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1、国家基本公共卫生服务规范解读,湖南省卫生厅农村卫生管理处 易新娥,国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）9类21项 国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）11类41项,人群健康综合管理技术体系 1.城乡居民健康档案管理服务规范（2项） 2.健康教育服务规范（5项） 3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范（4项） 4.卫生监督协管服务规范（5项）,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,居民健康管理技术体系 5.预防接种服务规范（3项） 6.06岁儿童健康管理服务规范（4项） 7.孕产妇健康管理服务规范（5项） 8.老年人健康管理服务规
2、范（4项）,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,患者健康管理技术体系 9.高血压患者健康管理服务规范（3项） 10.2型糖尿病患者健康管理服务规范（3项） 11.重性精神疾病患者健康管理服务规范（3项）,责 任 主 体,基层医疗卫生服务机构,医院,预防保健机构,疾病筛查,疾病确诊,制订规划,病例随访管理,确定治疗方案,技术指导,用药和不良生活方式预防干预,疑难病症诊治,监督落实,发现并发症，转诊前处理等,危重患者救治等,考核评价等,主要内容,一、城乡居民健康档案管理服务规范解读 二、健康教育服务规范解读 三、老年人健康管理服务规范解读,一、城乡居民健康档案管理服务规范,居民健康档案的建立
3、； 居民健康档案的管理。,2项,2011年国家医改任务考核指标 城乡居民规范化健康档案电子建档率达50%以上,城乡居民健康档案管理服务规范（1）,城乡居民健康档案管理服务规范（2）,一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以孕产妇、06岁儿童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 居民健康档案内容 个人基本信息、健康体检 重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录,城乡居民健康档案管理服务规范（3）,二、服务内容 健康档案的建立 到机构接受服务时 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案
4、健康档案的使用 复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊,三、服务流程-确定建档对象,城乡居民健康档案管理服务规范（4）,三、服务流程-居民健康档案管理,城乡居民健康档案管理服务规范（5）,四、服务要求（1） （一）乡村医疗卫生机构负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 （二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。,城乡居民健康档案管理服务规范（6）,四、服务要求（2） （三
5、）通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性 （四）统一为居民健康档案进行编码 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档,城乡居民健康档案管理服务规范（7）,四、服务要求（3） （六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应
6、有专（兼）职人员维护。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。,城乡居民健康档案管理服务规范（8）,城乡居民健康档案管理服务规范（9）,四、服务要求（4） （八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,五、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% （二）电子健康档案建
7、档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。 （三）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100% （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录。,城乡居民健康档案管理服务规范（10）,居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表通用表（疾病早期筛查） （老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群） 重点人群健康管理记录表 （提高患者依从性） 06岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（06岁儿童） 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随
8、访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表,其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等） 会诊记录表,居民健康档案信息卡（医疗保健卡）,城乡居民健康档案管理服务规范（11）,六、附件,健康档案编码规则,-,采用17位编码制（比2009年增加了一位） 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,返回,健康档案释义,健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。 居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。,个 人 健 康
9、 档 案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、健康教育、危险因素筛查及评价等,个人健康档案内涵,多元化 信息采集方式,档案建立主体,门诊 住院部 家庭病床科室 预防保健科室,基层卫生服务人员,患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检,健康档案的建立,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊
10、记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,基层医疗卫生机构,上门服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 上门 服 务,重点管理 人群随访,健康档案的维护更新,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,建档责任单位,湖南省建立
11、城乡居民健康档案工作方案 （湘卫妇社处发200916号） 规定：农村责任单位为乡镇卫生院及村卫生室，城市责任单位为社区卫生服务中心和社区卫生服务站（简称“基层卫生机构”） 以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主。,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误 健康问
12、题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范,如实地记载 不因某种需要而任意改动 具有医学效力和法律效力,基本要求,可用性,二、健康教育服务规范,健康教育服务规范（1）,提供健康教育资料； 设置健康教育宣传栏； 开展公众健康咨询活动； 举办健康知识讲座； 开展个体化健康教育。,5项,一、服务对象 辖区内居民。 二、服务内容 （一）健康教育内容 宣传普及中国公民健康素养66条对重点人群进行健康教育。 开展可干预的健康危险因素基本知识健康教育 开展重点疾病防治知识健康教育。 开展公共卫生问题健康教育。 开展防灾减灾、家庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。,健康教育服务规范（
13、2）,（二）服务形式及要求 提供健康教育资料 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料（乡、村） 每个机构每年播放音像资料不少于6种（乡） 设置健康教育宣传栏 每个机构设健康教育宣传栏1-2个（乡2、村1），每2个月最少更换1次宣教内容。,健康教育服务规范（3）,健康教育服务规范（4）,（二）服务形式及要求 开展公众健康咨询活动 乡和社区每年至少开展9次公众健康咨询活动 举办健康知识讲座 乡和社区每月至少需要举办1次健康知识讲座 村和站至少每两个月举办1次健康知识讲座 开展个体化健康教育 医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供,健康教育服务规范（5）,三、服务流程,四、服务要求（1）
14、（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。 （二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。,健康教育服务规范（6）,四、服务要求（2） （三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。 （四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存
15、。每年做好年度健康教育工作的总结评价。 （五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。,健康教育服务规范（7）,健康教育服务规范（8）,四、服务要求（3） （六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估 （七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。,健康教育服务规范（9）,五、考核指标 （一）发放健康教育印刷资料的种类和数
16、量。 （二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。 （三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。 （四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。 走访居民，了解接受健康教育的真实情况。 六、附件 健康教育活动记录表,三、老年人健康管理服务规范,老年人健康管理服务规范（1）,生活方式和健康状况评估； 健康体格检查； 辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图）； 健康指导。,4项,老年人健康管理服务规范（2）,一、服务对象： 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容：每年1次健康管理。 生活方式和健康状况评估： 体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和
17、既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 体格检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。,老年人健康管理服务规范（3）,二、服务内容：每年1次健康管理。 辅助检查： 血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心电图检测。每年1次。 健康指导： 告知健康体检结果并进行相应健康指导。,老年人健康管理服务规范（4）,三、服务流程,四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居
18、）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,老年人健康管理服务规范（5）,老年人健康管理服务规范（6）,四、服务要求 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,老年人健康管理服务规范（7）,五、考核指标及解释 （一）老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 （二）健康检查表完整率填写完整的健康
19、检查表数/抽样的健康检查表数100。 六、附件 老年人生活自理能力评估表,健康体检居民须知,预约 体检时带好居民身份证； 体检前三天尽量素食 体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责提供）内带到体检服务机构； 如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食。 采血可集中安排在单独的时间开展。,45,健康咨询与指导（1）,告知健康体检结果并进行相应健康指导。 （一）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 （二）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 （三）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自
20、救等健康指导 （四）告知或预约下一次健康管理服务的时间。,健康咨询与指导（2）,健康饮食指导 戒酒指导 戒烟指导 肥胖指导 心理健康指导 心血管疾病（冠心病）高危人群指导 骨质疏松指导 自救指导 跌倒预防指导,湖南省老年人口现况,按照国际标准，60岁及以上人口占总人口的10%(或65岁及以上人口占总人口的7%)就是进入老龄化阶段，成为人口老龄化社会。 湖南已于1996年进入了人口老龄化社会，比全国提前了3年。 据统计，2005年末全省60岁以上人口819.7万，占总人口的12.2%人；2009年底，60岁以上老年人口超过950万，占全省人口总数6900万的13.8%。2010年底，60岁以上老年人口达1000万，2020年将达1500万，届时每4个人中就有1个是老年人。,谢谢!,