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1、房颤导管消融适应证评价2008,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,房颤导管消融适应证,HRS房颤导管消融专家共识 症状性房颤, AAD无效或无法耐受 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者 2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 症状性房颤患者，预防房颤的复发(IIa),Heart Rhythm, 2007, 816 Circulation, 2006, e257,2001 年 2006年* 无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺、非药物 胺导管消融 高血压 1.4mm 胺 LVH* 胺导管消融 导管消融,OHD：器质性心脏病 多：duofet
2、ilide,维持窦性心律的选择,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF. JACC. 2006;48;149-246,胺碘酮导管消融 ！,无OHD yes 高血压 yes（有LVH者胺碘酮导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮导管消融,维持窦性心律的选择,2006年中国房颤治疗的认识与建议 在有经验的中心，可作为一线治疗手段 发复发作的阵发性房颤 年龄 75岁 无明显器质性心脏病 左房直径 50mm,中华心律失常学杂志, 2006,167,房颤导管消融适应证,Dronedarone（决奈达隆） 结构与胺碘酮类似，不含碘 多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik
3、.Ach、ICa-L、INa) 拮抗、受体 延长QT，但不发生TdP， 无肺毒性、无甲状腺毒性，无促心律失常作用 推荐剂量800mg/d(已在三期试验中),EURIDIS and ADONIS trial: Study Design,初级终点: 首次房颤发作的时间 次级终点: 房颤相关症状、首次房颤复发时心室率,Dronedarone 400 mg BID,安慰剂,828例房颤患者 双盲、随机、安慰剂对照、多中心试验 平均随访12月.,NEJM 2007;357:987,R,12 mos. follow-up,The times to Recurrence of AF,Combination
4、of two trials,ATHENA trial : Study Design,初级终点: 因心血管住院的全因死亡率 次级终点: 全因死亡、 心血管死亡率、心血管住院率,Ddronedarone 400 mg BID,安慰剂,4,628例房颤患者，年龄 75岁或 年龄70-75岁合并1种以上心血管危险因素 双盲、随机、安慰剂对照、多中心试验 平均随访 21 月,Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA,R,12-30 mos. follow-up,ATHENA Trial:
5、初级终点,Dronedarone降低因心血管住院的全因死亡率24% (p0.001),Trial -3 : Study Design,初级终点: 心衰加重住院或死亡 次级终点: 全因死亡, 心血管死亡、心血管住院,Dronedarone 400 mg BID,安慰剂,1000例有症状性心衰、合并严重左室收缩功能障碍 双盲、随机、安慰剂对照、多中心 预计随访2年,R,N Engl J Med 2008;358:2678,全因死亡,P=0.03,胺碘酮对死亡率影响 SCDHeFT研究,Bardy.NEJM. 2005: 225,PABA-CHF研究 前瞻、多中心、随机临床试验,症状性、药物治疗无效
6、房颤; EF0.4, NYHA IIIII (N=81),PVI （N=41）,AVN消融+Bi-V起搏 (N=40),6Mo，Loop recorder,生活质量量表+心脏超声+6分钟步行测试,NEJM 2008; 1778,导管消融疗效,Free from AF (%),NEJM 2008; 1778,明尼苏达心衰生活质量量表, PVI AVN ablation +BiV,积分,NEJM 2008; 1778,心脏超声:LVEF,NEJM 2008; 1778,6分钟步行测试,NEJM 2008; 1778,阵发性房颤导管消融随机对照研究,29%,J Am Coll Cardiol 200
7、6:2340,(APAFT),阵发性房颤198例 随机分组 电话心电图随访1年 成功：无房性心律失常,86%,22%,N Engl J Med 2006;934,慢性房颤临床试验,146 CAF，持续半年 事件记录仪随访1年 成功:无房颤、房扑 不应用AAD,成功率74% 对照组4%,Heart 2002,535 J Am Coll Cardiol 2003,20,药物治疗维持窦律:“净效应”有限,755名患者 卒中/TIA 发生率1.1% 0.9%发生于术后2周 79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Circulation 2006:75
8、9,导管消融：显著降低脑卒中,JACC 2008,843,5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展,Pappone, Heart Rhythm 2008 Epub,Prevention of progression of AF: A new indication for catheter ablation？ - Calkins,安贞医院968例房颤导管消融中期随访,入选时间 2004.10 2008.05 平均随访时间19.712.2月（3-47） 随访968名患者 累
9、计1128人 次手术 电话随访 + 门诊随访,房颤导管消融患者年龄构成,56.711.3 (1783),导管消融患者性别、房颤类型组成,房颤导管消融次数构成,各年房颤导管消融例数（/月）,不同类型房颤导管消融成功率,(%),各年房颤导管消融成功率,导管消融术中心包填塞发生率,共计 8 例 （0.83%） 外科开胸修补（1例）、心包穿刺引流（7例） 均恢复正常 死亡 0 人 全球房颤随访-消融术中心包填塞发生率1.2%,Circulation 2005;111:1100,导管消融围手术期卒中发生情况,术中3例 （0.31%），均恢复正常 术后10例（0-6月），其中9例卒中前房颤复发 卒中率1.
10、3%(RCTs4-6%,Framingham正常人群1%),导管消融与肺静脉狭窄发生率,术中肺静脉狭窄 2例（0.21%） 术后需处理的症状性肺静脉狭窄为 0 例,主要并发症,（%）,房颤导管消融后生存分析,死亡 5人 死亡率 0.4%,平均随访19.712.2 （347）月,高龄患者,Stroke. 1991,983,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍 -Framingham 心脏研究,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al. JAMA 2001;285: 286470,Hylek EM. Circ 2007;115:268996.
11、,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,13.1%,4.7%,Circulation. 2007,2689,高龄患者应用华发林第1年严重出血率高,老年房颤治疗策略的选择 -阻断房室结起搏 vs. 导管消融,导管消融组（n=37）,阻断房室结起搏器植入（n=32）,Hsieh MH / Chen SA. JCE 2005,457,高龄患者导管消融（平均随访27月）,75岁 成功率 89% 84% 86% 并发症 1.6% 1.7% 2.9% 再次 20% 27% 9%,Cardiovasc Electrophysiol Jun. 2008,心衰患者,心功能与房颤的
12、关系 NYHA心功能 房颤发病率 级 II、III级 1025% IV级 50%,Am J Cardiol,2003,91:2D,房颤,心衰,+,+,心房内压及内分泌环境改变，心房不良重构,心房功能丧失心室充盈受损,Hsu . NEJM, 2004: 2372,导管消融治疗合并心衰房颤,心功能明显改善,病例 心衰房颤（心动过速性心肌病）,31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD 白酒500g/d（5次/周）6年 BPs 8090mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效 LA 546159 mm，LVED 61mm, EF 50%，MR中,扩张性心肌病 酒精性心肌病 心动过速心肌病,随访3月(
13、已随访3年，窦性) 心律 PND NYHA LA LVED EF 消融前 慢性房颤 有 III 56mm 61mm 40% 月后 窦性心律 无 III 38mm 48mm 55%,消融月后超声,持久房颤,房颤时间长不是禁忌 63M, 房颤持续25年, LA 43.7mm，RA 45.857.8mm，LVED48mm，LVEF60%,持久房颤细小颤动波,随访2年,慢性房颤导管消融成功率高,与外科相比导管消融创伤小，总成功率高,作者 消融外科 无AAD成功率,Hassaguerre* 消融 95% （次消融） 马长生 消融 83.3% （次消融 ） Prasad # MAZE III 79.6% Deneke $ MAZE IV 82%,尽管AVNRT折返环路尚不完全清楚，但是我们能够有效治疗这种心律失常 对于房颤也是这样，完全理解房颤的机制可能最终也做不到。伴随着这种复杂心律失常的有效根治，尤其持续性房颤成功率也空前之高，这一旅程就要走到尽头,Hassaguerre M, Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1;2,房颤导管消融的未来：有效根治房颤,谢谢！,