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1、糖尿病酮症酸中毒,成都市第一人民医院 吴桐,糖尿病酮症酸中毒为糖尿病严重代谢紊乱的急性并发症，其发生率约占住院糖尿病患者的14左右，该病是由于胰岛素严重缺乏而引起高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒。当糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段，脂肪分解加速，酮体生成增多，增速超过利用而在血液里堆积，使血酮体增加发生高酮血症，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚蛋白分子，酸性代谢糖物增多，使血PH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒，严重时可引起昏迷，称为糖尿病昏迷。引起糖尿病酮症酸中毒的原因有（1）1型糖尿病胰岛素中断或剂量不足；（2）各种应激，包括感染、急性心急梗塞、脑血管意外、精神因素、创伤及外科急诊等其它
2、疾病；（3）糖尿病未控制或病情加重。,一、病理生理,（一）高血糖 由于胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素，如胰高血糖素、皮质酮、生长激素、儿茶酚胺等相对或绝对增多，导致肝糖输出增多，末梢组织对糖利用减少，使血糖增高。 （二）高酮血症 1、胰岛素严重缺乏，不能控制脂肪分解。 2、糖利用障碍 3、胰岛素相拮抗的激素，促进脂肪分解。 4、酮体增加超过正常周围组织氧化能力。,（三）酸血症与酸中毒 1、大量自由脂肪酸和酮体形成（酮体中的B-羟丁酸和乙酰乙酸是强酸）血中有机酸浓度增高。 2、蛋白质分解代谢加强，酸性代谢产物增多。 3、乳酸浓度增高。 （四）严重失水 占糖尿病酮症酸中毒病人的60有脱水。 （五
3、）电解质平衡紊乱 （六）循环及肾功能衰竭,（七）带氧系统的失常 糖尿病酮症酸中毒时可有缺氧，主要由于： 1、糖基花血红蛋白（HbA1c)使Hb与氧的亲和力增高。 2、2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）合成减少，血氧解离困难，引起组织缺氧。 3、血液粘度增加，血小板功能异常，血容量减低，心输出量减低，严重可引起中枢神经功能障碍。,二、临床表现：,除诱发疾病所引起的症状（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）外，糖尿病原有的口渴、多饮、多尿、乏力等症状加重，特别是多尿症状尤为突出，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛（22的病人像急腹症）伴腹胀气和积液，也可有胸痛，早期有头痛、头晕、精神萎靡，继之出现嗜睡、烦
4、躁、呼吸深快、有丙酮味（烂苹果味）后期病人呈严重失水，尿量减少、皮肤干燥、缺乏弹性、舌红而干、眼球下陷、眼压降低、声嘶、四肢厥冷、脉细弱、血压下降，当病情发展至晚年，各种反射迟钝，消失终至昏迷。,三、实验室检查,（一）血糖升高 16.7-33.3mmol/l （二）血酮2mmol/l为酮血症，酸中毒时血酮5mmol/l。 （三）血PH降低 CO2-Cp降低 （四）血电解质 血钠下降（多数），少数正常，偶可升高，血钾正常或偏少，亦可偏低，血氧可降低。 （五）尿素氮、肌酐常增高。 （六）尿 1、尿糖 强阳性，偶可弱阳性，甚至消失。 2、酮尿 当肾功能正常时，尿酮呈强阳性。 3、尿中可有蛋白及管型。
5、,四、糖尿病酮症酸中毒的诊断与鉴别诊断,诊断本症的关键在于对原因不明的失水，酸中毒、休克、神志淡漠、模糊，甚而昏迷病人考虑到糖尿病酮症的可能性。对于从未诊断为糖尿病者特别有深大呼吸伴酮味，虽严重失水而休克，尿量仍较多者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血PH或CO2-Cp降低者，无论有无糖尿病史即可诊断。 糖尿病酮症酸中毒昏迷者应与下列与糖尿病有关的急症情况相鉴别（表）,糖尿病昏迷的鉴别,1.发作 低血糖：突然 酮症酸中毒：124小时 非酮症高血糖高渗性昏迷：114天 乳酸酸中毒：124小时,2.病史,低血糖：出汗、心慌、性格异常、昏迷 酮症酸中毒：多尿、口渴、恶心呕吐、腹
6、痛 非酮症高血糖高渗性昏迷：老年、失水、 40 有糖尿病史 乳酸酸中毒：有肝、肾病史。,3.用药史,低血糖：胰岛素、优降糖等 酮症酸中毒：胰岛素 非酮症高血糖高渗性昏迷：利尿剂、激素、透析等 乳酸酸中毒：124小时,4.体征,低血糖：瞳孔散大、心跳加快、出汗、神志模糊、昏迷。 酮症酸中毒：轻中度脱水、Kusmoul呼吸 非酮症高血糖高渗性昏迷：严重脱水、血压、有病理反射 乳酸酸中毒：深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷。,5.实验室检查,低血糖：血糖5mM/L，阴离子间隙18mEg/L，NaHCO220mEg/L,五、防治,（一）糖尿病酮症酸中毒的预防 该病可预防，关键是控制糖尿病，教育病人。 （
7、二）糖尿病酮症酸中毒的治疗 治疗措施应根据病情轻重而定 早期轻症：脱水不重，酸中毒较轻，无循环衰竭，病人能进食，仅需给予足量正规胰岛素，鼓励多饮水，必要时静脉补液，初以生理盐水为主，继以葡萄糖盐水，严密观察病情。 重症病例（CO2CP在13.5mmol/L以下，血HCO35mmol/L，伴有循环衰竭，尿少，尿闭神志模糊或昏迷者）应积极抢救：,1.补液：恢复有效循环血量与细胞内、外液容量，总量一般按病人体重的10估算，遵循先慢后快的原则，先输生理盐水复方氯化钠，当血糖降至13.9mmol/L左右，改用5糖盐水或5葡萄糖。 2.补充胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱和由此而产生的高酮血症和酸中毒，一般推荐小剂量胰岛素静脉输注法。（在生理盐水中加入普通胰岛素，剂量按每小时56u持续静脉滴注，每2小时复查血糖，根据血糖下降情况进行调整。,3.酸中毒的治疗 重症患者（血PH6mmol/L）且有尿闭，更宜及早补钾，可与胰岛素同时开始。 5.消除各种诱因，积极处理并发症。 以上原则应根据病人具体情况灵活掌握。,