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1、手外伤的康复,江苏省人民医院康复科,概述,临床常见损伤之一 导致手功能障碍的最常见原因 日常生活中的重要地位 康复医学领域的独立分支,分类,常为复合性损伤 生理组织与结构命名 常见损伤类型：骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断肢再植等,骨骼组成,共27块 指骨14块 掌骨5块 腕骨8块,关节名称,指间关节 掌指关节 腕掌关节 腕骨间关节 桡腕关节,关节类型及活动范围,指间关节 *将指骨相互连接 *分近端指间关节和远端指间关节 *属滑车关节 *手指的屈伸运动,关节类型及活动范围,掌指关节 *将近节指骨底与掌骨头连接 *属球窝关节 *手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动,关节类型及活动范围,腕
2、掌关节 *将掌骨底与远侧列腕骨的远侧面连接 *第二至五腕掌关节包在一个关节囊内 *属平面关节，只能做微小的滑动动作 *拇指腕掌关节是将拇指与大多角骨连接 *属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环 转的运动,关节类型及活动范围,腕骨间关节 *将相邻的腕骨连接 *属平面关节 *关节面曲度小 *关节面大小基本一致 *关节囊与关节韧带坚实紧张 *活动度较小,关节类型及活动范围,桡腕关节 *将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接 *属椭圆关节 *腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。,肌肉及神经支配,手掌浅层 *拇短展肌正中神经支配 *拇短屈肌正中神经和尺神经支配 *小指展肌尺神经支配 *小指短屈肌尺神经支配
3、,手掌浅层肌肉,肌肉及神经支配,手掌深层 *拇对掌肌正中神经支配 *小指对掌肌尺神经支配 *拇收肌尺神经支配,手掌深层肌肉,肌肉及神经支配,手背浅层 *蚓状肌 包括4条 第1、2蚓状肌由正中神经支配 第3、4蚓状肌由尺神经支配 屈第25指的掌指关节和伸直指间关节,肌肉及神经支配,手背深层 *骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢 *骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开,功能,对指功能 非抓握功能 抓握功能,功能,非抓握功能 *推 *举 *叩 *戳,功能,抓握功能 *精确性抓握 指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种 *力量性抓握 球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种,常见康复问题,运动障碍 感觉
4、障碍 心理障碍 ADL能力降低 职业、社会活动能力下降,功能检查,问询 *个人资料：包括姓名、性别、年龄、优势手、个人 习惯与嗜好、一般健康状况以及职业或工作对手功 能的特殊要求等 *受伤的资料：受伤的原因、发生时间及经过，受伤 的程度和范围，接受治疗的情况等 *个人主诉与体征：有无疼痛、麻木、肿胀、关节僵 硬、手活动受限甚至丧失活动能力,功能检查,观察 *整体性观察：情绪、心理状态，对伤 处及疼痛的反应 *局部性观察： 伤口愈合情况，有无肿 胀、及畸形,功能检查,触摸 *温度、硬度(疤痕) *排汗情况 *肿胀程度 *炎症反应 *有无压痛,功能检查,活动手部 * 软组织粘连、硬化或挛缩的程度
5、*关节僵硬的位置及角度 *关节大致的主、被动活动范围,功能评定,运动功能 感觉功能 功能性活动能力 日常生活活动能力 职业能力,功能评定,运动功能 *关节活动度 *总活动度 *握力及手指的捏力 *肿胀与挛缩,功能评定,感觉功能 *触觉测试 *痛觉测试 *振动觉测试 *温度觉测试 *两点辨别觉测试 *实体觉测试,功能评定,功能性活动能力 *采用一定数量日常生活用品作为评定用具 *将物品从某一处转移到另一处 *记录完成操作所花费的时间,康复治疗方法,理疗 制动 运动疗法 并发症的治疗 作业治疗,康复治疗方法,理疗 *早期：用超短波、微波、红外线、紫外线达 到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合 *后期：
6、用超声波、音频电疗、蜡疗等，减轻 组织粘连和软化疤痕,康复治疗方法,制动 *修复组织断裂或骨折、关节脱位的再移位 *利于组织的愈合 *软组织的粘连和关节僵硬 *决定制动时间与范围 *几种组织损伤时，要全面考虑,康复治疗方法,运动疗法 *主动活动 *被动活动 生理性活动 附属活动 *助力性活动,并发症的治疗,肿胀 疤痕与粘连 挛缩 感觉过敏 感觉减退或消失,并发症的治疗,肿胀 *肢体抬高：肩高于心脏1020cm、肘比肩 高、手比肘高 *主动活动 *弹性包绕 *向心性按摩 *冰疗法,并发症的治疗,疤痕与粘连 *按摩疤痕与粘连区域 *沉缓、垂直、环形 *推挤、提捏、弹拨及牵伸,并发症的治疗,挛缩 *
7、徒手牵伸 *佩带夹板等用具 *借助某些器械 *力量小而持久,并发症的治疗,感觉过敏 *原则：先健侧示范；刺激由弱渐强；时间每次510 分钟，每天重复34次 *方法：依次使用棉花、羊毛、毛毡、毛巾、尼龙搭 扣、砂纸等物 手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、 米、小麦等的容器中，并搅动容器中的内容物 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 TENS、水中浸泡、湿热敷等,并发症的治疗,感觉减退或丧失 *安全教育：避免接触热、冷、锐器物品；避免 使用小把柄的工具；抓握用品不宜 过度用力；使用工具的部位经常更 换；经常检查受压部位的皮肤情； 皮肤破溃处的处理方法等。,并发症的治疗,*感觉再训练 恢复顺序：
8、痛觉和温觉、30HZ振动觉、 移动性触觉、恒定性触觉、 256HZ振动觉、辨别觉。,并发症的治疗,*感觉再训练 基本原则： 宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。 训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨别觉和实体觉。 遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。 刺激强度由强渐弱。 训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次10-15分钟为宜。,康复治疗的方法,作业治疗 *有目的、有选择的作业活动 *改善感觉、运动及功能性活动能力 *活动：捏橡皮泥 撑、拉弹力带 功能性作业活动 模拟性日常生活活动及娱乐性活动,屈肌腱损伤的康复治疗,概 述,肌腱是手部活动的主要组织。 以往观点认为：受伤的肌腱必须通
9、过粘连的组织来获取营养和愈合。 事实上：早期科学、合理的活动能够促进肌腱的愈合，提高愈合的素质，使其功能更好。,屈肌腱的分区,区：包括指尖、远指关节、远指关节与近 指关节间远端的一半。 区：包括远指关节与近指关节间近端的一 半，近指关节至掌横纹。 区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端 点这块区域。 区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。 区：腕横纹起至前臂。,指屈肌腱的分区,影响肌腱愈合和功能康复的因素,年龄 一般健康状况和生活习惯 疤痕的形成与质地 损伤的区域、程度及手术技巧 康复介入的时间 对康复计划的依从性 社会经济因素,康复治疗方法,良好的手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡的
10、基础上，任何一个肌腱的损伤都会影响这种平衡。由于在肌腱损伤的修复过程中，特别容易发生肌腱粘连，所以，在肌腱损伤的康复中强调早期活动。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,手术当天至术后三周 手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45，掌指关节于屈曲40的位置。有条件者，可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门，接受早期康复活动程序。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第零至三周： 伤口换药，制作动力性 的屈肌腱夹板。 夹板保持腕关节屈曲45，掌指关节屈曲 40，允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展，以帮助修补后的屈肌腱的滑动。,常用的夹板类型,*训练活动：(1)在佩带夹板的情况下，主动伸展
11、各手指，直至指间关节充分伸直，每小时10次。(2)在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下，轻柔地被动活动远端指间关节，以保证其具备充分伸展的能力。(3)在掌指关节屈曲的情况下，轻柔活动近端指间关节，以使其也具备充分伸展的能力。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节。为了防止指间关节的屈曲挛缩，夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第四至第六周 除去石膏托（夹板的动力性装置），让患者进行下列训练活动：轻微的主动屈曲手腕、手指的活动；主动伸展掌指关节和指间关节；持续、大范围地被动屈曲手腕、手指的活动；在掌指关节充分屈曲的情况下，持续、小心地被动伸展指间关
12、节；开始松动腕关节，但注意在伸展腕部时，要保持手指屈曲；在伸展手指时，要保持腕部的屈曲，不能同时伸展两处。在练习间隙及夜间，需继续佩带石膏托，以确保安全。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第七周 训练活动包括：主动屈曲、伸展手腕、手指的活动；用力地被动屈曲手腕、手指的活动；单独指浅屈肌腱的滑动性练习；单独指深屈肌腱的滑动性练习；钩拳练习：将手摆成鸭嘴状，最大限度屈曲近指和远指关节的同时伸直掌指关节，然后，再使手回到鸭嘴状，重复数次；握拳练习：最大限度地用力抓、松拳。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第八周 训练活动包括：(1)主动的轻抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏海绵球或棉花团等。(2)主动
13、的抗阻性伸展活动，如手指撑开橡皮圈等。(3)用力地被动屈曲手部的活动。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第九周 训练活动包括：(1)主动的重抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏不同 力度的橡皮泥等。(2)主动的重抗阻性伸展活动，如手指撑开多根橡皮圈等。(3)用力地被动屈曲和伸展手部。(4)有屈曲挛缩者，进行徒手或机械的牵张治疗。,屈肌腱修复术后的康复活动程序,术后第十周 训练活动包括：(1)被动牵伸腕部及手指诸关节。(2)功能强化性的手部作业活动，如和面团、搓洗衣物、拧不同型号的螺丝等。,伸肌腱损伤的康复治疗,概述,传统观点认为： *无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复 事实上： *虽发生粘连的
14、机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术 *一旦发生粘连，同样影响手功能 近来研究证明： *尤其是区的损伤），早期进行有控制的活动， 不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织重新塑 形，使得肌腱获得良好的滑动能力。,伸肌腱的分区,25指的分区 区：包括远端指间关节及其远端。 区：包括远端指间关节与近端指间关节间的 区域。 区：包括近端指间关节所在的区域。 区：近端指间关节至掌指关节间的区域。 区：包括掌指关节所在的区域。 区：包括掌指关节至腕骨间的区域。 区：包括腕骨所在的区域。,伸肌腱的分区,拇指的分区 区：包括拇指指间关节及其远端。 区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。 区：包括拇指掌指关节
15、所在的区域。 区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。 区：包括拇指侧的腕骨区域。,指伸肌腱的分区,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区和区的损伤(25指) 手术当天至术后两周 石膏托固定近指关节于40屈曲、远指关节于10过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0伸直位。 术后第三至第六周 改石膏托仅固定远指关节于10过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次。 术后第七至第十二周 第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活动，但夜间需继续将远指关节固定于10过伸位。第八周起，开始手指渐进式抗阻练习，重点发展手指的肌力。,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区损伤(25指) 术后当天至术后五周 石
16、膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲、指间关节于伸直位。 术后第六至第八周 白天可除去石膏托，做手指自由无阻力的活动。第八周起开始手指渐进式抗阻练习，以重点发展手指的肌力。,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区损伤(25指) 手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲，近指关节于0位，但远指关节自由活动。 术后第四至第五周 白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动。,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区损伤(25指) 术后第六周 白天除去石膏托，做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作，但晚间需继续佩带。 术后第七周 白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作。 术后第八周
17、开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区损伤(25指) 手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲、近指关节与远指关节完全伸直位。 术后第四至第五周 白天除去石膏托，在腕关节背伸40的位置下，做掌指关节、近指关节与远指关节主动屈曲与伸直，手指轻抗阻的屈曲动作。,伸肌腱修复术后的康复活动程序,区损伤(25指) 术后第六至第七周 白天除去石膏托，做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作。 术后第八周 开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。,拇长伸肌腱损伤的康复活动程序,区和区 手术当天至术后三周 石膏固定拇指于伸直对掌位，患者可做手腕主动
18、的屈曲、伸展活动。 术后第四至第六周 石膏固定拇指指间关节于伸直位，患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动。,拇长伸肌腱损伤的康复活动程序,区和区 术后第七周 除去石膏固定，患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动。 术后第八周 开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。,拇长伸肌腱损伤的康复活动程序,区至区 手术当日至术后三周 石膏固定腕关节于背伸40、拇指掌指关节伸直、拇指伸直和半对掌位置。 术后第四至第五周 石膏托固定腕关节于背伸40的位置，患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动。,拇长伸肌腱损伤的康复活动程序,区至区 术后第六周 白天，患者可除去石膏托，做拇指及手腕的主动屈曲与
19、伸展活动。 术后第八周 开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。,肌腱松解术后的活动程序,松解术后24小时开始，去除敷料，让病人做主动的屈伸练习。练习内容有：指浅、指深屈肌腱的单独滑动，钩拳和握拳等。 主动加助力的情况下活动掌指、近端指间和远端指间关节，使其屈伸达最大范围。,肌腱松解术后的活动程序,疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。 术后2周拆线，随后可做软化和松解瘢痕的治疗，如疤痕按摩及理疗等。,肌腱松解术后的活动程序,术后23周，选择功能性作业活动作为训练内容。 术后6周，选择抗阻力作业活动作为训练内容。,手部骨折的康复治疗,概述,牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功
20、能的前提与基础，因此，牢固的骨折固定是手部骨折康复的第一步。但牢固的固定并不等同于内固定。牢固的真实含义应是：有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位。,常见骨折类型与制动时间,舟状骨骨折 制动812周。 第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。 掌骨骨折 制动6周。 指骨骨折 制动46周。,康复的基本内容,保持骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合 制动和保护骨折部位，并保持关节于功能位。 减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢，活动非制动的关节，局部采用冷疗(冰疗)等。,康复的基本内容,保持制动以外关节的活动能力 *主动、被动及助力性活动。 渐进地恢复关节的活动度、肌力和手功能 *
21、早期透过主、被动活动。 *后期可通过不同强度与训练目的的治疗性及功能性作业活动来实现。,康复治疗程序,制动期(03周) 目的： *保持骨折固定的稳定性 *预防或减轻肿胀 *缓解疼痛 *促进骨折愈合,康复治疗程序,制动期(03周) 康复措施： *抬高上肢 *骨折上下未受损关节的温和的被动活动 *术后13周，在不增加疼痛和不影响骨折愈合 的情况下，进行轻微的主动和助力性活动。,康复治疗程序,愈合期(46周) 目的： *继续保持骨折固定的稳定性 *促进骨折愈合。具体的康复措施有：主动活动和助力性活动；治疗性活动；感觉脱敏治疗等。,康复治疗程序,愈合期(46周) 康复措施： *主动活动和助力性活动 *治疗性活动 *感觉脱敏治疗等,康复治疗程序,愈合巩固期(712周) 目的： *恢复关节的活动能力 *纠正挛缩 *控制肿胀与疤痕等,康复治疗程序,愈合巩固期(712周) 康复措施： *被动活动(关节松动、关节牵伸、疤痕按摩) *主动活动和助力性活动 *治疗性作业活动与感觉脱敏治疗等,康复治疗程序,功能恢复期(12周以后) 目的： *恢复关节功能性活动能力、特别是职业能力 *纠正挛缩，控制疤痕等,康复治疗程序,功能恢复期(12周以后) 康复措施： *主动活动和抗阻性活动 *功能性作业活动 *模拟性工作训练等,Thank You,