导管相关性感染的解决方案.ppt

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1、2019/5/20,Dr.HU Bijie,1,导管相关性感染的解决方案,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/5/20,Dr.HU Bijie,2,感染管理 我们究竟该关注什么？,2019/5/20,Dr.HU Bijie,3,二十多年来，我们走过的路,环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械 消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度 一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形 隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣 医院感染病例监测：填表、汇总、报告 医疗废物管理，锐器盒的推广 标准预防措施 血液安全 发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊 内镜消毒、口腔器械消毒 手卫生：洗手，酒精擦手液 抗菌药

2、物应用管理：分级管理，围术期预防使用 ,为什么临床上不重视医院感染管理？,2019/5/20,Dr.HU Bijie,4,2008年7月某医院会诊病例,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？,2019/5/20,Dr.HU Bijie,5,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌 怎么办？,阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TM

3、Pco R,2019/5/20,Dr.HU Bijie,6,严重的医院感染暴发事件时有发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发； 20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 2008年9月：西安新生儿感染爆发事件，8例死亡,2019/5/20,Dr.HU Bijie,7,卫生部将组织实施 医院感染管理工作专项检查,西安交通大学医学院第一附属医院

4、发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求： (一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量 (二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度 (三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼

5、吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。 (四)加大对医疗机构的监管力度 卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。,2008年10月13日,2019/5/20,Dr.HU Bijie,8,欧美已经将ICU感染列为重点,2019/5/20,Dr.HU Bijie,9,导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊!,2019/5/20,Dr.HU Bijie,10,

6、BSI Surveillance in Developing Markets: CVC-Associated BSI in INICC ICUs,Source: Ann lntern Med. 17 Oct 2006. Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries,10.7,9.2,11.3,8.8,16.3,18.5,7.8,17.9,12.5,BSI /1000 CVC days,2019/5/20,Dr.HU Bijie,11,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,20

7、19/5/20,Dr.HU Bijie,12,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,2019/5/20,Dr.HU Bijie,13,但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！,2019/5/20,Dr.HU Bijie,14,20062007导管相关感染率变迁,CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎,2019/5/20,Dr.HU Bijie,15,对于疑似病例，都进行血培养了吗？,CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉？ 外周动脉？

8、 出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，38 寒战 血压下降,2019/5/20,Dr.HU Bijie,16,临床对“血培养” 认识和实践错误十分普遍!,2019/5/20,Dr.HU Bijie,17,关于血培养,怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是 A 1次 B 至少2次 C 4次 D 越多越好 如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境 A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是 A 100/ml,2019/5/20,Dr.HU Bijie,18,报警时间 48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,真菌生

9、长报警时间 （177株，19932000年）,2019/5/20,Dr.HU Bijie,19,纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：,A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,2019/5/20,Dr.HU Bijie,20,2019/5/20,Dr.HU Bijie,21,争议和证据,抽血时机 采血部位 采血量与采血次数：成人与婴儿 皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间 换针头问题 血培养与骨髓培养 抗菌药物去除方法 特殊病原体的血培养瓶,2019/5/20,Dr.HU Bijie,22,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 210

10、 瓶/天 复旦大学中山医院 2050瓶/天 香港玛丽医院 200瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,2019/5/20,Dr.HU Bijie,23,台大医院微生物科,2019/5/20,Dr.HU Bijie,24,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员 医师4人 技术员30余人 文秘和工人约30人 每天接收标本约800份 血培养200300份 痰培养约100份 工作制度（24小时值班制度） 白天每隔半小时核对、接种新到的标本 夜间则延长至1小时,2019/5/20,Dr.HU Bijie,25,University of Colu

11、mbia & Cornnel Medical Center,2019/5/20,Dr.HU Bijie,26,John Hopinks Hospital每天接受 血培养标本300400份！,2019/5/20,Dr.HU Bijie,27,明尼苏达州一所社区医院,2019/5/20,Dr.HU Bijie,28,复旦大学附属中山医院血培养,2019/5/20,Dr.HU Bijie,29,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的

12、。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南：血培养的原则和流程,2019/5/20,Dr.HU Bijie,30,2007年上海市院内感染质控中心 增加的督查条款,血培养必须抽两次或以上 血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？ 血培养必须有直接涂片报告 ,2019/5/20,Dr.HU Bijie,31,改变错误的血标本送检方法， 提高感染诊断的准确性,背景 BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高 要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血 调查结果 2006年下半年：采样错误严

13、重，怀疑BSI时，80以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于20% 2007年下半年：全市平均双份送检率达到82.3%,重点工作（6）,2019/5/20,Dr.HU Bijie,32,复旦大学附属中山医院 双份血培养送检率,2019/5/20,Dr.HU Bijie,33,2008年度上海市感染管理督查方案,2019/5/20,Dr.HU Bijie,34,导管接口污染 CR-BSI的重要原因,2019/5/20,Dr.HU Bijie,35,2019/5/20,Dr.HU Bijie,36,常见类型的诊断,导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个或定量培养病菌浓度1

14、00,2019/5/20,Dr.HU Bijie,37,常见类型的诊断,局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,2019/5/20,Dr.HU Bijie,38,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,2019/5/20,Dr.HU Bijie,39,发病机制（1）,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 （注：有和无隧道CVC的差别

15、）,2019/5/20,Dr.HU Bijie,40,动脉导管污染,2019/5/20,Dr.HU Bijie,41,发病机制（2）,导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,2019/5/20,Dr.HU Bijie,42,推广和实施Bundle（组合干预） 预防CR-BSI的重要方法,2019/5/20,Dr.HU Bijie,43,Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2

16、005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2019/5/20,Dr.HU Bijie,44,导管相

17、关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission,2019/5/20,Dr.HU Bijie,45,美国推行预防CR-BSI的套餐行动 Central Line Bundle Elements,Hand hygiene 手卫生 Maximal

18、barrier precautions 大手术铺巾 Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒 Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位 Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性,2019/5/20,Dr.HU Bijie,46,Effi

19、cacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria,Good,Better,Best,Plain Soap,Antimicrobial soap,Alcohol-based handrub,2019/5/20,Dr.HU Bijie,47,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2019/5/20,Dr.HU Bijie,48,酒精擦手液消耗量（ml/天.床）,排名前10位的医院,排名后10位的

20、医院,国外文献报告：2475ml/d.床,2019/5/20,Dr.HU Bijie,49,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目：完善项目：手卫生 内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值：2分 评估方法：按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量 扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3分；虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2分；统计连续3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区5ml(？)，或ICU 20ml(？)，扣1分。 发现作假者，扣3分，并在总结报告里

21、点名批评。,2019/5/20,Dr.HU Bijie,50,Maximal Sterile Barriers,Maximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertion The person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves, and uses a full size drape to cover the patient from head to

22、toe One study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriers,Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions d

23、uring insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231238.,2019/5/20,Dr.HU Bijie,51,Benefits of CHG,2% CHG in tincture of isopropyl alcohol has rapid bactericidal activity and is effective within 30 seconds after application versus 2-minute period for povidone iodine CHG provides persistent bac

24、tericidal activity on the skin and maintains its activity in the presence of other organic material Minimal systemic absorption Back and forth, up and down motion Motion promotes penetration of the cleanser within multiple layers of the epidermis Clear solution Orange tinted solution now available,2

25、019/5/20,Dr.HU Bijie,52,Chlorhexidine for Skin Asepsis,Studies have compared chlorhexidine gluconate (CHG) versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site care Recent meta-analysis, the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk

26、of CLA-BSIs by approximately 50% in hospitalized patients who required short term catheterization,Chaiyakunapruk N, Veenstra, DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;136:792801.,2019/5/20,Dr.H

27、U Bijie,53,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染 内容：尽量使用锁骨下静脉留置 分值：2分 评估方法：抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺 扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止,2019/5/20,Dr.HU Bijie,54,XX医院CR-BSI预防SOP：CVC穿刺点,权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因素，选择

28、穿刺部位。 成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。 用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静脉狭窄。,2019/5/20,Dr.HU Bijie,55,预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？,据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作， 我院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，比如人民军医出版社（2005年版）王祥瑞编写的：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功

29、，并发症少”。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大，主要是护理的问题。 既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？,SIFIC网上论坛的部分网友留言,2019/5/20,Dr.HU Bijie,56,我认为这项要求非常好！美国预防血管内导管相关感染指南指出：若无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择

30、颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备（如床边X光机）的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血液内科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统工程。 我也认为这个项目非常好。 “改变行为需要做很多的努力”。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍的效果。唉，要学的东西实在太多了。,2019/5/20,Dr.HU Bijie,57,从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势,但从预防感染的角度来说,锁骨下穿有优势.WHO“医院感染预防与控制实用指南”（第二版）中:6.4.2中心血管导管。我院是由医师操作.我们作过调查超过

31、95%是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿. 使用抗菌溶液清洁插管部位 不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏 插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣 插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒 执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面 输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的 更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术 使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 怀疑感染时，不能更换导丝 导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管 抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（10天）的高危病人的感染 锁骨下静

32、脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺 如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管,2019/5/20,Dr.HU Bijie,58,Site Selection: Avoid Femoral Lines,Insertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complications, whether of mechanical, infectious, or thrombotic origin Higher rate of infectious complications in study comparing femo

33、ral lines versus subclavian lines 19.8% vs 4.5%,2019/5/20,Dr.HU Bijie,59,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染 内容：设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管 分值：2分 评估方法：在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名） 扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分,2019/5/20,Dr.HU Bijie,60,CR-BSI的预防,选择适当的导管 聚

34、四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管； 选择适当的插管部位 优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道； 严格的无菌操作 洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）； PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠; 护理 插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等,2019/5/20,Dr.HU Bijie,61,是否要拔除导管？,外周静脉导管：应移除，导管的尖端可行半定量培养，另至少两次血培养，至少一次为皮肤穿刺采血 无隧道CVC：（1）病情轻

35、至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。（2）下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。（3）无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。（4）菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。 有隧道CVC：须弄清楚是否真的CR-BSI还是皮肤污染、导管细菌定殖或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管并且需要7-10天的抗生素治疗 血液透析导管：10-55%血液透

36、析导管有细菌定植但无感染表现。而且相关感染常发生在其他部位如SBE、脓毒性肺栓子和化脓性血栓形成。金葡占33-80%，减少鼻腔携带,2019/5/20,Dr.HU Bijie,62,值得进一步研究的问题,对于CR-BSI ，疗程究竟该多长时间？非对照的实验证实显示从无需治疗（CoNS）到4-6周（反应缓慢和导管留置）不等 金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除导管情况下系统应用抗生素和抗生素锁定治疗的联合方法？ 导管定量或半定量培养阳性而血培养阴性的患者，没有其他部位感染者，是否应该给予抗生素治疗？ CR-BSI的导管被移除，何时植入新导管是安全的？ 导管和外周血培养的阳性结果时间差的

37、诊断方法，其价值和准确性如何？ 同时培养导管尖端和经皮采样是否有助于提高CR-BSI的准确性？有研究显示可增加敏感性达90%,2019/5/20,Dr.HU Bijie,63,紧急留置深静脉导管后，如何预防感染？,2019/5/20,Dr.HU Bijie,64,2008年2月18日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了医院感染项目计划,实施步骤 确定监测指标 本底调查 制定SOP 教育培训 实施SOP 复查与评估 样板医院 协和、北医、人民、中日 中山、瑞金 湘雅、中国医大一院、南方,让医院感染控制手册（SOP） 成为我国医院感染规范化管理的基础！,2019/5/20,Dr.HU Bijie

38、,65,2019/5/20,Dr.HU Bijie,66,导管相关血流感染预防的SOP（1）,使用导管的种类及指征 置管的位置 建议锁骨下静脉（排除反指证） 工作人员预先的准备 口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 插管过程 皮肤的消毒方法； 敷料的选择； 标记,2019/5/20,Dr.HU Bijie,67,导管相关血流感染预防的SOP（2）,日常维护 每天检查伤口情况； 局部皮肤消毒方法，敷料更换频率； 导管更换的频率； 不需要常规进行微生物学培养； 每天评估导管，及时拔除（具体要求？）；

39、 三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时更换； 次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性冲洗； 如为无针套管注意更换方法； 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,2019/5/20,Dr.HU Bijie,68,导管相关血流感染预防的SOP（3）,注意事项 不得频繁的更换导管穿刺部位 怀疑感染需及时做血培养 其他预防措施 定期对医护人员进行相关培训； 定期公布CR-BSI的发生率 循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 不要常规使用抗感

40、染药物封管来预防CR-BSI； 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI,2019/5/20,Dr.HU Bijie,69,推行CR-BSI 零宽容的策略,2019/5/20,Dr.HU Bijie,70,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,Am J Infect Control 2003;31:481-98.,2019/5/20,Dr.HU Bijie,71,Please prioritize (ra

41、nk) the following infection control processes and technologies relating to prevention of BSI,Processes (1: Worst, 6: Best) _ Hand hygiene _ Skin antisepsis _ Maximal barrier precautions _ CVC insertion _ CVC maintenance _ Hospital air quality,2019/5/20,Dr.HU Bijie,72,Technologies based on how they c

42、omplement the bundle,(1: Worst, 5: Best) _ Use of closed drug admixture systems _ Type of dressing used _ Type of catheter access device used (needle or Luer activated) _ Antimicrobial-coated catheters _ Antimicrobial IV lock solution,2019/5/20,Dr.HU Bijie,73,Portals of Entry in the IV System 进入的门户,

43、Admixture,(Extraluminal),(Intraluminal),Closed vs. open system,2019/5/20,Dr.HU Bijie,74,全封闭软袋与普通瓶装输液 在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究,参加单位 上海复旦大学附属中山医院 浙江大学医学院附属第二医院 山东齐鲁大学附属齐鲁医院 场地 急诊、门诊和ICU的常规输液环境 模拟输液分3组 Baxter全密闭软袋输液BT 进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB 不带滤过膜的普通瓶装输液NFB,中华医院感染学杂志2005年第5期发表,2019/5/20,Dr.HU Bijie,75,170组3种模拟输液收集“

44、输注液”细菌污染率比较,结论：(1)Baxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。 (3) 非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。,2019/5/20,Dr.HU Bijie,76,Drug Admixture Systems,Closed Admixture Systems,Improves safety, simplicity, and savings,MiniBag Plus,ADD-Vantage,Duplex,SOLOMIX,Premix,MiniBag,G

45、lass Bottles,Semi-Closed Admixture Systems,Closed Container,Open Container,Semi Rigid,2019/5/20,Dr.HU Bijie,77,输液接头的发展,CVC= 中心静脉导管 MV = 机械阀 PPMV = 正压机械阀（无针正压接头） CR-BSI = 导管相关性血流感染 SS = 分隔膜 PRN=肝素帽 PIV=外周留置针,2019/5/20,Dr.HU Bijie,78,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 停止支付CR-BSI等部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CM

46、S将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary art

47、ery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2019/5/20,Dr.HU Bijie,79,SIFIC网友对新思路的反响非常强烈 （24小时内竟然有近50个跟帖，部分摘要如下）,我国医疗保险公司什么时

48、间开始对发生医院感染者不再赔付给医院时，医院感染管理的春天就真的来到了； 这是最近看到的最振奋人心的消息！终于有让我眼前一亮的信息，终于可以给我们疲惫的职业之路注入缕缕新风； 盼着我国也早点有这项内容，否则领导仍不会重视； 愿我们的春天早日来到，届时大家会欣喜但不会发狂，因为还有大量工作要做； 中美文化和医疗体制有差距，但结合新医改及早有效推动患者安全和预防医院感染是有战略意义！医院感染零宽容需要用市场手段（如保险或行政拨款等）推进，不仅有利于患者，长远有利于诚信医疗体系的建立。这是对感染工作实质性的支持和推动，同时是和轨迹接轨的管理措施； 只有不断变革，医院感染预防与控制工作才能健康发展！

49、有利于医院感染管理工作的深化，真正做到“将观念转化为行动”，但是配套的诊断与鉴别诊断水平要跟得上,2019/5/20,Dr.HU Bijie,80,SIFIC网友对新思路的反响非常强烈 （24小时内竟然有近50个跟帖，部分摘要如下）,正如美国并非所有医院感染都停止支付，我们也要有循序渐进的过程。同时要有配套措施，区分哪些是可以预防的，哪些是不能完全预防的。这将是改变目前我国医院感染预防所处医生、护士不主动、院长不重视局面最有效的举措！届时，医院感染管理的地位将与医务科、护理部同样重要，甚至比他们还重要，微生物实验室将会受到重视，院感科将彻底改变不为医院创造效益的历史！医院感染预防控制将发生革命