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1、睡眠呼吸暂停与心力衰竭,北京大学人民医院 吴彦,心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？ 2008心力衰竭预防共识 Circulation 2008年4月7日 控制其他危险因素 阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4 其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险 持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能,常用名词,呼吸暂停：气流停止10秒 低通气：气流减少50%以上，通常伴有低氧饱和 AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数 OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气 CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气 轻度： AHI 5-20次/小时，血氧饱和度85%-89%
2、； 中度： AHI 21-40次/小时，血氧饱和度80%-84%； 重度： AHI41次/小时，血氧饱和度80%,收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率,Germany,多导联睡眠呼吸监测,阻塞性呼吸暂停,正常气道,阻塞气道,多导联呼吸监测,Rib cage,阻塞性呼吸暂停,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,OSA 加重心力衰竭的机制,(1) 交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和白天血管阻力 (2) 短期和长期增加心脏后负荷 (3) 加重低氧，增加右室后负荷 (4) 增加心肌梗死风险,OSA对心血管系统的影响,Copyright 2006 American College of Cardiology F
3、oundation. Restrictions may apply.,Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439,(A) AHI与室间隔厚度(IVS),Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439,(A) CPAP治疗后室间隔厚度改善,OSA与左房直径,OSA与左室舒张末径,OSA与室间隔厚度,O
4、SA与左室后壁厚度,OSA与左室重量指数,OSA与左室肥厚,心力衰竭伴OSA的治疗,睡眠卫生 避免 酒精、安定、万艾可 减体重 CPAP，双水平 手术或下颌骨托 吸氧,OSA/SHF患者 CPAP 改善LVEF,AHI, n / h,Duration,CPAP titration,LVEF, %,n,Mansfield,Kaneko,Smith,Yoshinaga,6W,30,38,yes,3.5,19,7,3M,35,21,23,yes,NR,36,6W,38,6.2,Compliance, h,40,12,4W,25,yes,5.6,Auto,Change in LVEF, %,N0,5,
5、5,9,OSA对心力衰竭死亡率的影响,AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea; PSG polysomnography.,(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531,(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531),睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果,Primary,Secondary,睡眠呼吸暂停 及低通气,Secondary,Primary
6、,心血管病,多导呼吸监测,Rib cage,腹式呼吸,胸式呼吸,气道气流,中枢性呼吸暂停,Hunter- Cheyne-Stokes Breathing in SHF,CSA产生机制,呼吸频率增加，过度通气 使 PaCO2 低于阈值 抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激 导致中枢性呼吸暂停,CSA病生理变化,高危患者,AHI达到 30 左房增大 舒张压低 右室功能严重受损 OSA与CSA共存,CSA是心力衰竭的结果,Variable AHI5/hr AHI 5/hr P LVEF, % 27 22 0.006 RVEF, % 49 43 0.048 Atrial fibrillation,% 6 2
7、0 0.1 NHYA Class I,% 25 9 0.09 NHYA Class II, % 53 55 0.09 NHYA Class III, % 22 36 0.09,88例除外OSA（有/无CSA)的心力衰竭患者 Javaheri et al , J Am Coll Cardiol (May, 2007),Survival %,Months Javaheri et al, JAAC,2007,( N=32 ),( N=56 ),CSA 是死亡率独立危险因素,44,36,35,35,36,45,P=0.01 90,P=0.01 62,P=0.02 59,P=0.003 60,P=0.0
8、02 60,P=0.002 59,Median survival (months),AHI5 VS 5,AHI10 VS10,AHI15 VS 15,AHI20 VS 20,AHI25 VS 25,AHI30 VS30, Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Javaheri et al, JAAC, 2007,心力衰竭伴CSA的治疗,ACEI减少 AHI 改善夜间氧饱和 利尿剂降低心脏灌注压，减轻 CSA，但是代谢碱中毒促进CSA（P
9、aCO2） BB减少CSA患者AHI 但是这些药物治疗并未减少 CSA 发生率 夜间吸氧改善低氧、减轻 CSA， 但是长期治疗并未改善心功能及生活质量,加拿大，CSA+心力衰竭患者 采用CAPA治疗CSA研究 拟证实改善非心脏移植存活率,背景,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗 Continuous Positive Airway Pressure,Bradley TD et al., N Engl J Med 2005;353:2025-33.,终点 (平均随访2 年): 主要: 死亡或心脏移植 次要终点：AHI, 生活质量,心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究 CANPAP,Pr
10、esented at ACC Scientific Sessions 2005,258 例，年龄 18-79 心力衰竭，LVEF 40%, CSA.,理想药物治疗 随机，平均年龄63 years，基线LVEF 24.5%,夜间 CPAP Titrated as tolerated to 10 cmH2O n=128,No CPAP n=130, CPAP 每天平均使用4小时,CPAP 对呼吸暂停和低通气的影响,Bradley TD et al., N Engl J Med 2005,Presented at ACC Scientific Sessions 2005,主要终点：死亡或住院 p=0
11、.54,CANPAP研究,平均睡眠时间：304 m（CPAP组）308 m（对照组),Presented at ACC Scientific Sessions 2005,次要终点,CANPAP研究: 12 weeks,睡眠呼吸障碍指数AHI P0.001,去甲基肾上腺素p=0.014,Bradley TD et al., N Engl J Med 2005,非心脏移植存活率,CPAP没有减少死亡或心脏移植 尽管改善AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEF 由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究,Presented at ACC Scientific Sessions 2005,CANPAP 结论,起搏器治疗,CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧饱和 缩短呼吸暂停和低通气时间 提高心排血量25% 与减少二尖瓣返流相关,HF伴CSA小结,具有较高死亡率，但是机制不明 尝试多种治疗方法，但疗效和耐受性均不满意 尚未证实能改善死亡率,总结,心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障碍，两者互为因果 OSA 与CSA可以通过机械、血流动力学、神经内分泌等影响HF CSA是影响HF存活率的独立危险因素. 传统药物治疗对睡眠呼吸障碍没有作用 小规模随机研究证实改善症状的治疗可以改善这些HF患者心血管病预后 最终疗效有待大规模临床研究证实,