危险化学品事故案例分析.ppt

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1、1,危险化学品事故案例分析,国家安全监管总局 刘强 地址：北京市和平里北街21号 100713 电话：010-64463256 传真：010-64463070 Email：L 2006年7月27日,2,一、事故的概念,（一）定义 辞海中定义为“意外的变故或灾祸”。在职业安全卫生术语国家标准中定义为“职业活动过程中发生的意外的突发性事件，通常会使正常活动中断，造成人员伤亡或财产损失”。,3,危险化学品事故的定义为： 危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。 所以构成危险化学品事故有两个必要条件，一是危险化学品，二是事故。其本质就是由危险化学品造成的事故。 不同的行

2、业对事故都有不同的描述，但安全生产事故都有一个共同点，即是在进行生产经营活动过程中所发生的违背人们意愿的事情或现象。这种事情或现象是非自然灾害造成和人为蓄意造成，其后果涉及或人员伤亡、或中毒、或财产损失、或环境污染，或兼而有之。,4,（二）危化品事故基本规律和特点,1、危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点。 2、危化品事故具有在高温、高湿条件下易发的特点。 3、危化品事故具有连锁性的特点。 4、危化品事故具有救援、救治难度大和后果严重的特点。,5,1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使2500名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界上工业史上绝

3、无仅有的大惨案。调查表明，该事故是由于120240加仑水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。,6,联碳公司农药厂,7,事故中遇难的儿童,8,事故中毒死亡的家畜,9,（三）危化品安全状况。 2004年全国共发生危化品伤亡事故193起，死亡291人，比上一年度减少73起、137人，分别下降27.4%和32%。 2005年发生危化品伤亡事故142起，死亡229人，同比减少51起、62人，分别下降26.4%和21.3%。 2006年1至6月，全国共发生危险化学品事故64起，死亡91人，同比减少4起，减少21人，分别下降5.9%和18.8%。,10,危险化学品各环

4、节事故分布情况,11,某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好。该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职安全管理人员。 液化石油气库占地38400，包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000t级液化石油气码头。球罐区有3个2000m3的液化气球罐，并设置了水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。,二、危害因素辨识的基本知识,12,其主要工作流程为：液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车，再送至客户。 问题一：请指出石油气库各作业场所的危险、危害因素？ 问题

5、二：为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。,13,（一）主要危害因素的类别 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T 13861-1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。 （1）物理性（2）化学性（3）生物性（4）心理、生理性（5）行为性（6）其他危险、有害因素,14,按照起因物和伤害方式，工矿企业将危险因素分为20类 国家标准GB/6441-1986,15,（二）危险、危害因素辨识和分析方法 1、辨识的主要内容 厂址：地质、地形、自然灾害、周围环境 厂区：功能分区布置、厂区道路 建（构）筑物：结构、防火、防爆、采光 生产工艺过程：物料、温度、

6、作业及控制条件 生产设备、装置：化工设备、机械设备、电气 作业环境：毒物、噪声、粉尘、振动、辐射 安全管理措施：组织机构、管理制度、人员培训,16,2、危害因素的辩识和分析方法 直观经验方法：对照经验法、类比方法 系统安全分析方法：事件树、事故树等,17,案例参考答案：石油气库作业场所的危险、危害因素如下表：,18,（三） 危害因素控制的基本知识,1、事故预防对策的基本要求和原则 2、事故预防技术措施 （1）直接安全技术措施。 （2）间接安全技术措施。 （3）指示性安全技术措施。 （4）采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。,19,3、事故预防对策的

7、选择原则 按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则： （1）消除 （2）预防 （3）减弱 （4）隔离 （5）连锁 （6）警告,20,4、事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性 （1）对策不仅是针对某项危险、危害因素孤立地采取措施，而且应以符合国家相关法规标准要求，采取优化组合的综合措施。 （2）提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。 （3）对策应不超过项目的经济、技术水平。,21,5、控制危害因素的方法和措施 （1）改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。 （2）设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。 （3）增强机械强度。

8、 （4）保证电气安全可靠 。 （5）维护保养与检修机器设备。 （6）保持工作地点的合理布局与整洁。 （7）配备个人防护用品 。,22,三、危化事故调查,（一）事故调查依据的主要法规有： 安全生产法 危险化学品安全管理条例 国务院关于特大安全事故行政责任 追究的规定 企业职工伤亡事故报告和处理规定 特别重大事故调查程序暂行规定,23,（二）伤亡事故的分类、分级,事故一般分为5级： 1、一般事故：造成重伤、急性工业中毒，但没有人员死亡的事故。 2、死亡事故：一次死亡2人以下的事故。 3、重大事故：一次死亡3人以上9人以下的事故。 4、特大事故：一次死亡10人以上29人以下的事故。 5、特别重大事故

9、：一次死亡30人以上的事故。,24,（三）事故调查的程序（步骤） 国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下： （1）报告事故：事故发生的时间、地点、单位、伤亡、损失情况、事故类型和简单经过、采取控制事故的措施和效果及其他情况等； （2）布置抢救； （3）赶赴现场； （4）保护现场； （5）提出调查组名单；,25,（6）成立事故调查小组； 事故调查必须坚持的原则是： 实事求是、尊重科学的原则； 第三方的原则，即调查组成员与所发生事故没有直接利害关系； 高一级组织调查的原则； 依靠专家、依靠科学技术（包括必要的检测、检验、定量定性分析、模拟试验等）的原则； 任何单位和个人不得阻碍、干涉

10、事故调查组正常工作的原则。,26,（7）妥善处理事故现场； （8）收集事故有关物证； （9）收集事故事实材料； （10）收集并记录事故人证材料； （11）事故现场摄影及拍照； （12）事故图（表）的绘制； （13）及时协调沟通情况； （14）事故原因的分析；,27,（15）及时发布信息； （16）形成事故调查报告； （17）事故结案； （18）事故调查结案归档。,28,（四）事故调查小组的组成和任务 (1)事故调查组成员应当符合的条件 (2)事故调查组的职责 (3)事故调查组成员应遵循的原则。,29,（五）事故调查报告的内容 (1)背景信息 (2)事故描述 (3)事故原因 (4)事故教训及预防

11、事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划) (5)对事故责任人的处理建议 (6)事故调查组的成员名单 (7)其他需要说明的事项,30,（六）事故调查常用技术方法,1.事故树分析方法 2.故障类型和影响分析方法 3.变更分析方法,31,四、危化品事故的原因分析,（一）事故勘察、调查取证的方法和技术手段 事故现场处理 (1)救护受伤害者；(2)采取措施制止事故蔓延扩大； (3)保护事故现场和现场区域；(4)及时、如实报告事故情况。 事故有关物证的收集 收集现场物证；事故发生地点、地图；证据列表以及事故发生前的事件。,32,事故事实材料的收集 （1）与事故鉴别、记录有关的材料 （2）事故

12、发生的有关事实 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 （1）摄影或录像 （2）绘制事故现场图,33,（二）事故直接原因、间接原因的分析方法 1.事故原因分析的基本步骤 (1)整理和阅读调查材料；(2)分析伤害方式；(3)确定事故的直接原因；(4)确定事故的间接原因。 2.事故直接原因分析 (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。,34,3.事故间接原因分析 (1)技术和设计上有缺陷； (2)教育培训不够； (3)劳动组织不合理； (4)对现场工作缺乏检查或指导错误； (5)没有安全操作规程或不健全； (6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； (

13、7)其他。,35,（三）事故致因理论,1、线性理论-多米诺（Domino）模型 （1）遗传及社会环境 （2）人的缺点 （3）人的不安全或物的不安全状态 （4）发生事故 （5）造成伤害,36,2、轨迹交叉模型 人的因素： 遗传、环境、管理缺陷-不安全行为-发生事故-伤害 物的因素： 设计、制造等缺陷-不安全状态-发生事故-伤害,37,3、管理失误论,不安全状态,不安全行为,行为人,38,4、博德的事故因果连锁链 （1）控制不足-管理失误 （2）基本原因-起源 （3）直接原因-征兆 （4）事故-接触 （5）伤害-损坏或损失,39,5、亚当斯事故因果连锁论,40,（四）化学品事故的发生机理,危险化学

14、品事故发生机理可分两大类， （1）危险化学品泄漏 （2）危险化学品没有发生泄漏 危险化学品事故最常见的模式是危险化学品发生泄漏而导致的火灾、爆炸、中毒事故。这类事故的后果也是最严重的。,41,五、事故的处理与整改措施,（一）事故性质认定的原则和程序 1.事故性质认定的原则 对事故性质的认定可以依据国家法规和标准企业职工伤亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故分类标准、企业职工伤亡事故报告和处理规定、特别重大事故调查程序暂行规定等来评定。,42,2.事故性质认定的程序 （1）区分事故的性质 （2）确定事故的责任者 （3）事故责任分析的步骤,43,（二）伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法 事故类

15、型分析； 事故原因分析； 事故责任分析； 事故性质的认定； 事故经济损失分析。,44,（三）安全生产事故责任认定和处理的依据 1安全生产事故责任认定的依据 根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。 (1)直接责任者 (2)主要责任者 (3)领导责任者,45,2.安全生产事故责任认定和处理的依据 （1）实事求是、尊重科学的原则； （2）“四不放过”的原则； （3）公正、公开的原则； （4）分级管辖的原则。,46,（四）事故教训与整改措施,事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑： （1）是否贯彻落实了有关安全生产法律、法规和技标。 （2）是否制定了比较完善的安全管理制度。 （3）是否制定了合理的安

16、全技术防范措施。 （4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 （5）安培教育和宣贯及职工的安全意识是否到位。,47,（6）有关部门的执法力度是否到位。 （7）企业负责人是否重视安全生产工作。 （8）是否存在官僚和腐败现象，造成事故的发生。 （9）是否落实了有关“三同时”的要求。 （10）是否有合理有效的事故应急救援预案。,48,除此以外，还要从技术、管理、培训教育等方面考虑整改措施 1安全技术整改措施 （1）防火防爆技术措施 （2）电气安全技术措施 2安全管理整改措施 （1）建立安全管理制度； （2）建立并完善安全管理组织机构； （3）建立健全安全生产投入的长效保障机制。,49,3安全培训

17、和教育 （1）单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育； （2）从业人员的安全培训教育； （3）特种作业人员必须经过专门的安全作业培训。,50,案例 液化气钢瓶检验站储气罐泄漏火灾爆炸事故分析 1月3日下午厂区突然传来“轰轰”两声巨响，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。正在上班的几名工人成了火球，“嗷嗷”叫着冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内水池，其景惨不忍睹。在车间工作的8名作业工人烧伤，其中2人伤势严重，其余工作人员全都受了伤。经分析，认定这起爆炸事故是由于储气罐气体泄漏，被作业的电火花引燃所致。,六、典型事故案例分析,51,问题： 1简述可燃物质发生化学性爆炸的条件。 2

18、简述影响可燃气体爆炸极限的因素。 3.简述制定预防可燃气体爆炸措施的原则，并针对每项原则举3个例子。,52,案例 危险化学品运输泄漏事故分析 1月24日10时，某路段发生特大汽车追尾事故，前方4辆汽车相撞，其中一辆面包车上3人当场死亡，另一辆挂重庆车牌的运输车被撞坏，造成车上2人死亡、1人受伤，共造成5人死亡、5人受伤，其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。运输车装载的15t四氯化钛开始部分泄漏。 问题： 1.简述对危险化学品运输车辆的安全要求 。 2.简述危险化学品公路运输的安全要求。,53,案例 某化工厂爆炸事故原因分析 企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产

19、厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮（MEKP）和过氧化苯甲酸叔丁酯（TBPB）车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。,54,问题： 1.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。 2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。,55,2005年3月23日下午1点20分，美国德克萨斯州BP炼油厂发生爆炸，造成15人死

20、亡，170人受伤。 BP公司总部设在英国伦敦，目前资产市值约2000美元，全球员工有11万人，业务涉及百余个国家和地区。BP名列2005年财富杂志全球500强的第二位，仅比冠军美国沃尔玛少28亿美元。德克萨斯炼油厂由BP北美产品公司拥有和运行。它是BP最大的综合炼油厂，每天可处理46万桶原油。,典型事故案例,56,事故经过： 3月23日凌晨2时，操作人员开始启动向分离塔加料，凌晨3时停止进料，此时液位显示低于10英尺。后来上午9：50分，操作人员继续向塔中填加物料。这样导致塔内液位升高。由于塔底部液体温度很高，造成塔里的温度超过150。在下午1：05分，塔中液体开始沸腾，引起液位升高。在下午1

21、：19分，听到两声以上的爆炸声，第一个爆炸声小一些，第二声大得很多。,57,1.CSB主席Merrit已经明确要求BP的美国公司要拆除所有过时的炼油处理塔，并制定新的规定来规范临时工作房屋所建造的位置。 2.定期检查维修仪器仪表，确保功能完好。 3.加强对员工的技能培训和安全培训。,防范措施：,58,典型事故案例,11月13日，中石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，共造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，主要装置损坏，直接损失6908多万元，当时1万多居民疏散，造成松花江水体的污染。,59,吉林石化分公司双苯厂基本情况,吉林石化分公司双苯厂 ，建于1957年隶属吉林石化分公司，现有职工1038

22、人，占地83万平方米，共有5套生产装置，总资产9.1亿元，年产值12亿元。,60,事故经过： 11月13日，因T102塔塔釜蒸发量不足、循环不畅。10时10分在停止T101塔进料时，没有关闭预热器加热蒸汽阀，导致预热器内物料汽化，T101塔进料温度指示升高， 13时34分，启动T101塔进料泵向预热器输送粗硝基苯，引起突沸并产生剧烈振动，随即，T101塔和T102塔相继发生爆炸。,61,爆炸事故的原因 1.直接原因：操作人员违反操作规程 。 2.间接原因： 操作岗位劳动组织不严密； 管理制度没有落实，尤其是涉及技术、安全方面的管理制度缺乏保证措施； 安全意识和操作技能差。,62,整改措施 1.

23、进一步完善和严格执行开停车、非正常工况处理程序等重要操作的程序和确认制度。同时，加强一线操作人员培训，要注重对工人实际操作技能的培训和考核。 2.认真吸取本次事件的教训，完善突发环境事件应急预案。特别是制定事故状态下的“清净下水”预案。,63,典型事故案例,2004年4月16日17时57分重庆天原化工总厂发生储罐爆炸事故，造成9人死亡，3人受伤，直接经济损失277万元。,64,事故的原因 直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统-氯气与盐水中的铵反应生成NCl3-NCl3富集达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直接原因是： （1）

24、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。,65,（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。 间接原因 （1）压力容器日常管理差、检测检验不规范，设备更新投入不足。 （2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。,66,整改措施,1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆涪陵区。 2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量进行监控或添置自动报警装置，采用新型制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。 3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援体系。,67,典型事

25、故案例,2005年3月29日18：50许，山东省运载液氯的罐式半挂车在京沪高速公路淮安段发生交通事故，引发车上罐装的液氯大量泄漏，造成29人死亡，456名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1867人，10500多名村民被迫疏散转移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，直接经济损失1700多万元。京沪高速公路沭阳至宝应段交通中断20小时。,68,69,事故经过,3月29日 18时50分许，山东籍鲁H00099罐式半挂车行至京沪高速公路沂淮江段南行线，左前轮爆胎，车辆方向失控后撞毁中央护栏，冲向对向车道，侧翻在北行线行车道内。对面车紧急避让不及，货车车体左侧与侧翻的罐车顶部发生碰刮，致使位于

26、槽罐顶部的液相阀、气相阀八根螺丝全部断裂，液相阀、气相阀脱落，液氯发生泄漏。,70,事故直接原因是，槽缺罐车使用报废轮胎，致使车辆左前轮爆胎。,71,事故间接原因 ： 1、违规运输。济宁市远达石化有限公司无准购证，非法长期购买剧毒危险化学品液氯。 2、押运员王刚缺乏应有的工作资质。据王刚交待其押运员操作证系马同仁花300余元所办。,72,整改与防范措施,1、开展危化品运输专项整治。 2、运输车辆喷涂安全标志。 3、强化对驾驶人员和押运人员的培训。 4、严格市场准入制度。,5、运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的，应当具备罐式车辆或厢式车辆、专用容器，车辆应当安装行驶记录仪或定位系统（GPS）

27、。,73,同类事故接连发生： 2005年7月18日17时，一辆运载7吨液化气的江苏省宿迁籍槽罐车，在徐州市境内行至陇海线与枣泗公路交叉点的桥洞时，因槽罐车超高导致罐顶安全阀被撞坏，造成液化气泄漏，东陇海线铁路停运9个小时，疏散周围3公里范围内群众约2万人，没有人员伤亡。,74,2005年9月18日凌晨4：50分，河北省一辆载有25吨液氨的罐车，在行驶至天津西青区杨柳口路地道口时，由于罐车高度高于该地道高度，造成罐车顶部安全阀与地道口顶端相撞，致使安全阀被撞掉（安全阀直径为10公分），造成液氨泄漏，因抢险及时没有造成人员伤亡。,75,防范措施,2005年8月，针对两起同类液化石油气槽车与铁路涵洞相撞事故，安监总局与公安部、交通部联合下发通报，提出了6条要求。其中第5条措施是对下穿铁路桥梁、涵洞的道路，要按国家有关规定设置和维护限高、限行、禁令标志及75限高防护架。,76,