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1、房颤消融后诱发试验：方法及意义,王祖禄 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科,房颤消融术式,PVs和LA!,现阶段房颤经导管消融策略,以PV电隔离为核心的策略 节段性消融PV电隔离左房线性消融,以环PV左房消融为核心的策略 CARTO/NavX引导消融电隔离 ICELasso引导LA-PV消融电隔离 CARTO/NavX引导LA-PV消融,局灶性消融策略 肺静脉外局灶心内电图指导(CAFE)去迷走神经,辅助手段 左房内线性消融针对右房基质的消融 隔离SVCTA-IVC峡部消融,2007年HRS/EHRA/ECAS 房颤经导管消融和外科手术的专家共识,1. Ablation strategie
2、s which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures. 2. If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal. 1.PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石 2.如选择PV消融，电隔离应作为消融终点,Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007,PV或PV前庭电隔离的局限性,单次消融成功率低 PV电隔离3050，多次70% PV前庭消融6
3、0%80%，多次90%95% PV电隔离与否与成功率关系仍有争论 长期保持PV电隔离困难 消融径线长，易出现漏点（gap） 消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等） 不同类型房颤消融效果不同 阵发性 vs 持续性 vs 长期持续性？,基于PV-LA消融基础上 可能提高单次房颤消融成功率的措施,PV前庭电隔离 vs 节段性PV电隔离 左房内环PV消融 vs 左房内环肺静脉电隔离 诱发及消融非肺静脉触发灶 左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、CS内/外 右房内线性消融：右侧峡部线、SVC隔离 心房碎裂电位（CAFE)消融 去迷走神经消融,房颤导管消融终点,完成主要消融靶点(肺静脉电隔离、完整线性消融
4、) 消融中终止房颤 消融后房颤不能诱发,不同房颤类型终点可能不同,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？ 诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同？ 诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？ 阵发性、持续性、永久性 诱发房颤在不同消融术式中的意义是否相同？ 诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义,房颤消融术后复发AF/AT,PV-LA传导恢复为主要机制 非PV机制 - 大折返房速/AFL - 局灶性（SV
5、C、CS、LA、RA、 L/R-AA）,# 阵发性/持续性AF,电重构/解剖重构，不同于阵发性AF? 机制复杂、标测和消融困难,# 慢性/长期持续性AF,永久性房颤消融疗效,Earley, Heart 2006,36%,58%,71%,74%,CARTOLASSO引导环肺静脉电隔离,Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110,Recurrences of atrial tachyarrhythmias 47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation (2-193
6、 days): AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months),Follow-up,阵发性房颤患者导管消融结果 PV isolation with Carto and double Lasso,在大多数患者中诱发试验的意义？,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？
7、 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义,房颤消融术后房速（10%，520%） 左房房速：绝大多数 局灶性 折返性 右房典型房扑 房颤消融术后复发 房颤早期复发：术后48小时4周 房颤晚期复发：术后1月1年 晚期极晚期复发：术后1年,肺静脉消融术后房性心律失常,节段性PV电隔离 PV内经GAP传出（局灶） PV外局灶（常见左房顶部或右PV前部） 左房内环PV线性消融（左房后壁峡部） 大折返： 关键峡部分布在MA峡部、房间隔、左房顶部或CS
8、） 左房内环PV消融电隔离 PV内经GAP传出（局灶） 大折返（围绕同侧PV或MA折返） 左房肺静脉大折返房速,肺静脉消融术后左房房速,了解术式机制可能不同！,阶段性PV电隔离,有经验的中心隔离率可近100% 临床成功率 20-93% (65%) 复发原因 PV内经GAP传出（局灶） PV外局灶（常见LA顶部或RPV前部） 症状性PV狭窄/闭塞 1%,不能诱发房颤对长期预后判定的价值？,74例阵发性房颤 采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左房峡部线性消融、左房顶部线性消融 每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点 手术结束时93（69/74）患者房颤不能诱发 平均随访184 m 67例患
9、者未用抗心律失常药物而房颤未复发 结论：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样做可使91的患者避免不必要的消融,Jas P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.,不能诱发房颤对长期预后判定的价值？ PVI + 左房峡部线消融,70例持续性房颤（消融术中） 对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进行了研究，分析它们与房颤复发的关系 结果：消融后房颤能否诱发与随访期间房颤是否复发密切相关（38% vs 13%，P=0.03) 提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，则存在远期复发的基质，应进一步消融,Haissag
10、uerre, et al. Circulation. 2004,Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AF,PVI in 102 pt, paroxysmal 59%, persistent 32%, permanent 9% Follow-up for 16+10 m Induction of AF by burst pacing on/off isoproterenol after PVI Recurrence: 70% at 6 m and 62%
11、 at 12 m Non-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 m,Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 2553,Conclusion: Non-inducibility of AF after PVI predicts maintenance of sinus rhythm. This finding suggests that routine extensive left atrial ablation may be unnecessary,Is induci
12、bility of AF after ablation really a relevant prognostic factor?,234 pts, paroxysmal 165, persistent 69 PVI 83 pts, CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts 67% pts with paroxysmal and 48% pts with persistent AF were AF-free Inducibility of AF was a significant predictor of AF recur
13、rence in both paroxysmal and persistent AF pts,Richter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553,Conclusion: Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of recurrent AF. However, owing to the low diagnostic accuracy of the AF induction test, non-inducibility does not qualify
14、as reliable procedural endpoint,CARTOLASSO引导环肺静脉电隔离,Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110,Recurrences of atrial tachyarrhythmias 47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PV
15、s in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months),Follow-up,阵发性房颤患者导管消融结果 PV isolation with Carto and double Lasso,在大多数患者中诱发试验的意义？,Sustained ATs (10 min) 17/ 60 pts (28%),Inducibility of atrial tachyarrhythmias after circumferential pulmonary vein isol
16、ation in patients with paroxysmal AF: clinical predictor and outcome during follow-up,Satomi K, et al. Europace 2008 10:949,Conclusion: Inducibility of atrial tachyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinical efficacy of CPVI in patients with
17、PAF,不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？,Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801,结论：与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持,100例阵发性AF,60例持续或可诱发AF,40例未诱发1min AF,30例停止消融,30例消融碎裂电位,成功率 (67%),成功率 (86%),成功率 (85%),（LACA+左房后壁及峡部）,（27例AF终止）,诱发房颤作为消融终点 在不同消融术式中的意义是否相同？,对于PVI术式和左房内环肺静脉消融，以房颤不能诱发作为终点可能降低房颤消融术后复发率 对于左房内环
18、肺静脉电隔离后，房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤消融术后复发率,小 结,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义,诱发房颤的方法和定义,Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797 -CS起搏10 mA, 脉宽2 ms, 起搏15s至最短1:1心房夺获5次 -AF定义为持续1 minute Satomi K, F Ouyang, et a
19、l. Europace 2008 10:949 - CS起搏最大20 mA, 脉宽2 ms, 起搏10s至最短1:1心房夺获5次 -持续性AF定义为持续10 minute,诱发房颤的方法和定义,Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27:2553 -RA和CS起搏200 ms，5 s各2次不用/应用异丙肾上腺素 -AF定义为持续10 s Richter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553 -CS近端起搏最大20 mA, 脉宽2 ms, 至最短1:1心房夺获或最短200ms共2
20、次 -AF定义为持续 1 min，超过5 min电复律 -其它AFL、AT不认为诱发,目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义,诱发房颤患者的经导管消融策略？,消融肺静脉外局灶 左房内线性消融（顶部、MA峡部） 右房内线性消融（TA峡部、隔离SVC） CAFE电位消融（PV、LA、RA、CS） 自主神经节丛消融,基于以PV电隔离为核心 PV
21、节段性电隔离左房内环PV电隔离,目前尚无较统一的方法和步骤,房颤不能诱发作为消融终点的争议,不同房颤类型是否应用同一标准？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等 诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房扑、房速、房早,Clinical Significance of Inducible AFL During PVI in Patients With AF,PVI in 133 AF pts, paroxysmal 112, persistent 21 A clinical
22、episode of AFL was documented in 40/133 pts (30%) During the ablation procedure, AFL occurred in 86 pts (65%), either spontaneously (n=36) or by rapid atrial pacing (n=50), with typical AFL 80% Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts, 105 pts no ablation Follow-up of 609 252 days, 25 pt
23、s (24%) were documented to have symptomatic AFL,Scharf C, et al. J Am Coll Cardiol, 2004;43:2057,CONCLUSIONS: In patients with AF who have either a history of AFL or an episode of typical AFL during an EPS, symptomatic AFL is common after PVI. Cavo-tricuspid isthmus ablation is appropriate during PV
24、I if AFL has been observed clinically or in EPS,小 结 房颤不能诱发作为消融终点,PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石，如选择PV消融，电隔离应作为消融终点 对于不同房颤类型、不同房颤消融术式是否均应该应用“房颤不能诱发作为消融终点”尚需进一步研究 对于诱发房颤的方式、定义和其意义尚需进一步研究统一 对于诱发房颤后，不同递进式消融术式的选择和效果尚需进一步研究比较,Thank you!,2007年HRS/EHRA/ECAS 房颤经导管消融和外科手术的专家共识,1. Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures. 2. If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal. 1.PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石 2.如选择PV消融，电隔离应作为消融终点,Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007,