最大化生理性起搏.ppt

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1、哈尔滨医科大学附属第二医院 心血管病医院 张烁,最大化生理性起搏,60 年代 固定频率 非感知型,70 年代 按需型,80 年代， 频率适应型 ICD 开始应用,90 年代 自动化功能,21 世纪 自适应疾病管理 生理性优化,心脏起搏器发展历史,1958年 第一台 圣犹达起搏器,不同历史阶段起搏治疗关注的重点,1950-1970 导线和电池的可靠性 1970-1980 房室顺序起搏 1980-1990 频率适应性起搏、传感器技术 1990- 心室同步性，生理性起搏,起搏 器的安全性和疾病管理等,起搏器植入后的疗效,生 存 率 %,寿命线种类,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞

2、病人，一年死亡率50-60% !,正常人,起搏治疗,无起搏治疗,既往无心衰病史患者起搏器植入后心衰病死率和住院率,Freudenberger RS et al Am J Cardiol 2005;95:671-674,Single=3,093 Dual=8,333 Not paced (controls)=11,566,变时性功能不全,定义： 患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体代谢活动的增加而增加,VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助,变时性功能不全,发病情况： 占起搏器植入患者的58% 病窦患者随访2.5-4年，30%出现变时功能不全 合

3、用药物可诱发或加重变时性功能不全 VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助,频率适应性起搏,生理性起搏可能带来的血流动力学益处,变时性,VVIR起搏是不生理的 DDDR起搏保持了房室激动顺序,因此是生理的？,传统的生理性起搏概念,循证医学时代如何认识和评价起搏治疗,对起搏器植入后的临床认识和评价 心功能 房颤 生活质量 心衰住院 脑卒中 死亡率 起搏方式的选择 起搏部位 起搏模式（AAI，VVI，DDD）？,DDDR模式下当右室心尖起搏40时，心衰住院的风险是右室心尖起搏40时的2.6倍,生理性起搏的临床需求-1：降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation

4、2003;23:2932-2937,MOST 试验：,当VP40时, 右心室心尖起搏比例每增加10，心衰风险增加54,Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,生理性起搏的临床需求-2：降低心衰的发生率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,不仅仅要降低右室起搏， 而且要使右室起搏越少越好。,MOST 试验：,Sweeney MO, et al

5、. Circulation 2003;23:2932-2937,DDDR + VP越高 = AF的风险越大,Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120ms,生理性起搏的临床需求-3：减少房颤的发生,MOST 试验：,Most sub-study 回顾性的分析告诉我们: 右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能越高,是否右室心尖起搏越少, 房颤发生也会越少呢?,SAVE PACe 研究： 新英格兰医学杂志2007年最新发表,那么,SAVE PACe 研究证实：,唯一大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率40

6、%,多中心临床研究结果,大型临床试验的结论,双腔起搏(传统的生理性起搏)尽管维持了房室顺序收缩功能，但存在以下问题: 不能改善存活率 不降低脑卒中的发生率 长期右室心尖起搏增加发生房颤和心衰的危险,针对病态窦房结功能不全的患者，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略 （Minimization of Pacing in Ventricular),2007 ESC心脏起搏及CRT指南,生理性起搏的新概念,对于一个存在自身房室传导且需植入双腔起搏器的患者，其治疗重点是如何将右室起搏比例降到最低！ Role of Permanent Pacing to Prevent AF Science

7、Advisory From the AHA Council on Clinical Cardiology, in Collaboration with the Heart Rhythm Society, Circulation,January 17 , 2005,一、鼓励自身房室传导, 减少不必要的右室心尖部 起搏，目前临床常用的方法：,AAI起搏； 设定长的AV间期； 自动调节优化AV间期：AICS，VIP，QuickOpt,从理论上讲，在有房室自身传导的起搏器病人中，AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导，完全避免右室起搏的最佳方法。,但在美国和加拿大, AAI(R)起搏器 只在1%的病人

8、中使用 (Gillis, PACE, 2006),1.AAI(R),AAI(R)起搏的局限性:,虽然维持了正常的房室激动顺序，但需要持续地保持正常的房室传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞 心室起搏在以下情况下是必要的 阵发或永久性房颤伴有心动过缓 房室传导阻滞,1.AAI(R),虽然AVB的年发生率(1-2%)不是很高，一旦发生，具有很大的危险性(包括晕厥),1.AAI(R),病窦患者完全性AVB的发生率,不完美的选择,长AV间期需要病人房室结传导稳定 房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导时间，不再鼓励自身下传 长AV间期限制了现有DDDR模式的运作

9、 降低:阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力 使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响 容易引发起搏器介导的心动过速,2. DDDR 固定长AV间期,Zephyr 5826，5820 Victory 5816,3.自动调节AV间期,VIP 功能: 主动搜索患者自身AV间期 可调整参数选项更多 个体化地鼓励心室自身传导 绝不漏搏！(Never Miss a Beat!) 圣犹达Victory、Zephyr起搏器中的新功能,VIP工作参数 可程控参数: 工作上限: VIP工作上限可达110 ppm AV/PV延长值 Off, 50-150ms间步长为25ms，160-2

10、00ms步长10ms AV可延长到350ms VIP 搜索间期 30s, 1, 3, 5, 10, 30min VIP 搜索心动周期数 1, 2 ,3 cycles,由于搜索到R波,激活VIP,开始搜索,临床益处 在安全的基础上合理延长AV间期，鼓励更多自身传导 减少不必要的右室心尖部位起搏比例-绝不漏搏!,Dashed lines represent 95% confidence boundaries,AICS,心室起搏比例（均数）,圣犹达公司ephyr起搏器的VIP功能可以主动搜索患者自身的AV间期，使心室起搏比例降低,Sweeney MO, et al. Circulation 2003

11、;107(23):2932-2937,不能自身下传的患者怎样获得生理性起搏治疗 首先要人为设立房室间期： 不同的患者需要的房室间期相同吗？ 同一患者在不同阶段需要的房室间期相同吗？ 怎样解决？ QuickOpt自动间期优化,Zephyr 5826 5820,最优AV/PV间期值变化很大且经常发生1,1ODonnell, et al. “Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices“ PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).,Qui

12、ckOpt自动间期优化必要性,圣犹达Zephyr起搏器中的新功能,63例患者，EF150ms 左室电极放置于冠状静脉侧支和侧后支 结果： 只有3例患者未发生改变 18例患者需要在每次随访时，调整最优间期值 21例患者共计进行了43次AV间期调整 27例患者共计进行了73次VV间期调整,QuickOpt间期优化同超声指导下的间期优化具有相同的疗效 PV间期组（n=56），测量主动脉血流速度时间积分（AVTI） 相关系数一致性 = 96.1%,1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in

13、 ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract #6178.,基于IEGM的AV/PV研究,Plot of Max Echo AVTI for the PV Delay on 52 Analyzable Patients with the Identity Line Superimposed,QuickOpt间期优化的有效性: AV 间期组 (n=56），测量 AVTI 相关系数一致性 = 97.5%,基于IEGM的AV/PV研究1,Plot of Max Echo

14、AVTI for the PV Delay on 52 Analyzable Patients with the Identity Line Superimposed,1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract #6178.,QuickOpt自动间期优化,临床益处 自动优化AV/PV间期，与超声相关性高达97.

15、5%，安全可靠 “一分钟，一键式优化”，显著节约随访时间 为所有患者提供生理性的个体化治疗!,Zephyr 5826, 5820-生理性起搏的基本选择,开启生理性，引领自动化 窦性优先-窦房结优先 VIP-房室结优先 QuickOpt-自动间期优化 心房、心室阈值管理-无单双极限制 自动感知调整 电极阻抗监测,有自身传导者：VIP 减少不必要的右室起搏 需要心室起搏者：QuickOpt 提供最优的起搏间期,生理性起搏的关键两点：,鼓励自身传导 + 模拟正常心脏除极顺序 鼓励自身传导，减少不必要的心室起搏 必须心室起搏时，我们该在哪里起搏？ 毕竟安装起搏器肯定有起搏的需要！, Tse 和Lau

16、的实验中6个月没有什么变化，但18个月 之后观察显著的变化1 Gammage 和他的同事也在 12个月后观察到正向的结果2,1Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 2Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451,右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论：右室流出道起搏优于右室心尖部起搏,中位室间隔VS右室心尖部起搏在房颤和低EF值病人中的临床影响,循证医学证据,2000年2004年 入组病人：房颤LVEF30% 233例 A组（中位室间隔组）：113例 B组（右室心尖部组）：120例 随访：植入后1、6、1

17、2、18个月 NYHA 分级 EF（双平面法） 生活质量（QoL）,循证医学证据,中间隔起搏组植入后个月 NYHA 分级下降,循证医学证据,中间隔起搏组植入后个月EF值提高,循证医学证据,中间隔起搏组生活质量显著提高,循证医学证据,为什么会出现这种结果?,对病理生理机制的误解？ 意想不到的起搏副作用？ 如何解决生理性起搏中遇到的新问题?,右室心尖部起搏人为地造成LBBB: 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩， 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流,起搏器介导的二尖瓣返流,右室心尖部起搏的弊端,右心尖部起搏可以导致: 起搏器介导的二尖瓣返流 起搏器介导的心室失

18、同步 dp/dt （Wiggins. Am J physiol.1925:73c） 心输出量 （Rosenqvist. Am H J 1988:116） 左心功能 （Tantengco, JACC 2001:2093）,右室心尖部起搏可造成有害的电机械作用，可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能,起搏器诱导的心肌损伤,心室重构左室游离壁组织,心室收缩和舒张异常,右室心尖部,室间隔,先后激动右、左室游离壁,左室基底部,起 搏,正 常,临床事实,约77%的病窦患者，具有完好的AV传导和窄QRS波（正常心室激动顺序）1 传统的右室心尖部起搏造成类似LBBB的临床结果，导致QRS波增宽，对心室结构和功

19、能起到负性作用1,2 因右室心尖部起搏导致“被动”的心室非同步，可增加房颤、心衰和死亡的风险3-5,1 Circulation 2003;107:2932-2937 2 J Am Coll Cardiol. 1986;7:1228-1233 3 J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23,4 J Am Coll Cardiol 2001;38:167-72 5 JAMA 2002;288:3115-3123,选择性部位起搏是在起搏器植入时就提供的生理性起搏治疗方案，具有十分重要的临床意义 通过选择右室流出道间隔部位起搏，避免右室心尖部起搏，从而使病人享受生理性起搏的益处,

20、主动固定电极是实现选择性部位起搏的必然选择：,右室流出道起搏需要将电极固定在高RVOT处，因此必须借助主动固定电极的帮助,主动电极,右心室 影像学,高位流出道,低位流出道,模拟的AP位显示高位流出道电极位置 (Lieberman),模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman),在决定高或低位置时, RAO 影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004),AP,RAO,LAO,哈医大二院右室流出道间隔部起搏病例,保护同步性,近50年的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义 右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动的原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏, 部位选择性起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 关键：鼓励自身传导 + 模拟正常心脏激动顺序,总 结,心脏起搏50年的经验告诉我们：传统的生理性起搏并不是真正意义的生理性起搏 循证医学指导下的优化起搏治疗策略和新的起搏功能进展，为实现最大化生理性起搏提供了理论和器械治疗基础,谢谢！,