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1、口腔黏膜感染性疾病,武汉大学口腔医学院 汪喻忠,感染性病原体,病毒 细菌 螺旋体,单纯疱疹,Herpes simplex,HSV的一般特征,常见，30%90%人群感染过HSV 人是HSV的天然宿主,也是单纯疱疹病毒的唯一自然宿主 部位：口腔、皮肤、眼、会阴、中枢神经 条件性致病，HSV在体内不产生永久免疫 儿童和成人均易感 自限性，也可复发,病因,单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV) 属脱氧核糖核酸（DNA）病毒 小的疱疹病毒 含有遗传信息 具有复制特征 复发性单纯疱疹患者可有细胞免疫缺陷 HSV是发现最早的人疱疹病毒 两型可用荧光免疫检查及细胞培养法相鉴别,血清遗
2、传学分型,型单纯疱疹病毒HSV1 口腔口周皮肤黏膜及面部、腰部以上 皮肤和脑部感染 型单纯疱疹病毒HSV2 腰部以下皮肤和生殖器感染, HSV-2型与宫颈癌发生有关,感染HSV,HSV吸附细胞表面,HSV与细胞膜融合,HSV脱壳,HSVDNA进入宿主细胞核,复制和转录,装配扩散,急性发作,原发性单纯性疱疹,复发性单纯疱疹病毒,潜伏,免疫系统,诱因,细胞内,胞饮,蛋白质氨基酸酸,核酸合成,三叉N节,泪腺 唾液腺,HSV体内存在状况,原发性HSV存在于泡液内 感染时，HSV沿着感觉神经髓鞘蔓延到神经节潜伏（如三叉神经节） 少数可以进入中躯神经系统-脑炎、脑膜炎 还可以潜伏在泪腺、唾液腺 刺激或抵抗
3、力下降时在上皮内复制,HSV 感染,传染源： HSV感染的病人及无症状携带者 传染途径：唾液飞沫、接触传染、疱疹液 传染方式：呼吸道、口腔、鼻、眼结膜、生殖器黏膜、破损皮肤,原发性疱疹性口炎临床表现 primary herpetic stomatitis,好发于6岁以下的儿童 前驱期症状 全身反应较重 口腔黏膜的任何部位：牙龈广泛充血水肿，附着龈、龈缘急性炎症 临床病损为成簇的小水疱 伴皮肤损害,原发性疱疹性口炎临床分期,前驱期 潜伏期47天、全身症状、12天后黏膜充血、牙龈炎症 水疱期 成簇小水疱、壁薄、透明、浅表溃疡 糜烂期 泡破后大面积糜烂、继发感染、黄色假膜、皮肤损害形成痂壳 愈合期
4、710天、糜烂面缩小、愈合 （低水平病毒抗体可保持终生，但不能防止复发）,复发性疱疹性口炎的临床表现 recurrent herpetic stomatitis,多见于成人 有诱因存在、全身症状较轻 以唇部或唇周损害多见 损害特征 a 多个成簇的庖 b 损害部位临近原发部位,唇疱疹 Herpes labialis,局部红斑,成簇水疱,水疱破裂,黄色结痂,灰褐色假膜,愈合,不留瘢痕，可有一时性色素沉着 病程710天，有自愈性,热 疼,痒 胀,庖液黄透明,水疱变大融合,合并感染,疼痛加重,组织病理,上皮内庖，上皮退行性变化 特征：气球样变性 网状变性,诊断,常规诊断：病历+临床表现 病毒分离 基因
5、诊断 辅助诊断：形态学诊断（涂片-包涵体，电镜-病毒颗粒） 免疫学检查（抗原检测、抗体检测）,急性疱疹性龈口炎 疱疹性口疮,婴幼儿好发 急性发着 全身症状重 成簇小水疱，破溃后融合成大片浅表性溃疡 可累及角化黏膜 可伴皮肤损害,成人好发 反复发着 全身症状轻 散在小溃疡，独立不成片 仅累及无角化黏膜 无皮肤损害,三叉神经带状疱疹,水痘带状疱疹病毒 疱大成簇 沿三叉神经分支带状分布，不过中线 疼痛剧烈 好发任何年龄 不复发,手足口病(发疹性水疱性口炎） hand-foot-mouth disease,HFMD,柯萨奇病毒A16 前驱症状 口腔黏膜、手掌、足底 丘疹+斑疹 口腔损害比皮肤重 累及口
6、腔黏膜各处，水疱溃疡 510天自愈,安徽阜阳肠道病毒71型感染疫情概况,EV71 病 毒 正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。 不耐强碱、56C以上高温失去活性 紫外线可低活性 甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性 没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用,疫情的发现和报告 3月27日至30日阜阳市第一人民医院连续收治5名“原因不明感染”重症患儿，经抢救无效死亡。儿科主任刘晓琳医生立即将此异常情况进行了报告。 3月31日省卫生厅接到报告后立即派出专家会同当地卫生部门开展医疗救治和调查防控。 4月15日卫生部接到省卫生厅的报告后，立即派出专家组赴现场指导调查、救治和防控。,发病性别及
7、年龄分布 性别 男童、女童性别比 1:0.57 年龄 最小1月龄，最大11岁；011岁各组均有报告 3岁以下占全部病例的80.6%,从2008年5月1日零时至5月31日24时，全国共报告手足口病176321例，死亡40例，报告发病数居前五位的省份是广东、浙江、河北、山东和湖南,实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71
8、病毒 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性,重症病例 3岁（2岁）以下 高热（体温38度以上），呕吐 心肺部症状（肺水肿、肺出血） 神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹） 重症病死率：10-25% 病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症 死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭,危重病人的早期发现 年龄小于3岁 持续高热不退 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 高血压或低血压 呼吸、心率明显增快 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 应严密观察病情变,治疗 早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持 降
9、低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用丙球：免疫支持， 激素：抑制过度严重反应和炎性脱髓鞘病变,预防 医疗机构 医院应专辟诊室或诊台接诊，防止 交叉感染 诊疗、护理每一位患儿后，认真洗 手或手消毒 诊疗过程中使用的非一次性物品要 擦拭消毒 医务人员如有疑似肠道病毒感染时 ，应暂停接触病人 专室收治 患儿使用过的物品消,个人 饭前便后、外出玩耍回来后洗手 注意营养、均衡饮食、运动 出现症状及时就诊 看护人亦应注意洗手（饭前便后， 护理患儿后等） 奶瓶、奶嘴等消毒,托幼机构、小学等 教室、宿舍通风（2-3次/日，半小时） 每日消毒玩具等物品 每餐前后清洗餐具和桌面 定期对门把手、楼梯扶手等消毒 工
10、作人员出现疑似病例，停止工作 疑似儿童感染者，应治疗、让家长接回 凡检出EV71病例，可报请暂停课、停学1-2周，并采取消毒等措,疱疹性咽峡炎,柯萨奇病毒A4 病损局限于口腔后份 软腭、悬雍垂、扁桃体,多形性红斑,起病急 属变态反应性疾病 可有明显诱因或无诱因 口腔黏膜广泛糜烂 皮肤靶形红斑或虹膜状红斑,治疗原则,抗病毒治疗（病毒唑、聚肌胞、病毒灵、干扰素、无环鸟苷、板兰根等） 局部治疗（减轻疼痛、促进溃疡愈合、预防继发感染） 全身支持疗法（补充营养、维持水电解质平衡） 提高机体免疫力（胸腺素、转移因子、干扰素、左旋咪唑、无环鸟苷）,带状疱疹,Herpes zoster,定义,带状疱疹引起的皮
11、肤黏膜疾病 特征：单侧带状群集分布的水疱、神经痛 中医：缠腰火丹、缠腰龙、蛇丹、蜘蛛疮等,病因,水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV） 儿童发病可引起水痘，成人和老年人发病则引起带状疱疹 VZV属DNA病毒 传染途径：飞沫传染和皮肤接触传染,带状疱疹感染途径,VZV通过皮肤黏膜进入血管，侵犯神经末梢 潜伏于脊髓神经的后结节或脑神经髓外节、三叉神经节 病毒经过激活可引起带状疱疹 激活因素：上呼吸道感染、传染病、外伤、药物、恶性肿瘤、免疫缺陷等,临床表现,前驱症状 表现：红色斑疹、成簇水疱、单侧分布、破裂结痂、继发感染、愈后不留瘢痕、可有暂时性的色素沉着 剧烈疼痛
12、 胸腹或腰部带状疱疹 占70%； 三叉神经带状疱疹 占20%,带状疱疹的特殊类型,顿挫性带状疱疹只发生皮疹而不形成水疱 出血性带状疱疹水痘伴有出血 坏疽性带状疱疹体弱抵抗力低下时，水痘破溃感染 泛发性带状疱疹全身水痘样皮疹,三叉神经带状疱疹,第一支（眼支）：剧烈疼痛，并发角膜炎或全眼球炎，严重时可失明 第二支（上颌神经）：上唇、腭、颞下、颧部、眶下皮肤 第三支（下颌神经）：舌、下唇、颊及骸部皮肤,特例,赖-亨（Ramsay-Hunt）综合征：当病毒侵犯第七对脑神经（面神经）的漆状神经节时，可以并发味觉与面神经麻痹 当第八对颅神经的耳蜗神经与前庭神经受累时，可出现眩晕、呕吐、听觉改变的症状 三联
13、征：面瘫、耳痛、外耳道疱疹,水痘,起初红色斑疹、数小时后丘疹、水疱（35mm）似露水珠、易破 13天后水疱中心干瘪凹陷呈脐状 525天脱痂，过早剥去痂壳可形成永久性瘢痕 皮疹多见于躯干、其次头部及四肢近端（远端少见、手掌和足底更少）及口腔,组织病理,皮肤和黏膜为单房性水疱 疱底可见气球样细胞 细胞间或细胞内水肿 病变区淋巴细胞浸润,带状疱疹的治疗原则,止痛（卡马西平、氦氖激光照射神经根、针灸） 提高细胞免疫力（转移因子、胸腺素） 抗病毒治疗（无环鸟苷、聚肌胞、阿糖腺苷、阿糖鸟苷） 局部治疗（消炎防腐及抗菌、抗病毒的含漱剂和涂擦剂） 抗炎治疗（早期类固醇药物如强的松抗炎止痛效果较好，轻型及50岁
14、以上患者禁用） 支持疗法、休息,口腔念珠菌病,Oral candidiasis,病因,白色念珠菌 条件性致病菌，口腔、肠道、皮肤、阴道等部位寄生 酵母样单细胞真菌、G+、不耐热、喜酸恶碱、适宜生长的pH46 以发芽的方式生长出菌丝，菌丝是其营养的基本单位，繁殖力强，不发酵乳糖,诱因,广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛使用 全身性疾病（先天性免疫力低下、血清铁代谢异常、内分泌疾病、获得性免疫缺陷综合征） 宿主的防御功能降低（年老体弱、恶性肿瘤、术后者、新生儿） 维生素A缺乏 局部因素（高温潮湿、慢性局部刺激） 念珠菌本身毒力增强（菌体形态改变、黏附能力、侵袭酶、表面受体）,口腔念珠菌病分型,原发性口腔
15、念珠菌病（无全身疾病，仅与局部因素有关如义齿、吸烟、抗生素应用） 继发性口腔念珠菌病（全身疾病的基础上发病）,原发性和继发性口腔念珠菌病分型,急性伪膜型念珠菌病（鹅口疮） 急性萎缩性念珠菌病 慢性萎缩性念珠菌病 慢性增生型念珠菌病（念珠菌性白斑、念珠菌性肉芽肿）,全身念珠菌病分型,急性黏膜皮肤念珠菌病（表层感染，内脏不波及） 急性全身念珠菌病（表层感染不严重、口腔少见，引起致命性的内脏感染） 慢性黏膜皮肤念珠菌病（多见，口腔中发病多属此型）,与白色念珠菌有关的口腔疾病,扁平苔藓 毛舌 正中菱形舌炎,口腔念珠菌病,念珠菌性口炎,念珠菌唇炎与口角炎,慢性黏膜皮肤念珠菌病,急性假膜型,急性红斑型,慢
16、性增殖型,慢性红斑型,病变,部位,急性假膜型（鹅口疮）,新生儿多见 好发颊、舌、软腭及唇部皮肤 充血区黏膜凝乳状白色小斑点，融合成乳酪状斑块 附着不紧密，可拭去、损害区出血糜烂 全身反应轻,急性红斑（萎缩）型,成人多见，多伴有消耗性疾病（白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤放疗后） 广谱抗生素的长期应用（青、链霉素） 多见于舌背（黏膜充血、乳头萎缩、味觉异常、口干、灼疼） 本型也称抗生素性舌炎（antibiotic glossitis）,慢性增殖型 （也称肥厚型念珠菌口炎、念珠菌性白斑）,部位：颊黏膜，尤其口角内侧三角区 损害：结节状或颗粒状白色斑块 腭部损害多有托牙性口炎而来，黏膜呈乳头装增生
17、 舌部损害表现为丝状乳头增殖、色灰黑，呈黑毛舌 属癌前病变（高龄患者应早期活检多有轻中度上皮不典型增生）,慢性红斑型 （又称托牙性口炎，denture stomatitis）,发生在上颌托牙的组织面黏膜即腭侧黏膜 女性多于男性 损害区黏膜呈亮红色水肿或黄白色条索状或斑块状假膜 常伴有上腭黏膜乳头状增殖,念珠菌性唇炎 （candidal cheilitis）,高龄患者多见（50岁以上） 多发于下唇 Gansen分型 镜检确诊：芽生孢子、假菌丝,糜烂型,颗粒型,糜烂、角化、脱屑,肿胀、唇红皮肤交 界区突出的小颗粒,念珠菌性口角炎 （candidal angular cheilitis）,多发于儿童
18、、体弱病人、血液病患者 双侧口角患病 口角区皮肤黏膜交界处充血、湿白、糜烂、皲裂、渗出 与咬合垂直距离缩短有关（口角区皮肤塌陷呈沟槽状、唾液溢出呈潮湿状态）,慢性黏膜皮肤念珠菌病 （chronic muco-derma candidiasis）,病变涉及口腔黏膜、皮肤及甲床 病程长达数年至数十年 伴内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下 经久不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎、头面部或四肢的斑块、脱屑、皮疹、甲板增厚、秃发、皮肤角质性变化,慢性黏膜皮肤念珠菌病分类,Lenher分类,Wells分类,多发性内分泌型,T淋巴细胞缺陷病型,家族性慢性黏膜皮肤念珠菌病,家族性早发型,弥漫性,多发性内分泌型
19、,迟发性,艾滋病相关白色念珠菌病,艾滋病患者中 白色念珠菌感 染甚为常见,诊断,涂片法 培养法 免疫法 活检法,局部治疗,全身治疗,增强免疫力,手术治疗,治疗方案,24%碳酸氢钠,0.05%龙胆紫,0.2%洗必泰,西地碘,制霉菌素,酮康唑,制霉菌素,咪康唑,克霉唑,酮康唑,胸腺肽,转移因子,白色念珠菌白斑中上皮异常增生者,预防,产房隔离、消毒，注意婴幼儿口腔卫生、哺乳及用具卫生 长期应用抗生素及免疫抑制剂者，应警惕白色念珠菌感染,球菌性口炎,Coccigenic stomatitis,病因,金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌,临床表现,口腔黏膜的任何部位好发，表面充血、灼痛 灰白色或黄褐
20、色假膜（脱离的上皮细胞、细菌、渗出的纤维蛋白原） 假膜厚、突出黏膜表面、光滑、易拭去遗留糜烂面 疼痛、口臭 区域淋巴结肿大 全身反应轻微,诊断,病史 临床表现 涂片 细菌培养,治疗,局部治疗（消毒防腐药物含漱、5%金霉素甘油涂擦、散剂及喷雾剂） 全身治疗（抗生素抗感染、补充维生素及清热解毒中成药）,坏死性龈口炎 （坏疽性口炎）,Necrotic ulcerative gingivo- stomatitis,病因,奋森螺旋体 梭形杆菌 有时合并产气荚膜杆菌与化脓性细菌感染 机体抵抗力下降 机体慢性消耗性疾病,临床表现,初期颊黏膜红肿硬结、溃疡坏死 溃疡深在、范围大、腐坏组织脱离、洞穿性损害，“穿
21、腮露齿” 特异性腐败恶臭 伴有坏死性龈炎的症状,治疗,清疮防腐（3%双氧水、0.2%洗必泰） 抗炎治疗（青、链霉素联合应用） 抗厌氧菌感染（甲硝唑、替硝唑） 支持疗法（补液、输血、足量维生素）,口腔结核,tubercle,口腔结核病损分类,口腔黏膜结核初疮 口腔黏膜结核性溃疡 口腔寻常狼疮,病因及发病原因,结核杆菌 唾液和食物的机械清除作用可阻止结核杆菌在黏膜上的接种 口腔黏膜本身就是一个保护性屏障（唾液酶、组织抗体） 结核杆菌的单组织、单器官侵蚀性 机体抵抗力下降时，结核杆菌种植在受伤的口腔黏膜及口周皮肤创面，形成损害,结核初疮的临床表现,儿童多见 对于结核菌素阴性的个体，口腔黏膜是结核杆菌
22、首先入侵的部位 顽固性无痛性溃疡，周边有硬结 发生在口咽部、回盲部与肺部 典型口腔损害多发于口咽部位及舌后份,结核性溃疡的临床表现,成人多见 伴有其他部位的结核性疾病 溃疡特点：界限清楚、边缘隆起 口小底大潜掘性 底壁平坦伴桑椹状肉芽肿 基底柔软、疼痛明显,寻常狼疮临床表现,少见 好发于口周皮肤，鼻唇部位 多见于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童 损害为单个或数个绿豆大小的结节，质软、界清、中央呈苹果酱色,寻常狼疮的转归,长期处于静止状态 逐渐消退变为苍白色而萎缩的瘢痕组织 结节性病变数量增加、甚至在瘢痕处新发结节 结节相互融合、破溃、合并感染，结节坏死脱落、形成组织缺损，形似“狼噬” 狼
23、疮可从唇部下口腔发展，在口腔黏膜上形成紫红色高低不平的乳头状隆起,组织病理,结核结节 结节中央多核巨细胞（郎罕氏细胞） 外周为上皮样细胞和淋巴细胞 严重时有干酪样坏死,诊断,临床表现、年龄和结核病史 红细胞沉降率 胸部透视 结核菌素试验 活体检查,鉴别诊断,创伤性溃疡刺激因子、除去后可好转 恶性肿瘤火山口样溃疡、基底硬结粘连 腺周口疮复发性溃疡病史、弹坑样溃疡 梅毒性溃疡无疼性溃疡、底平界清、梅毒血清试验阳性,治疗,抗痨治疗（链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨柳酸、吡嗪酰胺） 局部治疗（除去刺激因子、溃疡基底部“环形封闭”治疗链霉素或利福平+2%普鲁卡因） 支持疗法，注意休息、补充营养,本文欣赏结束,谢谢！,