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1、第五节 生命体征的观察与护理,1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。 2、识别病人生命体征异常的变化。 3、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。 4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。 5、正确实施氧疗和吸痰操作。 6、树立生命体征测量的重要性。,教学目标,生命体征(vital signs) 体温、脉搏、呼吸和血压的总称,概念,体温的观察与护理,体温的产生及生理调节 正常体温及其生理性变化 异常体温的观察与护理 体温的测量,体温的观察与护理,请同学们各抒已见！ 答案。后面揭晓O(_)O,思考：人为什么会发热？,一*体温的概念 体温是指人体的深部的平均温度。人体的温度相对稳
2、定，不因环境温度变化或机体活动情况改变而发生明显变化。 判断：我们平常所测得温度是否属于深部温度？,注：深部指的是哪里的温度？,1.体核温度： 是指身体内部胸腔、 腹腔和中枢神经的温度。 2.体壳温度： 是指身体表层的温度（皮肤温度），受环境影响。,分 类,思考：体内体温主要来源于哪里？,体温,产热,散热,生理的形成,食物氧化 骨骼肌运动 化学方式,辐射、传导、 对流、蒸发 物理方式,肝脏、骨骼肌,皮肤、呼吸 排尿、排便,体温的产生及生理调节,体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。 生理性调节：下丘脑 体温的调节
3、 行为性调节：环境、感觉,产热过程（细胞新陈代谢过程）,产热器官 产热因素,肝脏,骨骼肌,食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺分泌增多 体温升高,散热过程（物理方式）,辐射（radiation）由一个物体表面通过电磁波的 形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。 传导（conduction）指热在一个物体内部或两个 直接接触的物体间传动的散热方式。 对流（convection）通过气体或液体的流动来交 换热量的散热方式。是传导的特殊方式。 蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。分为不感蒸发 （insensible perspiration）和发汗（sw
4、eating）。,试思考：降热与辐射、传导、对流和蒸发的关系？,思考： 1*高热患者用温水擦浴为其降温，其散热的机制是：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递 2*高热患者头敷冰袋降温，其散热机制是：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递 3*当体表温度低于外界温度时，采取哪种降温方式：（ ） A.辐射 B.对流 C.蒸发 D.传导 E.传递,机体是如何维持体温的恒定的？,体温的调节,自主性（生理性）体温调节 通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（37）。 行为性体温调节 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿
5、势和行为的调节来达到。,四.体温调节 包括：自主性调节和行为性调节 1*自主性：下丘脑 2*行为性：行为活动,自主性调节,调定点,下丘脑 体温调 节中枢,产热装置（骨骼 肌、肝脏等）,散热装置（汗 腺、皮肤血管）,深部 温度,体温,温度感受装置 反馈-检测器,控制系统,受控系统,受控系统,受控对象,干扰（内、外环境。如运动、气温、湿 度、风速等）,分布于皮肤、 粘膜、内脏等,正常体温及生理变化,正常体温：健康人不同部位的平均温度 生理变化：体温存在波动，幅度不超过0.51.0C 影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食、药物、情绪等。,异常体温观察与护理,发热对机体都是
6、有害的吗？,异常体温的观察与护理,（热型形态）,体温过高,热型 发热症状,稽留热： T持续升高,24h波动1 。 见于败血症、风湿热等。 间歇热： 24h波动大。见于疟疾、结核等 不规则热： 无规律。见于流感、癌症等。,寒战 淋巴结肿大 出血 肝脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,体温过高,稽 留 热,弛 张 热,间 歇 热,不 规 则 热,测量方法,1.口温 2.腋温 3. 肛温,腋温测量,口温测量,肛温测量,六、消毒及检查,消毒 清洗 擦干 备用,测体温的注意事项：,1、检查清点： 2、不宜测口温的患者：不宜测腋温的患者、不宜测肛温的患者。 3、测的体温与病情不相符时，小儿、燥
7、动或危重病人应监测。 4、不慎咬破体温计，应迅速清除口腔内残渣，口服大量的牛奶 和蛋清，再食用韭菜用等纤维食物，促进汞的排出。 摔体温表用腕部力量，避免触及它物，防破损。,五 体温的绘制,口温 腋温 肛温,思考题,通过本章节学习，熟练掌握体温的观察、测量、消毒、记录方法。掌握体温异常变化的护理措施。能够结合相关知识针对案例，进行分析、研讨、答疑。,小结,1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？ 2.体温过高的分度标准？分几期？各期表现是什么？ 3.测试口腔温度时患者不慎咬破体温表，你将如何处理？,病例,病例一,张力，男，62岁，一小时前，主诉畏寒发冷，皮肤苍白，现颜面潮红、皮肤灼热，口唇干燥，体检
8、：脉搏呼吸皆增快，请问：应采取哪些护理措施？,病例二,吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在3940摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。 请问： （1）提出相应的护理诊断 （2）提出护理目标 （3）制定护理措施,脉搏的评估与护理,第二节,脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,定义,1.脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率 2.脉律(pulse rhythm)：脉搏的节律性 3.脉搏的强弱 4.动脉壁的情况,一
9、、脉搏的生理变化,教学目标,了解正常脉搏和正常血压的生理变化 熟悉异常脉搏的评估 熟悉血压的正常值及判断高血压的指标 掌握脉搏和血压的测量方法,二、脉搏评估,1.心动过速(tachycardia) 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia) 成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,1.间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。 2.脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,（二）节律异常,1
10、.洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉(thready pulse)：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,3.交替脉(alternans pulses)：指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。 4.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起 骤降，急促而有力。 5.重搏脉(dicrotic pulse) 6.奇脉(paradoxical pulse),（三）强弱异常,（四）动脉壁异常,三、护理措施,(一） 测 量 部 位,(二) 操 作 步 骤,正常脉搏测3
11、0秒,脉搏短绌测1分钟,血压的评估与护理,第三节,血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力,定义,(一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的正常生理变化,(二）正常值及生理变化 1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒张压6090mmHg 2.生理变化 年龄 性别 体位 情绪,1.高血压(hypertension) 血压140/90mmHg 2.低血压(hypotension) 血压90/6050 mmHg,二、血压评估,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,三 护理措施,(二）血压的测量 1.用
12、物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定,三 护理措施,(二）血压的测量,三 护理措施,3.测量方法,呼吸的评估与护理,第四节,定义,呼吸(respiration) 是机体与环境进行气体交换的过程,一、 呼吸的生理变化,空 气,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 细 血 管,肺 动 脉,右 心,静 脉,肺 静 脉,左 心,动 脉,毛 细 血 管,组 织 细 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,内呼吸(internal respiration),(二）呼吸调节 1.呼吸中枢 2.呼吸的反射性调节 肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射 3.呼吸的化学性调节,( 三）正常呼吸及生理变
13、化 1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 4 2.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,二、呼吸评估,1.频率异常 呼吸过速(tachypnea) 24次/分 呼吸过缓(bradypnea) 12次/分 2.深度异常 深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常 潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 间断呼吸(Biots) 4.声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 鼾声(stertorous)呼吸,5.形态异常 6.呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,三、护理措施,(一）呼吸测量 1.用物准
14、备 表 体温单 笔 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,1.有效咳嗽 2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。 3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,(二）清理呼吸道分泌物,4.机械吸引,1.适应症 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,(三）氧疗,2.缺氧程度判断 轻度低氧血症：PaO250mmHg SO280% 2）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80% 3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%,3.氧气装置,4.方法 鼻导管给氧法
15、 鼻塞法 面罩法 氧气枕法,5.监 护 缺氧状态有无改善 氧气装置是否完好 氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制,综合练习,思考题,通过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察、测量、记录方法。掌握吸氧、吸痰的正确方法，并能正确采集痰标本及咽拭子标本。,小结,1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？为心脏病员测脉搏？为呼吸微弱病人测呼吸？为偏瘫病员测因压？ 2.何谓潮式呼吸？并解释其发生的机理？,表式,电子血压计,氧气管道化装置,射流式雾化吸入法,目的 纠正各种缺氧，提高PaO2, CaO2，SaO2，维持生命活动。 评估 （1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。 （2）缺氧程度，血气分析结果。 计划 用物准备： 实施 （1）操作步骤（272页） （2）健康教育 评价病人配合，了解用氧知识，缺氧症状改善。,鼻导管给氧法,1、操作程序与要点：,（1）备物、核对、解释；,（二）实施（以鼻导管给氧为例）,