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1、新生儿呼吸机和导管 相关性感染的预防与控制,摘 要,新生儿呼吸机和导管相关性感染（）的现状和意义 流行病学调查 病因学 防御措施,现状和意义,是医院感染病死率的首要原因 1）机械通气和各种导管置留为ICU 获得性感染的危险因素之一，占医院感染的15%或以上 2）病死率为2041 (取决于感染的病原体、预先使用的抗微生物药物治疗，基础疾病),CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Berc
2、ault et al, Crit Care Med 2001;29:2303,现状和意义,ICU内发生率： 1） VAP的发生与患者年龄、机械通气时间、疾病严重程度等相关,发生率较高（13%66.7%）,病情反复 ）血管内导管 ：7.7例次/1000导管留置日 ）脐带血管导管和CVCs ： 11.3例次/1000导管留置日（1Kg） 4.0例次/1000导管留置日（2.5Kg）,现状和意义,VAP的细菌谱以革兰阴性杆菌为主,且多为多重耐药菌,对常见抗生素不敏感。 CRBSI以凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌为主,Klompas M. Does this patient have ventilat
3、or-associated pneumoniaJ. JAMA, 2007, 297(14): 1583-1593. ,现状和意义,增加呼吸机的使用 增加住院日 增加费用,流行病学调查,VAP流行病学调查,易感因素： 胎龄 37W 出生体重 2 500g (体重 2kg 的新生儿发生医院感染的危险性是体重4 kg者的2. 5倍 机械通气时间 3d 有原发肺疾病 平卧卧位 有使用H2 拮抗剂,(周敏,丁爱国. 新生儿医院感染研究进展J . 中华医院感染学杂志,2003 , 13 (8) : 799 - 800),VAP流行病学调查,感染途径: 呼吸机管道 湿化罐 复苏器 不注意洗手-造成外源性感染
4、的重要原因,VAP流行病学调查,抗酸剂的应用及体位因素 仰卧位易发生反流误吸, 使胃肠道内G- 杆菌逆行感染,VAP流行病学调查,新生儿呼吸道生理特点： 新生儿气道相对狭窄, 弹性纤维及肌肉发育不完善, 管壁易变形、塌陷, 黏膜柔嫩, 血管丰富及纤毛运动差, 不仅容易发生感染, 而且可导致阻塞, 出现呼吸困难。 免疫功能发育差,VAP流行病学调查,滥用抗生素： 增加多耐药微生物细菌的定植和感染,VAP流行病学调查,细菌生物膜： 导管表面定植形成细菌生物膜（ETT-BF ）可能是其感染持续存在的一个病原来源。导致感染迁延不愈,重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性,气管定植,改变了宿主的防御机制,
5、医院感染肺炎增加,插管,AACN VAP Practice Alert,CRBSI流行病学调查,危险因素: 1)静脉输入脂肪乳是LBWI（1Kg）发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是NICU念珠菌血症的独立危险因素 2)UAC：LBWI且抗菌药物治疗10d UVC:出生体重正常儿且接受静脉营养者 留置时间,CRBSI流行病学调查,危险因素： 2）CVCs:导管留置时间与每日感染发生几率之间无明确相关性，证明常规更换CVCs不能有效降低相关感染发生率。,病因学,细菌为主 多为条件致病菌、多药耐药菌及难治性病原菌 以革兰阴性杆菌为主，主要是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋
6、酸钙不动杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。 少见为金葡菌、溶葡菌、表葡菌和真菌,呼吸机相关性肺炎的预防,AACN VAP Practice Alert,一般防治,1.洗手：重要作用！ 2.保持病房清洁无菌,Albert, NEJM 1981; Preston, AJM 1981; Tablan, 1994,AACN VAP Practice Alert,一般防治,3.尽量缩短机械通气时间 尽量使用鼻面罩机械通气治疗,一般防治,严格消毒,定期更换呼吸机管道 避免呼吸机管道内凝水吸入 吸痰时动作轻柔,压力控制在13.3kPa,4. 严格无菌操作： 气管插管呼吸机管道湿化液吸痰,呼吸设备更换的频率,呼吸
7、机管路,气管内套管,呼吸机内部 机械装置,不要常规更换,没有足够的资料,患者间,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003,AACN VAP Practice Alert,一般防治,5.抬高头位,避免预防性应用制酸药,一般防治,6.避免不必要的经验性抗菌药物治疗,根据药敏合理选用抗菌药物,一般防治,7.全身支持治疗 对VLBWI或早产儿, 主张应用大剂量丙种球蛋白预防 有报道对发生VAP 的重症感染患儿加用大剂量丙种球蛋白( 200 400 mg/kg) , 感染率为42.8%, 而未用者感染率为1
8、00%, 可见丙种球蛋白对VAP 有预防及协同治疗作用,董力杰, 王祥, 周东元, 等. 呼吸机相关性肺炎的临床探讨 J . 小儿急救医学, 2002, 9 ( 1) : 27- 28,Category A：强烈建议采纳此建议，有设计科学严谨的实验、临床试验或流行病学调查结果有力支持此建议。 Category B；强烈建议采纳此建议，有实验、临床试验或流行病学调查支持此建议，有可靠的理论依据。 Category C：此建议为国家或者卫生部门制订的法规、制度或标准所要求。 Category ：建议采纳此建议，部分临床试验或流行病学调查支持采纳此建议，有一定的理论依据。 Unresolved is
9、sue：由于支持此建议的依据不充分，或者效果不肯定，是否采纳此建议尚无定论。,VAP 的预防,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004,吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类,AACN VAP Practice Alert,气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度,VAP 预防,II类,CDC Guideline for Prevention of Healt
10、hcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004,没有资料支持以下措施,应用小口径的胃管代替大口径的胃管 持续代替间断喂养 胃管代替小肠管 闭合式吸引代替开放式吸引 应用特殊的可以侧翻的动力床,口腔护理,口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少,可行性预防感染措施 （1）相关医务人员的教育； （2）插管过程中实施最大可能的无菌操作； （3）使用氯己定制剂消毒皮肤； （4）当导管不为医疗所必需时尽早拔除。可根据各单位具体情况调整相关措施。,CRBSI预防,感谢聆听！,