医院质量与安全管理.ppt

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1、医院质量与安全管理,第一部分 医疗质量,Medical Quality,狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。,一、医疗质量的基本概念,二、质量对医院的意义,提高医院效益的需要 确保医院长远发展的需要 保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要 打造医院品牌的需要 由外延式向内涵式发展转变的需要,质量形成-深在水下 质量表

2、现-冰山之顶,水面,三、医疗质量的构成,基础质量,环节质量,终末质量,基础质量,是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。,人是决定医疗质量的首要因素,医务人员应具备的素质： 具有本岗位专业技术，并规范用于临床 掌握本专业的行业规范 履行本岗位的工作职责 发扬团队作业精神 对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作 能为本工作岗位提供相应的服务 用心进行医患沟通 救死扶伤的职业道德,研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再

3、是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。,技术是医疗质量的根本,制度是医疗质量管理的准则,没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。 医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结 附医疗核心制度,环节质量,指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。 目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。,1重点部门： 重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、

4、血 液净化室、供应室 2. 薄弱环节： 周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理； 低年资工作人员的质量与安全管理； 病人转科、病人交接核对管理； 特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。,3关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等； 有创操作管理,成功需要100个理由, 失败只需要1个理由就行了 魔鬼隐藏在细节中,100 - 1 =0,关注细节是取得成

5、功的关键,终末质量,是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。 统计指标： 工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等） 诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等） 治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等） 工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等） 患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）,举例： 评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。 图1-3分别反应我院1-7月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均住院费用的变化趋势。,四、质量管理要实现的目标,全面质量管理 TOTA

6、L QUALITY MANAGEMENT (TQM),是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。,工具一：PDCA循环,作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。,五、质量管理常用工具,PDCA循环（Plan Do Check Action）,一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反

7、映了全面质量管理中的一般规律。,PDCA循环的四个阶段,一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。,四个阶段紧密衔接，缺一不可。 大环套小环，小环推动大环。 不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。,PDCA循环的特点,A,P,C,D,A,P,C,

8、D,原有水平,改进,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,评审细则要求,工具二：标杆管理,所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。 标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。 要点在于：学习思考创新,某医院平均住院日,百佳医院标准,工具三：头脑风暴法,明确阐述问题,记录,小组成员 提出见解,会后评价,头脑风暴的三个阶段,头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡

9、法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。,头脑风暴法要点,禁止批评,自由畅谈,延迟评判,成功要点,追求数量,- 不受任何限制，大胆地想象 - 尽可能标新立异与众不同,- 绝对禁止批评,- 尽可能多地获得设想，是它的首要任务,- 当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定 - 一切评价和判断都须延迟到会议之后,工具四：因果分析图,又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上

10、。,集思广益 一张因果图只解决一个质量问题 探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。,罗列出所有影响因素,分析,等待时间,CT设备,病人,医师,环境,方法,资料,CT扫描的速度 图像处理的速度 图像重建及后处理,病人的类型 病人到达的时间 病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映,医师的在岗人数 医师的操作水平 医师的读片出报告的速度,扫描部位 增强扫描 预约登记的方法 高峰时段,工作量 设备开机时间及使用率 与CT检查相关科室的分布,扫描流程介绍 与CT检查相关科室的分布情况介绍 CT检查的注意事项及准备,工具五：排列图,是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用

11、的简单图示技术。 帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。 关键的少数,工具六、甘特图,是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 。,其他常用工具,检查表 流程图 趋势图 柱形图 散点图 直方图,散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。,六、医院质量管理组织体系,第二部分 医疗安全,Medical Security,近期国内医疗安全事件回顾,什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因

12、此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。,一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑

13、当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。,发生医患纠纷的原因(就医方而言）,违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等； 责任心不强，服务意识差，工作作风散漫； “三基三严”训练不足，基本功较差； 医患沟通不够； 外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。,医患纠纷的防范对策,严格执行“医疗核心制度”； 加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责； 严格按照行业规范，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练； 加强医患沟通； 加强外科医生对手术患者其它疾病的关注； 在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。,医疗安全意识,所谓医疗安全意识，就是指医

14、院的每个工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。,持续改进质量 保障医疗安全,目前医疗纠纷特点： “纠纷多、类型广、索赔高、处理难” 医疗纠纷产生原因：内因和外因 内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。 外因：患方因素+社会因素,医护人员集体下跪向死者家属致歉,陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当

15、导致老人死亡。 死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只得被迫接受苛刻条件。 院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。,医疗事故纠纷逐年增多,尤其是王贝事件后！,医院引起医疗纠纷常见的原因,工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满； 值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说； 对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。,对疾病的发生、发展过程认识不足

16、，预后 估计不充分 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷,医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。,不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉

17、工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。,缺乏团队精神 表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。,专业知识不足 不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。,过度注重经济效益 表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。 大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。,规范医疗行为，预防医疗纠纷！,何谓负责任,就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己

18、的责任,百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是“百分百负责任”！,措施,针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。 科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。 医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按

19、照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。,加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要 途径。 1、耐心听取患者陈述； 2、严密观察患者病情变化及情绪变化； 3、及时使用易于理解的语言或文字将患者病 情与发展可能出现的各种情况与家属、患 者进行沟通； 4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治 疗方案进行治疗； 5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对 方情绪的语气和言语。,自 身 要 求,二个认真自问： 服务、书写 二点不要指望： 患者、家属（合格?）,要点和原则,保证真实 多查 详细记录 多想 随时记录 多记 随时交代 多谈 随时签字 多签,应特别注意医疗风险的告知,加强业务学习，强化法制观

20、念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程。,讲究语言艺术和效果 (1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。 (2)不要说不负责的话和不确定的话。 (3)手术台上不要乱说话。 (4)抢救患者时注意说话方式。 (5)介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话。,严格按照病历书写规范和处方管理办法的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5中药物，而且要注意配伍禁忌等等。,提高医院人员对待

21、病历的法律意识,病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况 1、病历丢失 2、病历被证明为伪造 3、病历内容有缺陷 4、医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况,医患沟通其它内涵的理解,要从以

22、疾病为中心转向以病人为中心 学会理解病人,沟通要转变观念,医疗安全,重点部门 检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法 血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南 ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 内镜室-内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规 范,医疗安全,重点部门 手术室-医院手术部（室）管理规范（试行） 急诊科-急诊科建设与管理指南 病理科- 病理科建设与管理指南 影像科-放射诊疗管理规定 供应室-医院消毒供应中心管理规范,医疗安全,关键环节和薄弱环节 急诊救治工作 重症监护病人转科、病人交接核对 病理标本处

23、理流程及临床输血管理 周末、节日、中午、夜班等事故易发时间段等,医疗安全,中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过） 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。,医疗安全管理,临床,医技,后勤,定期检查,专项检查,医疗安全检查内容核心制度,三级医师查房制度 首诊负责制 会诊制度 危重患者抢救制度 病历讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度

24、 病历质量管理制度 医师值班及交接班制度 新技术准入及临床应用管理制度 临床输血管理制度 查对制度 分级护理制度,医疗安全检查内容专项检查,危急值,压疮发生,防止跌倒,手卫生,设备、设施安全情况,医疗质量与安全持续改进,1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。,4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜

25、质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。,患者十大安全目标,一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤 三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者

26、跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全活动,临床科室的医疗安全,科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核 。 组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生；,科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录； 科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施； 科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责

27、组织本科室各类医务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？ 科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录,其他科室的医疗安全,其余科室医疗质量管理实施方案 检验科 病理科 输血科 药剂科等 特检科 放射科,非医疗安全,设备安全 消防安全 治安安全 基础设施安全 有毒及危险化学品安全 信息安全,非医疗安全,文字资料准备 1.工作制度 2.岗位职责 3.工作计划：月/季度/年 4.检查记录 （1）日常巡查 （2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的

28、维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等） 5.管理物品定期更换记录（如灭火器等） 6.反馈、通报 7.季度、年总结 8.改进措施,设备安全,相关法律法规 设备管理委员会人员、职责 设备配置规划 大型设备许可证 医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度 急救设备临时调用应急预案 医疗器械不良事件报告制度 设备现状目录、计量设备目录及科室分布 院级、设备科、及各科室培训计划、记录 供货商有关证件 诊疗器械登记本 设备科检查记录 科室自查记录 保卫科定期安全巡查记录 设备科：月、季、年总结 科室：月、季、年总结：反馈意见 设备科奖惩措施,消防安全,有消防安全保障 建立易燃、易爆物品的储存

29、使用制度。 设置专门的储藏室、储藏柜。 指定专门人员负责实验室的消防安全。 定期检查灭火器的有效期。 保持安全通道畅通 消防预警及供电系统安全有效？ 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。,消防安全,消防安全管理 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记

30、录。 消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。,一、四懂 1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性； 2.懂本岗位生产过程中的预防措施； 3.懂本岗位生产过程中灭火方法； 4.懂组织疏散逃生方法。,二、四会 1.会报火警； 2.会使用消防器材； 3.会扑救初起火灾； 4.会自救逃生。 报警方法：首先要拨打火警电话号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同

31、时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。,消防安全,加强特种设备管理 有管理制度和管理人员岗位职责。 有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 有维护、维修、验收记录。 年检合格，并公示年检标签。,治安安全,安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 安全保卫组织健全。 有全院安全保卫部署方案和管理制度。 保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 保卫人员知晓相关制度和岗位职责 有应急预案，定期组织演练。 有安全保卫应急预案。 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。,治安安全,安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装

32、视频监控设施，监控室符合相关标准。 各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。,治安安全,合理使用视频监控资源。 有视频监控资源使用有制度与程序。 有明确的隐私保护规定。 进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。 系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。,基础设施安全,水、电、气等

33、后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。,有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要 物流系统完善，有专职部门负责。 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流

34、程，记录完整。 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。,有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任 根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。,食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求 有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 有食品留样相关制度。 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有突发食品安全事件应急预案 有根据相关

35、法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。,建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 污水处理系统符合相关法律法规的要求。 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适 有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。 医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。,有毒、危险品安全,相关法律法规 放射性物质、剧毒试

36、剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管、废弃） 意外事件应急预案及处理程序 医疗器械不良事件报告制度 危险品目录 危险品科室分布 院级、设备科及各科室培训计划、记录 警示标识、单独存放等 科室自查记录 保卫科定期安全巡查记录 职能科室检查记录 相关管理部门安全认可资料 职能科室月、季、年总结、反馈意见 科室月、季、年总结；,信息安全,医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 加强信息系统的安全保障和患者隐私防护 实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施

37、。 有信息系统安全措施和应急处理预案。 信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。,加强信息系统运行维护 有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 有信息系统软件更新、增补记录。 有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训 专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 岗位设置合理，岗位职

38、责、技术等级明确，形成技术梯队。 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度,第三部分 医疗服务,Medical Service,为什么优质服务 对医院的生存和发展很重要,1.大多数医院在服务上都做得很差 2.大多数医院都不懂优质服务营销 3.老百姓对医院得服务期望值低，做好一点点就够了,靠什么来保证服务质量,为什么医疗纠纷越来越多 为什么医疗纠纷的防范很困难 为什么社会对医疗服务不满意 为什么医患关系恶化 为什么政府办医院走向与老百姓的利益对立的一面 防范医患纠纷的本是什么？末是什么？,控制服务质量的关键,提高医务人员的素质、技能和技术水平 素质决定于 观念、知识量和知识面 激励

39、措施，这是服务质量的内因,医务人员如何提高自己的素质,1.转变观念和态度,观念,态度,行为,结果,有6种等级的医务人员：,把病人当亲人 把病人当朋友 把病人当熟人 把病人当路人 把病人当有病的人 不把病人当人看,3种类型的医务人员,用手在工作劳动者 用脑在工作小专家 用心在工作大专家,有三种立场的医务人员,站在自己的利益立场自私自利 站在医院利益的立场大公无私 站在病人和医院双赢的立场超越市场,新的服务观念,把病人看成衣食父母，看成亲人 主动服务、主动交朋友、全员服务 全面服务、负责到底 全面营销、全员营销,医疗服务优劣评判,服务对象满意？ 教育客户？ 案例：飞机上的免费餐？ 讨论：没有服务是

40、最好的服务？,衡量服务质量的标准 患者满意程度 讨论：服务对象满意度？如何实施？,优质服务的表现,1.对患者的问题迅速做出反应 2.服务的可及性，及时回访，简化流程 3.内部团队合作，能共同对患者负责 4.尽量为每个患者提供个体化的服务 5.对服务质量做出可靠的承诺 6.做得总比承诺的好，也比别人好,优质服务的表现,7.所有员工在与患者的交往中都能表现出礼貌、体贴和关心 8.对待患者永远诚实、尽责、可靠 9.让患者的钱始终能发挥最大的效用 10.患者能适当地参与服务和管理 11.对投诉做出适当地反应,优质服务的内容,环境、设施、设备、流程 人员的观念、仪表、态度 感情交流和服务精神 良好的、持

41、久的医患关系 良好的技术服务质量，有安全感 帮助病人解决问题，满足病人的需要 价格合理，有较高的附加价值 病人有较高的满意,优质服务的第一个要求,环境、设施、设备、流程 物质环境 明亮、整洁 人文环境 舒适、亲切 信息环境 安全、快速 心理环境 温馨、熟悉、,优质服务的第二个要求,正确的观念 观念永远是第一位的,观念,态度,行为,结果,优质服务的第三个要求,高尚的服务精神 一切为了病人的健康 全心全意为病人服务 患者第一，服务至上,服务精神不仅仅是一句口号 我们需要把服务精神转化成服务的规范 在实际的工作中展现出来,优质服务的第四个要求,朋友式的医患关系 医患关系到底是什么关系 把病人看成上帝

42、不现实 病人至上不平等 把病人看成衣食父母最现实 把病人当成朋友最平等 长期的、亲密的医患关系 一辈子的好朋友,老百姓的就医心理： 就近、方便、便宜、找亲戚、朋友看病 与病人交朋友，将成为市场竞争的焦点 技术缺陷是可以弥补的，而艺术缺陷却无法弥补 从技术竞争走向艺术竞争,建立朋友式医患关系需要掌握娴熟的人际交往和沟通技巧 人际交往的核心是人际吸引别人为什么喜欢你 医患沟通是自我推销和相互接纳的过程,优质服务的第五个要求,保证技术质量 建立学习型的医院 加强技术练兵 技术联姻 制定人才培养计划 关注细节 实施全面质量管理,优质服务的第六个要求,满足病人的需要 了解病人需要什么 提供个性化服务 提

43、供协调性服务 一站式服务终极服务 首诊、首问负责到底的服务 终身朋友式的服务 全面、全程、全人的服务,优质服务的第七个要求,物有所值的服务 不打价格战，而打价值战 把服务做到家 把实惠让到家 把健康保到家 增加附加价值，最好的办法是提供 售后服务成立客户服务部,优质服务的第八个要求,让病人满意 优质服务就是让病人感动的服务 如何让病人感动 全过程感动 五心行动： 爱心、诚心、耐心、细心、热心,一流的素质，提供一流的服务 一流的队伍，创造一流的品牌 一流的服务，铸就一流竞争力,医患有效沟通是医术的艺术,吴阶平： 医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务 希波克拉底:医生有三大法宝: 语言、药物、手术

44、刀 世界医学教育联合会福冈宣言： 所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。,第四部分 医患沟通,Doctor-Patient Communication,明确沟通的含义 为了一个设定的目标，把信息、 思想和情感在个人或群体间 交流，达成共同协议的过程 一个由异到同的过程 一个求同存异的过程,加强医患沟通，促进医患和谐,1、语言的沟通: 口头、书面、图片。,2、肢体语言（非语言）的沟通： 手势、 表情、 眼神、 姿态、 声音。,医患沟通的两种方式,沟通的三个行为 ：说、听、问,说话，并不在于你说什么，而在于你是怎么说的。把消极的话说成积极

45、的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。 话不是蜜，但说得好比蜜还甜 话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒,沉默在沟通中的作用,沉默能给孤独、寂寞、悲观者温暖和力量 沉默在激烈的争执中保持冷静 沉默不自重者面前能够保持尊严 沉默是婉转的拒绝,正确的倾听态度,集中注意力，目光接触，点头微笑 身体前倾，专注与鼓励的身体语言 用语气词或短语进行鼓励和反馈 用重复表示理解 用正确的提问进行澄清,一个善于倾听的人总能及时发现对方的长处，并且鼓励对方进行下去 而倾听本身也是对谈话者一种鼓励，让对方的自信心得到提升 用相应的面部

46、表情和合适的语言表达共情,正确的提问,善于提问，首先简洁及时 适当提问可以帮助你澄清问题。比如“你好象是说”“你的想法是”“对你说来那一定是” 恰当应用开放式提问或封闭式的提问 当对方欲言又止时，可以用提问来鼓励。如“你是不是想告诉我什么”,医患沟通的六个方法,一个要求：诚信、尊重、同情、耐心 两个技巧：倾听，请多听患者说几句；介绍，请多向患者及家属说几句 三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理因素,四个留意：留意患者的受教育程度及对沟通的感受；留意患者对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制；留意患者的情绪状态 五个

47、避免：避免强求患者即时接受事实；避免使用易刺激患者情绪的语气和语言；避免过多使用患者不易听懂的专业词汇；避免刻意改变患者的观点，避免压抑患者的情绪,六种方式： 预防为主的针对性沟通 交换对象沟通 集体沟通 书面沟通 协调统一沟通和实物对照沟通,医患沟通的技巧,尊重对方，尊重个性及能力。 不是凭自己的感情用事。 接纳对方的信念和决定，不是评论或试图替它做决定。 善意理解观点及行为，不采取排斥态度。,尊重和恭敬态度表达自己与对方不同观点，不进行价值判断，尊重对方的选择 学会换位思考，为对方行为寻找合理性，以最大限度地理解对方 运用重述或运用表示理解的语言进行反馈,产品价值 服务价值 人员价值 形象

48、价值,时间成本 精神成本 体力成本 资金成本,患者才会满意！,提高服务的价值和附加价值,理解患者是特殊的消费者,树立与病人交朋友的观念,建立朋友式的关系有利于沟通 也有利于减少医患纠纷，促进相互理解 患者渴望在沟通时 获得尊重和信任,细心的观察者发现问题,通过观察了解就诊的患者 考虑：患者为什么在这个时间，带着这个问题，来就诊。,微笑能使别人富有，却不会让你贫穷,微笑是一张最好的社交名片,适宜的微笑对病人：是鼓励 是理解 是关心 是尊重 是信心 是勇气 是一剂良药,微笑在沟通中作用,医患沟通达到的目的,医疗活动得到病人及家属的理解和支持 防止医疗纠纷，确保医疗安全 让病人满意，构建和谐医患关系,做一名三级甲等的医师,新世纪呼唤三级甲等的医师： 一级 就病治病 二级 治病治人 三级治人治心 态度： 甲等 对病人如亲人 满怀亲情 病人感到舒心 乙等 把病人当熟人 满腔热情 病人感到放心 丙等 把病人当病人 一片同情 病人感到安心 丁等 把病人当路人 冷冷淡淡 病人感到寒心 戊等 把病人不当人 盛气凌人 病人感到伤心,医疗安全的核心理念 防范胜于生命 责任重于泰山,谢谢大家！,