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1、病 例 讨 论,王 勃 中国医科大学附属第一临床学院心内科,男性，37岁。以“间断心悸4年，再发一天”为主诉入院； 四年来间断出现心悸，无胸痛、气短、晕厥，于当地治疗（具体不详）可缓解； 一天前无诱因再发，伴出汗、乏力，于当地应用“异搏定、电复律”后无好转来我院，急诊疑似“房颤伴预激”，静脉应用心律平仍无改善收入CCU病房。,否认高血压、糖尿病等病史 ； 吸烟20支20年。,【查体】,T 36.7 、Bp 130/80mmHg R16次/分、 SPO2 98% 神志清晰，呼吸略促，双肺呼吸音略粗，心率210-230次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大。四
2、肢无水肿。,【辅助检查】,2008-12-03 15：30 血糖 6.1mmol/L 血常规 WBC 12.43x109 /L，G 75.7% Hb 156 g/L ，PLT 263x109/L 凝血三项 PT 14.2sec PTR 85% PT-INR 1.11 APTT 47sec Fg 3.35g/L,2008-12-04 06：30,BNP 3960 pg/ml 血糖：6.9 mmol/L 血脂：TG 0.79mmol/L TC 3.4 mmol/L LDL-c 2.74mmol/L HDL-c 0.6 mmol/L,尿常规 蛋白 2+ 潜血 2+ 比重 1.017 酮体 微量 甲
3、功 FT4 19.51pmol/L FT3 3.14 pmol/L TSH 1.7484mIu/L,12-3 15:30 12-3 18:40 12-4 10:30,K+ 5.4 4.0 5.19 Na+ 138 138 141 Cl- 98 96 97 Ca+ 2.39 1.84 Mg+ 1.01 2.19 P+ 2.02 2.6 BUN 11.7 19.8 Cr 139 366,2008-12-3 15:30 2008-12-4 10:30 ALT 460 14786 TP 68 57 ALB 44 35 CK 109 17622 CK-MB 12 85 TNI 0.19 2.26,心脏多
4、普勒超声,左室舒末内径 70mm 室间隔4-5mm 左室后壁6-7mm 室壁运动普遍减弱,床头胸片：双肺纹理增强,肋膈角变钝,心影增大。,2008-12-3 15:00,50mm/sec,25mm/sec,2008-12-3 22:42,讨 论,（一）请做出心电图诊断？,1室性心动过速？ 2预激伴室上速 逆向型房室折返性心动过速？ 3室上速伴差传或束支阻滞？,预激伴室上速,静息时窦性节律12导心电图未见预激表现； 心动过速发作时，QRS波群形态、节律基本匀齐，不支持预激伴房颤； 心内电生理检查。,室上速伴差传、束支阻滞？,静息时窦性节律12导心电图未见束支阻滞图形； 宽QRS波心动过速发作时也
5、未见束支阻滞表现；,室性心动过速,除V1导联，V2-V6导联未见RS波形、主波均向下、V2-V5呈QS波形； Brugada分步鉴别法； Vereckei 四步法、aVR导联法：aVR导联初始R波、QRS不呈束支或分支阻滞； 电轴矛盾，指向无人区；,2008-12-3 16:25,2008-12-3 17:10,2008-12-3 17:24,【心电图诊断】：室性心动过速,治疗措施,静脉应用胺碘酮1mg/min 、艾司洛尔60-80mg/hour、利多卡因1-4mg/min、安定； 静脉应用硝普钠、多巴胺、速尿、硫酸镁等； 108次 50-200焦同步电复律。,请做出临床诊断？,临床诊断,室速
6、风暴 电复律术后 扩张型心肌病 心肺脑复苏术后 急性肝损伤 肾功能不全（氮质血症期） 离子紊乱,室速风暴,定义：系指24小时内自主性发生2次的室性心动过速，引起严重血流动力学障碍而需立即电复律等治疗的症状群，亦称“电风暴”； 室性心律失常风暴死亡率高达约28.6%。,室性心律失常风暴的常见病因、诱因,器质性心脏病：ACS、心肌病、左室肥大伴（或）心衰、瓣膜性心脏病等； 遗传性心律失常：长或短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速等； ICD：焦虑、心功能恶化、药物等为诱因； 非心源性疾病：急性出血性脑血管病、急性呼衰、精神心理障碍性疾病、电解质紊乱与酸碱失衡、医源性（药物中毒、围手术期等）。,室速风暴的治疗,同步电复律； 静脉应用抗心律失常药物：-受体阻滞剂、胺碘酮、溴苄铵、艾司洛尔、利多卡因等； 病因治疗：缺血再灌注，纠正心衰、电解质紊乱等；,（三）针对该患者是否还应采取其他的治疗措施？,非离子通道药物：ACEI、ARB、他汀类 植入ICD 射频消融术 其他：冬眠、全麻、应用抗焦虑药等。,