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1、医院感染管理知识,沧州市人民医院 刘娜,一、新消规的制定 二、三管”的预 防与控制, 呼吸机相关性肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染,内容提要,医疗机构消毒技术规范 、医 院空气净化管理规范 2012年4月5日 发布，2012年8月1日执行。,4,制定“消规”的背景,医院感染防控工作的需要：外源性感染、医院感染暴发等； CSSD标准的需要； 消毒工作问题多，仍然是医院感染管理工作中的常见和主要问题； 消毒工作进展的需要。,5,体现了消毒领域的新进展： 理念：先清洗、后消毒，能物理灭菌的、不用化学消毒方法；方法：低温灭菌方法、新的化学消毒剂如邻苯二甲醛等； 与新标准如手卫生、隔离、CSS
2、D有关标准一致； 结构进行适当调整： 如将原来的手术器械灭菌、缝线的灭菌等归类为：高度、中度和低度危险性物品的灭菌；,制定“消规”的背景,8,增加了以下内容： C.4 过氧化氢低温等离子体灭菌； C.8.2 邻苯二甲醛； C.12.2 碘酊； C.16 煮沸消毒； C.17 流动蒸汽消毒； C.18.1 过滤除菌； C.18.2 微波消毒；,消规的特点,9,正确的清洁、消毒与灭菌是 预防医院感染的重要措施！,医院的消毒工作是预防医院感染，防止感染传播的重要手段。 消毒与灭菌措施得当，可防止或减少医院感染。反之，消毒灭菌措施不当，甚至不消毒与不灭菌，医院感染就不可避免地发生。 选用消毒方法错误，
3、导致每年约有500万病人发生医院感染。,物体表面消毒,2,呼吸道 传染病房间,中央空调（安装空气净化消毒装置）,机械通风自然通风,普通患者出院或死亡后房间,通风,紫外线,空气消 毒 机,医院对感染高风险部门如手术部、产房、导管室、层流病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、母婴同室、血透室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。,1、对感染高风险部门每季度进行监测； 2、洁净场所、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测； 3、遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测,洁净手术部（室）及其他洁净场所，根据洁净空间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其
4、监测方法及结果的判定应符合GB50333的要求,空气净化效果监测,空气消毒,物体表面消毒,重复使用医疗器械消毒,消规主要内容介绍,3 术语和定义(30个) 清洁 cleaning 去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。 清洗 washing 去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。,消规主要内容介绍,消毒 -清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 灭菌 -杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。,消规主要内容介绍,（斯伯尔丁将医疗器械分三类）高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破
5、损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。,术语和定义,中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。 低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床表面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等 。,皮肤与粘膜的消毒,皮肤消毒中增加了： 用 5000mg/L醋酸氯己定-乙醇(70% v/v)溶液或用20000mg/L葡萄糖酸氯己定
6、-乙醇(70% v/v)局部擦拭 2 遍，作用 2min。 手术切口部位的皮肤消毒应先清洁:对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用抗菌或抑菌皂液20000mg/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。,各种消毒液的作用,高水平消毒溶液有：含氯消毒剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等。 中水平消毒溶液有：碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂。,消毒范围,肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cmx5cm.中
7、心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应15cm，至少应大于敷料(10cmx12cm),高度危险性物品的灭菌,灭菌方法 耐热、耐湿：应首选压力蒸汽灭菌。 不耐热、不耐湿：应采用低温灭菌方法。 不耐热、耐湿： 应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用消毒剂浸泡灭菌。 耐热、不耐湿：可采用干热灭菌方法。 外来医疗器械：应要求器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数并进行验证，验证合格后可遵循其方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。,低度危险性物品的消毒,患者床单元的清洁与消毒 保持清洁。 进行定期清洁和/或消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒
8、。 直接接触患者的床上用品如床单、枕套等，应一人一换；住院时间长每周更换；遇污染及时更换。更换后的用品及时清洗与消毒。 间接接触患者的被芯、枕芯等，定期清洗与消毒；遇污染及时更换、清洗与消毒。甲类、及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等，应进行终末消毒。,物体表面（地面）的清洁与消毒,感染高风险部门地面和物体表面消毒,空气消毒,物体表面消毒,重复使用医疗器械消毒,高度危险性物品,穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材、或与破损的皮肤组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品,进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生
9、物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等,中度危险性物品,仅和破损皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内。,与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品,低度危险性物品,虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。如：毛巾、面盆、痰盂、地面、便器、餐具、墙面、桌面、床面、一般诊疗用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等,与完整皮肤接触而不与粘膜接触器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。,高度危险物品,中度危险物品,低度危险物
10、品,灭菌水平,中水平以上消毒,低水平消毒或做清洁处理，遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法,1,2,3,4,重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁， 再进行消毒或灭菌,被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第11章的规定,耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌,环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒,呼吸机相关肺炎（VAP) 的预防与控制,VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是
11、危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。,呼吸机相关肺炎（VAP）定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤停、拔管48h内出现的肺炎，仍属于VAP 。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,呼吸机相关肺炎（VAP）发病率及病死率,美国ICU患者VAP发病率：0-6例/千机械通气日 发展中国家VAP发病率：10-41.7例/千机械通气日 我国相关资料显示：VAP发病率：15-
12、30例/千机械通气日 VAP导致机械通气时间延长5.414.5 d，ICU留治时间延长6.117.6 d，住院时间延长1112.5 d。 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元每次住院,,Company Logo,呼吸机相关肺炎（VAP) 的病原体,早发性VAP(机械通气4天)：主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起； 晚发性VAP(机械通气5天)：主要由多重耐药菌或泛耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起。 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐
13、药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。,39,VAP发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,,Company Logo,与器械相关的预防措施,与器械相关的预防措施,呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。 清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。,,Company Logo,与
14、器械相关的预防措施,呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 近年的RCT研究发现无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A),,Company Logo,与器械相关的预防措施,湿化器类型对VAP发生的影响： 目前研究表明，机械通气患者无论采用主动湿化器（ HHs ）与被动湿化器（ HMEs ）在降低VAP发生上没有显著性差异。 但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。 建
15、议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B) 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B),,Company Logo,与器械相关的预防措施,呼吸机湿化罐内加入的湿化液应为无菌水，湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐应每周更换。 呼吸机内部机械部分，不需要常规消毒。 手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒。,与器械相关的预防措施,吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。 目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VA
16、P的发生。 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),,Company Logo,,Company Logo,与操作相关的预防措施,与操作相关的预防措施,气管插管路径：经口插管管径较大，易于气管内分泌物的清除，但影响会厌功能，耐受性差，经鼻气管插管较固定，舒适性较好，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气管及鼻窦分泌物的引流，易合并鼻窦炎，增加VAP发生的风险。 插管方式：经鼻vs经口 VAP发病率： 11vs 6,,Company Logo,与操作相关的预防措施,严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创正压通气。 气管插管和气管切开增加
17、VAP风险621倍。 正压通气可以避免人工气道的不良反应，降低人工气道周围的误吸和气管损伤及VAP的发生。,与操作相关的预防措施,气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要。 多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)
18、,,Company Logo,与操作相关的预防措施,抬高床头使患者保持半坐卧位：将床头抬高300-450，保持半卧位，可降低食物反流和误吸的风险， 降低VAP的发生率，VAP的风险可以降低67%，仰卧位vs半卧位VAP发病率 : 23vs 5 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C) 机械通气患者如果没有禁忌应该保持半卧体位 1、在患者床头墙上张贴半卧位提醒海报。 2、对半卧位的依从性定期进行反馈。 3、将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。 4、使用胶带在床头抬高450附近做上标记。 5、在ICU记录上标注床头抬高。,,Company Logo,与操作相关的预防措施,肠内营
19、养：定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠鸣音，测量腹围来判别胃内容物残留情况，调整进食速度和量以避免胃内容物反流和误吸。 采用易弯曲小口径的胃管进行有间隔的分顿喂食。 应用胃肠道促动力药物。 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管，进行小肠营养可以增加营养摄入量，减少胃食管反流，减少误吸，降低VAP的发病率。 建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B),与操作相关的预防措施,气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流入及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤。 Boua
20、dma等的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以上可降低VAP的发病率(23.51000机械通气日降至14.91000机械通气日，P0.001)。 建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B),,Company Logo,与操作相关的预防措施,控制外源性感染：引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。 Larson 发现，21的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌。Maki随机抽查ICU医护人员的手，其中64的手定植金黄色葡萄球菌。 严格手卫生、对医护人员进行宣教、加
21、强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。 推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC),,Company Logo,与操作相关的预防措施,环境消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。,一次性消毒湿巾纸： 清洁-消毒一步完成,与操作相关的预防措施,呼吸机的使用过程中，确保集水瓶处于管道
22、最低部，并及时倾倒冷凝水，避免冷凝水反流进入患者下呼吸道。在改变患者体位前清除呼吸机管道内冷凝水，在清除冷凝水过程中保持呼吸机管路的密闭。,与操作相关的预防措施,吸痰：呼吸道分泌物增多、确需吸痰时才吸，不应频繁吸痰。 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，应更换整条吸引管，并且更换吸引瓶。 肺部痰液不易吸出时可经纤维支气管镜指导下吸痰。 吸痰时严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。,与操作相关的预防措施,口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保
23、护。 口腔卫生护理方法包括使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。 多项RCT研究分别采用2、0.2及0.12洗必泰护理口腔，其综合结果的Meta分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率。 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C),,Company Logo,2019/5/19,Dr.HU Bijie,58,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,与操作相关的预防措施,口腔卫生：氯已定具有较强的广谱抑菌杀菌作用和持续抑菌效果
24、，降低VAP发病的效果更为显著。,,Company Logo,药物预防,药物预防,选择性消化道去污染（ SDD ）选择性口咽部去污染（ SOD ）： SDD是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。 现有的RCT研究结果提示，对机械通气患者进行SDD后，虽对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用。 建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略
25、预防VAP(2B),Company Logo,药物预防,预防应激性溃疡：应限制抑酸剂的使用，胃酸的减少可以导致胃部细菌定植增加,加大VAP的发生风险。 预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝（黏膜保护剂）可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。,,Company Logo,药物预防,雾化吸入抗菌药物：雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施。但综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低VAP的发病率。由于研究样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响。 建议：机械通气患者不常规使用
26、雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C),,Company Logo,,Company Logo,集束方案（VCB）,集束方案（VCB）,机械通气患者的VCB最早由美国提出，主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。随着研究的深入，许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。 目前的研究表明，对机械通气患者实施VCB可有效降低VAP的发病率，对临床具体实施，在遵循循证医学原则的基础上，可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的VCB。 推荐：
27、机械通气患者应实施VCB(1C),,Company Logo,VAP预防控制措施（干预组合：bundle）,对医务人员进行培训教育 开展VAP的目标性监测 开展VAP预防控制措施的依从性监测 严格掌握气管插管指征，尽量采用无创正压机械通气。 口腔卫生 宜选择经口气管插管 患者床头抬高300-450 气管插管的气囊压力保持在20cmH2O以上 选用带声门下分泌物吸引的气管导管 及时吸引气道分泌物，严格无菌操作。 手卫生 不要常规更换呼吸机管路 器械、设备消毒灭菌应符合消毒技术规范要求。 每日评估，尽早拔除气管插管。,导管相关血流感染（CR-BSI） 的预防与控制,导管相关血流感染（CR-BSI）
28、 我国的现状如何？,CR-BSI发病率低的原因,美国CDC监测数据,20062008年来自1545所医院ICU的CRBSI发病率为1.35.5例/千插管日 2009年来自1749所医院ICU的CRBSI发病率为1.25.3例/千插管日 世家卫生组织（WHO）对1995 2010年相关文献进行的系统评价显示，中低收入国家的CRBSI发病率远远高于发达国家。 但大多数欠发达国家由于缺乏完善的监测系统，血培养送检率低以及监测定义缺乏标准化，使监测数据的可信度受到较大影响。,,Company Logo,疾病负担,美国卫生部报告显示，美国每例CRBSI增加医院成本大约3.6万美元，每年导致的经济损失达9
29、0.6亿美元，每年因为CRBSI死亡达3.1万例。,,Company Logo,按照美国CDC发布的医院感染监测定义，成人患者若没有做血培养或血液培养阴性，则不能报告为血流感染。 高晓东等对上海市35所三级医院和37所二级甲等综合医院的调查显示，中心静脉插管发热患者血培养送检率，二级医院40.8%，三级医院仅35.2%。 我国普遍存在血培养意识淡薄，送检率低，目前尚无有意义的CRBSI的病原谱监测资料可供参考。,CRBSI发病机制1,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染（输液接头） 经血行播散污染导管端口 输注液体污染,CRBSI发病机制2,导管的材质 感染菌内在特性 细菌生物膜,
30、CRBSI的影响因素,微生物因素 病人因素 血管内导管情况：导管种类、插管部位等 医疗操作情况,导管相关血流感染定义,导管相关血流感染 :是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示 ，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。-卫生部办公厅印发,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一） 1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。
31、3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释 。,CRBSI的诊断标准 实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（不5分钟），且同时送检。,血培养诊断,取两份血样本进行定量培养 从CVC管，从周围静脉取血 结果判断： 获得同一种病原菌（种类、抗菌谱） 菌落数（CFU）： 导管 周围静脉 阳性时间差：导管提早周围静脉 2h, 5倍以上,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,导管培养诊断,当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBS
32、I的金标准 半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法 半定量培养结果15 CFU，定量培养结果1000 CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI,半定量或定量培养,半定量培养：检测导管外表面细菌 方法：截取导管尖端或远端，在琼脂平板滚动， 培养，数菌落。 结果判断：15 CFU 定量培养：检测导管外表面/腔内细菌 方法：近端或远端导管段浸肉汤培基中震荡冲洗或超声作用，培养，数菌落 结果判断：1000CFU,Company Logo,半定量或定量培养,置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半
33、定量培养技术协助诊断更敏感,半定量或定量培养,置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确,2011年美国CDC指南CRBSI预防 care bundle,导管置入考核表（每天评估） 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大无菌屏障 洗必泰消毒皮肤（消毒剂使用） 接头消毒（擦拭） 洗必泰洗澡（ICU) 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜（无菌敷料选择） 抗菌药物封管,,Company Logo,Diagram,专业队伍与培训,对象：全院医护人员 内容：导管相关感染管理指南，包括流行病学和病原学、诊断、管理 建立专业化、固定的医护队伍 定期对
34、所有相关的医务人员进行考核，评估知识掌握和标准执行情况 确保护理人员的数量和技术水平,,Company Logo,,Company Logo,Diagram,置管时感染预防要点,严格执行无菌技术操作规程。 置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣,,Company Logo,置管时感染预防要点,置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）。,患者全身覆盖的无菌布。（B类）,指出错误之处,置管时感染预防要点,严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。,置管时感染预防要点,置管使用的医疗器械、器具等
35、医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。,,Company Logo,置管时感染预防要点,采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒范围：1515cm 原则：范围大于透明敷料，尽可能使用机械摩擦力,,Company Logo,一定要正一圈 反一圈的消毒,置管时感染预防要点,消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。 皮肤消毒充分待干后，再进行置管操作。,在空气中等待干燥 (30 - 60 秒)。不要擦拭、用口吹、手扇，都会带来微生物污染。,
36、皮肤与粘膜的消毒,使用氯己定酒精溶液消毒皮肤效果最佳 选用2%氯己定和0.5%氯己定70%酒精溶液，作为成 人中央导管插管部位的皮肤消毒剂，优于1%碘伏和70%酒精，而酒精制剂（如碘伏酒精）又优于碘伏水溶液。 这是由于氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而碘伏的持续抗菌活性则极弱。,皮肤消毒-2011 美国CDC,置管时感染预防要点,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,置管后感染预防要点,应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点 透明-易于观察 透气-舒适 防水 细菌屏障作用 固定牢固 易于操作与
37、更换 安全有效 节约成本耗材、护理时间,置管后感染预防要点,对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。,透明敷料操作技巧1,从离型纸上剥离透明敷料,待穿刺点皮肤消毒剂干燥后再粘贴透明敷料 无张力的粘帖 （粘贴时敷料自然下垂，切勿抻拉敷料）,透明敷料操作技巧2,透明敷料操作技巧3,敷料的缺口对准导管位置 敷料中央始终对准穿刺点,捏压导管部位,透明敷料的操作技巧4,从微观上看,皮肤表面是高低不平的,胶带只与皮肤表面的突出点粘和,因
38、此接触面积有限.,粘贴后,必须压迫胶带背衬,这样才能增加胶带与皮肤的接触面积,增加胶带的粘贴力.,透明敷料的操作技巧5,从穿刺点位置向四周抹压整片敷料，使之充分与皮肤接触,透明敷料的操作技巧6,揭除边框纸的同时按压敷料边缘,透明敷料操作技巧7,用离型纸上的记录胶带记录更换时间、针号、操作者姓名 记录胶带作用 1.记录信息 2.固定导管 3.协助揭除敷料,透明敷料操作技巧8,用胶带粘卷起敷料一边 一手固定套管针，另一手由外周至中央0角度水平揭除敷料，动作宜轻柔（尤其是皮肤脆弱的病人） 最后将敷料连同套管针一起拔除，用消毒棉球压迫注射点,置管后感染预防要点,医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当
39、严格执行手卫生规范。 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换,使用前须有效消毒导管接头2011美国CDC,导管接头是长期使用的中央导管发生细菌入侵的主要门户。使用75%酒精或酒精氯已定棉片，环形擦拭接头至少15秒，可达到良好的消毒效果。,,Company Logo,导管接头感染主要门户,分隔膜新技术,机械阀无针接头: 在日常操作中少量细菌和易附着的液体会污染机械阀,不透明设计使冲管不彻底,,Company Logo,分隔膜技术最简洁的设计提供最佳的性能,连通后,,告知置管患者在沐浴或擦身时，应当 注意保护导管
40、，不要把导管淋湿或浸 入水中。,在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后，应当及时 更换输液管路。,外周及中心静脉置管后，应当用生理 盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防 导管内血栓形成。,置管后 预防要点,冲管与封管,冲管： 用等渗盐水将导管内的药液冲入 血管，避免刺激，减少药物间的配伍禁忌，应用于两种药物间，或封管前。 封管： 保持液路通畅，防止血液回流至导管内腔，会导致导管 堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在的感染。通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。,正确冲管方法,脉冲式冲洗： 采用推一下、停一下冲洗的方法，使等渗的生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药
41、液冲洗干净。,,,每日观察,直接视诊 透过敷料触诊 其他：通畅？全身？,已保留时间 敷料 管路完整 皮肤颜色 渗出、肿胀,CDC(美国疾病控制中心),每日对静脉导管评估,通过肉眼观察和局部触诊了解穿刺部位情况,如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！,导尿管相关尿路感染（CR-UTI） 的预防与控制,CAUTI流行病学,英国泌尿道感染是患者住院期间获得性感染最多见的一种约占30%，获得性感染患者中41%进行了留置导尿。,日本广岛大学报道: 尿路感染93 %是留置尿管引起的 中野博 导尿引起的感染及其预防管理J 国外医学医院管理分册,1989 ,6 (2) 711,全美每年超过100万例罹
42、患CAUTIs患者,占医院获得性感染的40% ,医院获得性尿路感染的80%。 全美每年用于医院获得性尿路感染的费用约为4. 24亿4. 51亿美元。 Jacobsen SM, et al. Clin Microbiol Rev ,2008 ,21 (1) :26-59.,国内报道，尿路感染占20.8%31.7%， 48例/1000插管日。 仅次于呼吸道感染，其中80%的院内尿路感染与留置导尿有关。 徐敏，徐榕.留置导尿与医院泌尿系感染的关系J.中华医院感染学杂志，2001，11（5）：368369.,导尿管相关尿路感染的危害,增加患者的痛苦, 延长了住院时间； 加重家庭和社会的经济负担，每个病
43、人次增加2.4d住院天数；增加500 美元的住院费用； 感染进展可导致肾乳头坏死、肾周围脓肿、G-杆菌败血症,病死率提高3倍； 导致CAUTI 的细菌的耐药性越来越强, 为治疗带来更大的困难。 构成医疗安全等重大隐患。,导尿管相关尿路感染的定义,主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 -卫生部办公厅印发,尿路感染的发病机制,尿道黏膜的完整性受损 尿道黏膜免疫能力降低 生物膜形成 长期留置尿管者导管发生堵塞 其他未明确的机制,通过尿道周围黏膜经导管腔外,导尿管下端 引流衔接处,引流袋的污染,细菌进入膀胱的途径,GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDL
44、SGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH,导尿管相关尿路感染的危险因素,年龄:高龄易患 性别，女性多发 基础疾病 免疫力降低 糖尿病 慢性消耗性疾病 尿道周围细菌定植 肾功能不全 长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂 其他健康状况等,手卫生规范落实不到位 无菌观念和无菌技术 导尿管置入技术：技巧+轻柔 导尿管留置时间 反复打开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平 导尿管护理不当 导尿管更换问题 引流袋更换过程中污染 及时放尿（间歇；持续），防止逆流,
45、患者方面,导尿管置入与维护方面,做好手卫生是预防医院感染最重要、 最有效、最经济、最简便的措施！,与尿管留置后护理相关的因素,尿道口的清洁护理不恰当，容易引起细菌定植，彻底而细致的尿道口清洁消毒可使导尿管相关尿路感染下降30 % 40%。 膀胱冲洗可将密闭性破坏，冲洗速度过快导致膀胱黏膜为损伤，尿逆流等均可增加尿路感染的机会。,橡胶尿管,对黏膜的刺激较大， 易形成生物膜。,乳胶尿管,易结壳，形成尿结石致引流不畅,硅胶尿管,黏膜刺激及反应小 不易形成生物膜,尿管材料的影响,有报道，橡胶管发生尿道感染占22%，而硅胶管仅为2%。 陈绮虹，张思玲.留置硅胶尿管与乳胶尿管患者比较J.实用医学杂志，20
46、05，21（18）：20892090.,导尿管相关尿路感染的临床表现,与上尿路相比，下尿路感染患者一般局部症状较重而全身症状相对轻。 不足5%的短期留置导尿管相关性菌尿症可继发血流感染，占医院获得性血流感染的15% 。 多数患者为无症状菌尿，并可进展为临床尿路感染，约20%30%的尿管相关性菌尿患者出现非特异性临床症状，表现为发热、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液浑浊，肋脊角压痛，外周血白细胞计数升高。 约30%菌尿症在持续留置导尿10d后发生上行性感染，如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等。,导尿管相关尿路感染的诊断,导尿管相关尿路感染的诊断包括临床诊断和病原学诊断。不能单纯依靠临床症状和体征，还要高度重视实验室检查和微生物检查结果。 真性菌尿是指膀胱穿刺尿培养或清洁中段尿定量培养有细菌生长 。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿路感染。,尿培养标本采集SOP,导尿管相关尿路感染预防与控制,导尿管相关尿路感染预防与控制,严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,www.themeg