心脏介入治疗并发症.ppt

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1、冠脉介入治疗并发症,云南圣约翰心脏病医院 杨锋,影响并发症发生的因素,年龄 患者的健康状况 使用的设备和器材 选择的手术方式 医生和其他人员的技术水平 术后护理的质量,易患因素,女性 老年 左主干病变 心绞痛发生6个月以上 CABG史 就医史 偏心病变 钙化病变 糖尿病 血管扭曲 分叉病变,并发症类型,夹层 穿孔 冠脉痉挛 血栓形成 空气栓塞 分支闭塞 心律失常,并发症类型(续),低血压 传导阻滞 心包填塞 主动脉左冠瓣穿孔 冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗,并发症类型(续),晚期并发症 再狭窄 迟发血栓: 双重抗血小板 + 延长时间 动脉瘤 非心源性并发症 肺栓塞 脑血管意外中风 败血症或腹股沟

2、感染 造影剂过敏 肾功能衰竭 假性动脉瘤,当代心脏介入的特点,更多高龄患者 更多复杂冠脉病变 性能良好的导管,球囊, 导丝及支架 新的抗凝及抗血小板药物 对冠状动脉介入治疗认识进一步提高 成功率更高, 并发症发生率更低,但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!,发生并发症的相关要素,术者的经验,合并的疾病,病变复杂性,术者的因素,决策与判断错误 器械选择不当 操作粗暴,ACC/AHA指南: 心脏介入并发症分类,死亡 (0.5-1.4%) 心肌梗死 (1-3%) CABG(包括择期/急诊/紧急) (0.2-3%) 脑卒中 (0.5%) 血管穿刺部位并发症 (1-3%) (出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤

3、、动静脉漏) 造影剂肾病,ACC/AHA PCI指南2001,PCI时增加死亡风险的因素,高龄 女性患者 糖尿病 既往心肌梗死 左心功能不全或肾功能不全 左主干病变,或等同左主干病变 多支血管病变,ACC/AHA PCI指南2001,导致心肌梗死的原因,急性血管闭塞 边支血管闭塞 No-reflow或远端血管栓塞 亚急性支架血栓,NSTEMI发生率约5-10% STEMI发生率约1-3%,预防心肌梗死并发症,处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞 保护边支血管, 必要时置入支架 充分的抗血小板治疗 冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗 静脉桥血管病变, 远端保护装置,卒中并发症,发生

4、率 0.38% 19901999年间, 9662例患者,12407人次PCI, 43例发生卒中 高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症 的独立预测因素 卒中患者预后差 院内死亡率为37.2%, 一年死亡率为56.1%,Fuchs Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.,造影剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全 糖尿病 高血压 充血性心力衰竭 高龄 低血容量 PCI相关的血流动力学不稳定 大剂量的造影剂 药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等),造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的造影剂肾病出现 于慢性肾功能不全

5、患者,预防造影剂肾病的药物,静脉注射含盐溶液-水化治疗 静脉注射优于口服 等渗优于低渗 碳酸氢钠 术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时, 根据心功能情况调整,必要时利尿剂 低渗或等渗造影剂 N乙酰半胱氨酸 ? 呋塞米, ANP, 钙通道阻滞剂等,Am J Roentgenol 2004; 183(6):1673-1689.,冠状动脉相关并发症,急性血管闭塞 血管夹层 冠状动脉穿孔 血管痉挛 Slow-Flow与No-Reflow 气体栓塞,急性血管闭塞,急性血管闭塞:发生率2%,急性血管闭塞的临床因素： 心源性休克 多支病变 高龄 充血性心力衰竭 肾功能不全 女性 糖尿病 不稳定心

6、绞痛 急性心肌梗死,急性血管闭塞的病变因素: 含血栓病变 老化静脉桥 分叉病变 成角病变 病变远端迂曲 长病变,急性血管闭塞常见原因,血管夹层 绝大多数为介入器械损伤所致 处理含血栓病变 冠状动脉痉挛 但通常不是引起闭塞的直接原因,急性闭塞后患者死亡的决定因素,是否存在足够的侧支血管 是否存在多支病变 是否存在心功能低下 Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中 恢复冠脉前向血流所需的时间,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,Jeopardy积分,积分越高, 血管闭塞后死亡风险越大!,Ellis SG et al. Am J Cardio

7、l 1991;68:1447-1451.,急性血管闭塞的临床症状,胸痛 心电图变化 ST段抬高或压低 低血压 心律失常 传导阻滞或室颤导致心性猝死,急性闭塞,冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg,重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1),再次造影,血管开通,观察10分钟 管腔直径稳定,残余狭 窄30%,支架,IIb/IIIa抑制剂 应用肝素12-24h,监测 ECG及心肌酶,残余血栓 造影剂染色 椭圆型充盈缺损,严重血管夹层 前向血流受损 进展性缺血,原因不明确 多体位投照 排除痉挛,左主 干夹层及气栓 IVUS,IIb/IIIa抑制剂 支架 ?再次球囊扩张 ?溶栓 Angiojet及其它

8、 血栓抽吸装置,准备置入支架,是,否,见后初始处理不理想流程,见后血管夹层处理流程,最具挑战性 需谨慎处理,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,血管直径2.5mm,血管直径2.5mm,IIb/IIIa抑制剂 重复球囊扩张,局限夹层,螺旋夹层,支架 IIb/IIIa ?DCA,支架 (多个或长支架) IIb/IIIa,可接受的结果,血管开通,药物与CABG,再扩张 成功率40-80%,急诊搭桥 导丝或球囊不能通过病变 支架或球囊扩张后不理想 靶血管大 多支病变 进展性缺血+血流动力学不稳定,药物治疗 小血管闭塞 小面积存活心肌 侧支循环丰富 血

9、流动力学稳定 外科手术适应证差,是,否,血管夹层后急性闭塞,冠状动脉夹层,发生夹层的常见因素,病变因素 钙化, 偏心, 成角, 长病变, 血管迂曲及 复杂病变 (ACC/AHA病变B型或C型) 疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛 器械因素 球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径1.2) Amplazt导管, 硬导丝等 操作因素 深置指引导管(deep seating)等,冠脉夹层: NHLBI分型,撕裂片位于血管内, 很少或无造影剂滞留,可见真假腔 少许或无造影剂滞留,造影剂渗至血管 外并有造影剂滞留,螺旋型夹层,新出现的持续 存在的充盈缺损,远端血流缓慢 血管接近闭塞,Coronary Art

10、ery angiographic changes after PTCA: Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9.,置入支架后, 远端血管夹层,后果: 形成支架血栓,处理: 重叠置入支架,J Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.,冠状动脉夹层可出现的临床表现,心绞痛 ECG的ST段可出现动态变化 严重心律失常 低血压 Cardiovascular Collapse,不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,冠脉夹层的后果及

11、处理,A与B型临床过程良好, 一般不会对手术结果产生影响 CF型夹层可增加患者死亡率 首选治疗: 确保导丝在血管真腔内,置入支架!,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔危险因素,临床因素 高龄、女性患者 病变因素： 钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO 器械与操作因素： 硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊, 或 球囊破裂(特别是针孔样破裂) 应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械,Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.,冠状动脉穿孔的发生率,不同介入方式冠脉穿孔发生率,MRA=机械旋磨 DCA=定向旋切 TEC=抽吸旋切 ELCA=准分子激光成

12、型术,Fejka, M etal. Cardiovasc Rev Rep 2003 ;24(8):416-420.,PCI时冠状动脉穿孔原因分析,Witzke CF，et al. J Invasive Cardiol.2004,16(6):297-301,1995-2003年间，12658例患者，39例发生冠状动脉穿孔,A.前降支近端支架再狭窄,B.3.25mm切割球囊8atm扩张后,C. 4天后冠脉穿孔,D.3.0mm球囊4atm扩张20min后,切割球囊致迟发冠脉穿孔,C,D,Marou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531

13、.,冠脉穿孔: Ellis分型,管腔外龛影 无造影剂外渗,心肌染色 无造影剂外渗,造影剂直接外渗至心包,心室, 冠状窦或其它解剖心腔 IIICS型：穿孔破入解剖腔室 如冠状窦等,Ellis SG, et al. Circulation 1994;90:2725-2730.,相关结果研究: III型穿孔后果最为严重,超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂,J Invasive Cardiol 16(9):493-499, 2004,穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系,早期指在导管室, 晚期指导管室外 早期出现心包填塞者预后差!,Fejka, M et al. Cardiovasc R

14、ev Rep 24(8):416-420, 2003.,冠脉穿孔的非外科手术处理,常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张 已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理 鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？ 应停用并考虑输注血小板或血液透析 床旁超声与心包穿刺引流 超声无回声区达57mm建议心包穿刺引流 带膜支架 栓塞疗法 弹簧圈 通过灌注导管注射凝胶条 凝血酶,保持指引导管稳定和导引导丝在真腔对于非手术处理至关重要！,PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果,穿孔发生率为 0.45% (49/10945),C. Briguori et al Circulation 2000,带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的

15、局限性,常规备货困难、型号不全 两层支架，贴壁不全、堵闭不严 再狭窄率增高（31.6%） 亚急性支架血栓发生率增高（5.7%） 发生在术后770天，术后抗血小板至少6个月 穿孔位于靶血管远段处理较为困难 覆盖部位边支闭塞 Profile大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难,带膜支架释放的技术要领,导引导丝必须位于远段血管真腔 需要良好支撑 需要大腔指引导管 推荐采用7F指引导管，6F大腔（0.070）可行 长度足以完全覆盖第一支架？ 1416 atm持续30s释放, 以保证其充分扩张,PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT,总再狭窄率达31.6%（支架边缘29.8%，中央8.8%） S

16、VG为33.3%，复杂病变为30.0%，ISR病变为38.5% 即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%（4/78），发生在术后770天 建议 术后应用阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷6个月,Gercken U, et al. Cathet Cardiovasc Intervent, 2002, 56:353-60.,栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证,血管远段穿孔（导引导丝穿孔） 小血管（直径小于2mm或1.5mm？） 接近完全闭塞病变 支配较少存活心肌 无外科手术条件,治疗冠脉穿孔的一些新技术,冠脉内注射聚乙烯醇 冠脉内注射自身血形

17、成的血栓 冠脉内注射明胶海绵 不同的弹簧圈(如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等) 患者自体静脉包被支架,Ellis SG, Holmes DR.Editors. Strategic Approaches in Coronary Intervention 3ED p476,冠脉穿孔的外科手术治疗,大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗 穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗 如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室 老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差,Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:

18、363-370.,支架术后冠脉穿孔的预防,支架术前病变准备 充分预扩张？ 使用切割球囊，双导丝聚力球囊？ 重要血管、老年患者常规切割球囊？ 高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？ 老年、女性、糖尿病 扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变 避免球囊直径过大、防止球囊破裂 使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎,冠脉穿孔,Ellis I型,Ellis II或III型 1.立即心脏超声检查 2.如果心包填塞则穿刺引流 3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑 制剂,穿孔处普通球囊或 灌注球囊扩张10-15分钟 如果以III型为主，考虑CABG,穿孔仍存在,再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素,

19、穿孔仍存在,PTFE膜支架,采用弹簧圈或 明胶海绵栓塞方法 或外科手术结扎,紧急外科搭桥,在夹层及穿孔处置入支架,封闭夹层或穿孔,院内严密观察12-24小时 内复查超声，防止迟发心包填塞,穿孔仍存在,血管直径2mm,血管直径2mm,冠状动脉痉挛,PCI器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%) 旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%) 远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效 微血管床痉挛 硝酸甘油无效, 可导致No-reflow PCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛, 发生率约15-46%,Robert D. Safian,

20、MD, Mark S. Freed, MD The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001,冠脉痉挛处理,冠脉内注射硝酸甘油 撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内, 如果病变远 端血管痉挛, 可部分或全部撤出导丝 冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽) 重复球囊低压扩张, 必要时置入支架 抗胆碱能治疗 必要时全身循环支持,Robert D. Safian, MD, Mark S. Freed, MD The Manual of Interventional Cardiology (3rd Edition) 2001,PCI时

21、冠脉痉挛,冠脉内注射硝酸甘油 (须排除夹层与血栓),撤出PCI器械 (导丝保留),钙拮抗剂 (异搏定或合贝爽),重复PTCA,抗胆碱能治疗 低血压或先动过缓时,使用阿托品,难治性痉挛,临床情况稳定 痉挛血管较小,药物治疗,严重心绞痛,低血压 中至大血管痉挛,置入支架,NO-Reflow与Slow-Flow,Slow-flow 与 No-Reflow的可能机制,严重的微血管痉挛 纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞 心肌组织水肿压迫毛细血管腔 心肌梗塞时, 再灌注损伤 白细胞的激活及其对血管的阻塞作用,Slow-flow的高危因素,大隐静脉桥血管 血栓/急性心肌梗塞 经皮冠脉旋磨术(PTCRA) 弥

22、漫病变,No-Reflow发生率,PCI 0.3% 准分子激光 0.3% 旋磨术 7.7% 血栓抽取旋切术 4.5% 定向旋切术 1.7%,Abbo KM, et al. Am J Cardiol. 1995;75:778-82.,No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响,no-flow组=30 Reflow组=90,心脏事件: 心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭,No-Reflow: TIMI2级 Reflow: TIMI=3级,Morishima et al, J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.,SVG血管: No-Reflow的不良后果,

23、SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!,Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.,Slow-flow 与 No-flow的处理,药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物 扩张血管药(腺苷, 异搏定, 合贝爽及罂粟碱等) 硝普钠 冠脉De novo病变, 使用血小板IIb/IIIa抑制剂 桥血管病变, 置入远端保护装置 必要时置入IABP,PCI后急诊冠脉搭桥: 法国多中心注册,C. Loubeyre et al Cathet. Cardiovasc. Intervent. 1999; 48:441448.,血管穿刺部位

24、并发症,穿刺血管并发症, Sanborn et al . JACC 1993;22:1273. Ernst et al. JACC 1993;21:851. Cremanesi et al. J InvasInvas Cardiol 1998;10:464. Kussmaul et al. JACC 1995;25:1685. StandBaim et al. Stand-II AHA 1997. Mann et al . JACC 1998;32:572 -6. Kiemeniej et al. JACC 1997;29:1269-75. Ellis et al. Circ 1999;100

25、:I-513.,血管并发症的常见危险因素,假性动脉瘤,处理: 化学方法 超声引导下注射凝血酶 2. 物理方法 超声引导下局部压迫 3. 介入方法 置入弹簧圈 4. 外科手术修补,发生率: 超声发现6.0% 临床发现13%,凝血酶注射治疗假性动脉瘤,腹膜后血肿,发生率 3% 出现以下情况应考虑腹膜后血肿 1.血液丢失、低血容量、低血压 2.腹股沟上肿胀、触痛 3.侧腹部疼痛 避免穿刺过高 尽量穿刺血管前壁 血管闭合装置及IIb/IIIa抑制剂并不增加腹膜后血肿发生率,Omar Farouque, H. M. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:363 8.,腹膜后血

26、肿的处理,高度怀疑为腹膜后血肿时, 不待确诊先行治疗 停止抗凝或逆转抗凝 腹膜后CT扫描, 外科手术修补 穿刺对侧血管, 使用球囊堵塞出血部位,动静脉瘘,发生率0.4% 穿刺部位低, 股浅/深动脉与股静脉分支交通 小的动静脉瘘可继续观察, 部分可自行闭合, 部分保持稳定 大的动静脉瘘可产生明显的杂音, 局部肿胀及 触痛感 治疗方式包括 外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架,缺血并发症(血栓形成/栓塞),发生率 1.0% 危险因素: 血管鞘或导管过大 医源性血管夹层 血管鞘内血栓 既往存在外周血管疾病 血管闭合装置(包括内源性及外源性) 压迫不当,股动脉夹层,血管闭合装置,血管闭合装置 的

27、应用比例逐年增加,Satler, L F et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64:373374.,使用动脉缝合器后 常见的股动脉闭塞,其它并发症: 闭合失败、误缝静脉及感染!,血管闭合装置并发症,No!,Ok!,预计血管并发症发生率(%),BSA:体表面积 紧急优先: 患者需留院直至PCI术后, 不 会影响即刻发病率与死亡率 急诊优先: 为避免不必要的发病率与死亡, 需立即行PCI术,Piper WD et al Am Heart J 2003;145:1022-9.,治疗前的风险评估,患者是否需心脏介入治疗？ 术者是否有能力完成此次介入治疗?,如何将并发症的风险降至最低?,患者的风险评估,评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率 评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期 及晚期并发症的发生率,手术者的风险评估,术者在医院的声望 费用优惠 工作合同 公共关系,祝大家好运!,