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1、先心病介入治疗还缺少什么,中国医学科学院心血管病研究所 中国协和医科大学阜外医院 戴汝平,浅谈先心病介入治疗规范问题,前 言,一般情况 我国现有先心病200万，每年新增1520万。 治疗方法：手术、介入治疗或镶嵌治疗。 治疗量：手术治疗每年2万，介入治疗6-8000。 最大问题：与实际要求相差甚远， 没有在合理年龄段得到合理的治疗。 遗留的问题与严重性： 疾病发展：形态变化、功能变化。 肺动脉高压：增加治疗难度，影响治疗效果，影响预后. 失去治疗机会：变可治为不能治； 社会问题：社会劳动力、家庭问题.,科技推动先心病介入诊疗发展,影像学发展： 造影剂： 导管品种介入器械及技术开发：国产化影响形
2、势发展。 1982 PTRA, PTA 1986 PBPV, PBMV, 1987 pulmonary A-V fistula , PBAV , PBMV 1987 PDA(Postmann), Angioplasty of IVC 1993 PDA(Rashkind), 1995 ASD, VSD(Sideris), MS+ASD, Coronary A-V fistula 1996 PDA(Coil ), PDA(Pfm) 1997 ASD(Amplatzer), ASD(CardioSEAL), CoA 1998 PDA(Amplatzer), 2001 VSD(Amplatzer) 我
3、们确实取得很大成绩，完成8000余例先心病介入治疗。 由于我们的工作改变了先心病治疗策略。,亟待解决的问题（1）,1, 现有的规范 2 年前定的，缺乏证据级别 ，不同级别 医院执行、运作没有区别 ，不利于技术发展。 2, 适应证是介入治疗成功的关键，是事故鉴定的依据。 但如何使之为拓展技术提供空间。需要科学的根据。 例如干下型VSD；小PDA；高龄ASD；ASD+PH。 3, 操作方法过于简单，不要成为一种方法的说明书。 并发症及处理过于简单，缺乏选择的根据，例如。 4， 恰当介入治疗时间，是重要问题。缺乏循证医学根据。 5，没有建立培训基地，推广治疗规范。,缺乏有效的、促进技术发展的介入治疗
4、规范,多小的PDA是治疗适应证？,女 14岁 发烧 检查发现先心病 (2mm),PDA,PDA合并SBE,高龄，小PDA 不用治吗？,F 60y ，PDA：1.5mm,Amplatzer 治疗房间隔缺损并发症,一过性脑缺血，剧烈头痛，一过性失明 , 原因：大伞 小气栓栓塞 小血栓栓塞 小动脉痉挛 处理方法 术中操作：排气，右房送伞 术中： 彻底肝素化 术后 ：低分子肝素3天，华法林应用时间。 大伞发生率高于小伞吗？根据？,Amplatzer 封堵器并发症,主动脉窦穿孔 如何防止？,( ASO Erosion ),PFOAmplatzer 封堵器并发症,PFO : 5mm Amplatzer d
5、evice(PFO) : 25mm Perforation of RA : 2mm (near aortic sinus) Pericardial temponade : 600mm Treatment : surgery,Right atral wall erosion,PFO都要封堵吗？,临床上过度介入治疗的势头应当引起足够警惕,亟待解决的问题（2）,掌握适应证不严格，制造新闻效应。 封堵器不是越大越好，病人不舒服，并发症高。 攀比。抢先新技术，没有条件也上，请外援。 医院业务指标：追求新技术、新指标、数量。 写论文晋升。 市场操纵。 行业自律。医德医风。,经胸超声监测置入封堵器,TTE引
6、导下封堵ASD的广泛成功应用，使“规范”受到挑战,女 26 ASD 34mm Amplatzer Occluder 40mm 心前区痛 重量：3-3.5g,应用超大伞能舒服吗？,对大伞应该加以严格限制，根据要充分，患者无异物感， 真正提高生活质量，保证患者权益。,心血管腔内异物并发症,并发症在上升：2002.5-2004.11 仅一位医生紧急出诊12起心内异物分析，包括： 封堵器： 4 例 （ASD X 2， PDA X 1, VSD X 1 ) 导管断： 4 例 （ 共 9 段 ） 导丝： 2 例 其他： 2 例,原因：适应证选择不当；不安操作规程做；器械问题； 操作者经验问题；,双伞应用的
7、价值,治疗效果：远期效果， 内膜生长情况，有根据吗？ 经济价值：与手术比较，贵 2-3 倍,先心病介入治疗，内涵广泛，需要专门人才,亟待解决的问题（3）,目前，我国卫生事业处于穷国地位，遗留200万高龄先心病。 每年15-20万新生儿患先心病。继续积累。 先心病掌握解剖畸形容易，掌握病理生理学特性难。 避免简单、机械地对待解剖畸形。 需要专门人才对小儿先心病介入治疗进行深入研究。 需要多学科合作进行介入治疗方法、器械开发研究。 造就更多 Amplatz；Judkin. 式人才。,缺乏以中国人自己资料所作的科学严谨的研究结论。 我们对远期疗效评价工作不热心。,亟待解决的问题（4）,目前新技术层出
8、不穷，会用是一种进步，但是谁能用，什么 时候用，用得对不对，效果如何，如何改进，少有人思考。 热衷于抢先新技术、抢先操作： 轻视观察病人， 轻视随访病人， 对病例登记不敢兴趣， 对远期疗效不敢兴趣， 目前对最基本的病例资料收集、整理都达不到循证医学要求。 随访率仅有30%，如何得出我国人疗效评估，国外如何发表？,几点建议,1, 着手制订与我国相适应的先心病介入治疗规范， 2, 建立全国先心病介入治疗病例登记制度，随访登记制。 3, 建立准入制、上岗证制， 4, 年检制及吊销许可证制（根据每年完成例数、并发症） 5, 建立新技术评价与推广培训基地，严格新技术准入， 6, 遵循循证医学原则对先心病介入治疗进行系统研究。 7, 行业自律，避免商业摆布，树立良好医德医风。 8, 将向医学会、医师学会，卫生部医政司提出专门报告,