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1、第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理 福建医科大学护理学院妇儿教研室-王玉琴,第一节 葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD) 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 葡萄胎 主要包括 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,【概念】,葡萄胎（水泡状胎块）,组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，形成水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄而得名。 滋养细胞的良性病变 分为完全性/部分性,【概念】,病理特点,病变局限于子宫腔内 不侵入肌层 也不发生远处转移,葡萄样水泡大小不一，泡壁薄、透亮、内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血快。,葡 萄胎,葡萄胎镜下
2、观,呈不同程度增生；绒毛间质水肿呈水泡样；间质内血管稀少或消失；但部分葡萄胎的绒毛血管不一定消失。,1. 停经后阴道流血 最常见8-12周出现，伴水泡样物,2. 子宫异常增大、变软,3. 妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象,4. 卵巢黄素化囊肿,5. 腹痛,【临床表现】,6. 甲亢征象,一旦确诊，及时清除子宫腔内容物 一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫,【处理原则】,【处理原则】,卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗 子宫切除术,1健康史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物。 2身心状况 停经后反复不规则阴道流血 ; 担心、恐惧 3相关检查 产科检查：子宫大、软，扪不到胎体
3、 人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高 超声检查：“落雪状”、“蜂窝状”,【护理评估】,焦虑 与担心清宫手术及预后有关。 自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关。 有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。,【护理诊断/问题】,1. 病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。 2. 病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3. 病人能陈述随访的重要性和具体方法。,【预期目标】,2. 严密观察病情 阴道流血，生命体征，HCG,心理护理 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情，治愈2年后可正常生育,【护理措施】,刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、
4、会阴部护理 注意点：宫口充分扩张、开始吸宫后才可使用缩 宫素，防止医源性肺栓塞或转移,3. 配合治疗,【护理措施】,【护理措施】,健康教育 坚持正规治疗和随访是根治葡萄胎的基础 ！ 营养、休息、预防感染 刮宫术后1个月内禁性生活和盆浴 高危者预防性化疗,【护理措施】,5.随访指导 恶变率10%25% ，葡萄胎排空后HCG下降至阴性平均时间9周， 14周 随访时间：HCG定量测定，葡萄胎清空后每周1次，直至连续3次正常;然后每月1次持续至少半年;此后每半年1次，共随访2年。 随访内容： 血、尿HCG，妇科检查，盆腔B超，X线胸片。同时注意有无转移灶症状。 随访2年，严格避孕1年，首选避孕套,【护
5、理措施】,【结果评价】,病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医护人员顺利完成清宫术。 病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。 病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤 是滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。 妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠,【概念】,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）,葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。 具有恶性肿瘤行为，多数仅造成局部侵犯 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。 预后较好，仅有4%患者发
6、生远处转移,【概念】,侵蚀性葡萄胎,肉眼观： 子宫肌壁内有大小不等深浅不一的水泡状物，侵蚀近浆膜层可见单个或多个紫兰色结节。,可见变性/完好的绒毛结构，滋养细胞 增生及分化不良,侵蚀性葡萄胎镜下观：,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠 一种高度恶性的肿瘤 恶性程度极高，早期即可通过血行转移 继发于葡萄胎大多在清宫后1年以上发病 继发于流产或足月产者约50%在1年内发病 对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,【概念】,绒毛膜癌病理,多位于子宫 肌层内，与周围组织界限清楚，质地软而脆，癌组织呈暗红色、伴出血、坏死及感染。,镜下见滋养细胞极度不规则增
7、生，分化不良并侵入肌层及血管，周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。,1. 无转移滋养细胞肿瘤,清宫后阴道不规则流血 子宫不能如期复旧 卵巢黄素化囊肿可持续存在 腹痛 假孕症状,【临床表现】,【临床表现】,以化疗为主，手术和放疗为辅,【处理原则】,1. 健康史 阴道流血，葡萄胎，HCG，转移灶，化疗,2.身心状况 阴道不规则流血，腹腔内出血及腹痛；转移灶症状。 3.相关检查 血、尿HCG ：清宫后9w以上，或流产、足月产、异位妊娠4w以上 ， HCG持续高水平或下降后又上升 胸部X线检查：典型棉球状、团块状,【护理评估】,【护理评估】,超声检查 肌层内可见高回声团，边界清无包膜；或有回声不均区域或
8、团块，边界不清无包膜。 CT和MRI CT用于难以发现的肺部病灶， MRI用于诊断脑、肝、盆腔的转移 组织学诊断 见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，为侵蚀性葡萄糖,角色紊乱 与较长时间住院和接受化疗有关。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。,【护理诊断/问题】,1病人能主动参与治疗护理活动。 2病人适应角色改变。,【预期目标】,1. 心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2. 严密观察病情 腹痛，流血，转移灶,3. 配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理,【护理措施】,肺转移 休息，吸氧：减少消耗 用药：镇静、化疗 对症护理：咯血者取头
9、低患侧卧位,【护理措施】,4. 转移灶的护理,【护理措施】,阴道转移 卧床休息，减少局部刺激 ， 禁做不必要肛查 配血备用，准备好抢救用物 大出血时，长纱条填塞阴道压迫止血，于2448小时更换纱条 预防感染,脑转移 卧床休息，严密观察 配合治疗：用药、检查 预防并发症：跌倒、压疮等 昏迷、偏瘫病人的护理,【护理措施】,5.健康教育 营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染 随访指导 避孕措施：首选避孕套,【护理措施】,1住院期间病人能主动配合治疗方案。 2病人获得一定的化疗自我护理知识、技能。,【结果评价】,第三节 化疗病人的护理,【概念】,指对于肿瘤的化学药物治疗。 已成为治疗恶性肿瘤的主要
10、方法之一。,滋养细胞肿瘤 对化疗最敏感,【作用机制】,1. 影响DNA合成: 5-Fu、MTX 2. 干扰RNA复制: CTX、MMC、DDP 3. 干扰转录、抑制mRNA合成:阿霉素 4. 阻止纺锤丝形成:秋水仙碱 5. 阻止蛋白质合成:长春新碱、紫衫醇,【药物种类】,烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥 抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 抗生素：放线菌素D 抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱,【常见药物毒副反应】,骨髓抑制：外周白细胞和血小板 消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡 神经系统损害 药物中毒性肝炎 泌尿系统损伤 皮疹、脱发,【护理评估】,1. 健康史 肿瘤疾病史、用药史、既往药物不良反应及应对 2.
11、 身心状况 用药前和用药中测体重以决定用药剂量 3. 相关检查 WBC 4.0109/L 不能用药 3.0109/L 考虑停药,【护理诊断/问题】,营养失调 与化疗所致的消化道反应有关。 自我形象紊乱 与化疗所致头发脱落有关。 有感染的危险 与化疗引起的白细胞减少有关。,【预期目标】,1. 病人能满足机体的营养需要。 2. 病人能接受自己形象的改变。 3. 病人未发生严重感染。,【护理措施】,1. 一般护理 休息、营养 病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等 心理护理：增强信心 健康教育：讲解常识，教会自我护理,【护理措施】,2. 用药护理 严格三查七对 正确溶解和稀释药物，现配现用 注意
12、保护静脉 遵嘱调整正确的滴速 药物外渗的处理 腹腔内化疗者要让患者经常变动体位,3. 药物毒副反应护理 骨髓抑制的护理： WBC 1.0109/L者进行保护性隔离 减少恶心、呕吐 口腔溃疡的护理 动脉化疗并发症的护理,【护理措施】,【结果评价】,1. 病人 能坚持进食，保证摄入量，未发生水电解质紊乱。 2. 病人血管未发生意外损伤。 3. 病人能以平和的心态接受自己形象的改变。 4. 病人住院期间未出现严重感染，病情好转或痊愈。,案例,某患者，30岁，停经3个月阴道不规则出血1个月伴恶心、呕吐入院。既往月经规则，5天/2830天，G1P1,2年前自然分娩一胎，无高血压及其他疾病史。妇检：外阴、
13、阴道正常，子宫颈紫蓝着色，宫底脐下一横指，如孕5个月大，质软，未闻胎心，右附件区触及约6cm囊性肿物。辅助检查：血-hCG1600kU/L,B超见子宫腔内“落雪状”光点，未见妊娠囊，右附件区见肿物直径6.4cm，内见液体。,思考题,诊断？依据？治疗原则？ 主要护理问题及护理措施？ 随访时间和内容？,【病例讨论2】,某患者，24岁，葡萄胎继发为绒癌。在2003年8月2005年2月行6次化疗，现拟行第7次化疗。入院时生命征平稳，神清、干咳、无咯血、消瘦。双肺听诊无异常；腹软，无压痛和反跳痛；肝未触及，肝区和肾区无叩痛；妇科检查见阴道前壁一1cmX2cm紫兰色结节。,【诊断检查】,血HCG测定：1500Klu/L B超：子宫正常 胸片X线：右上肺有棉球状阴影 心电图：正常。 实验室检查： 白细胞3.4109/L 血小板5.1X 109/L,【思考题】,1 诊断？ 2 护理评估？ 3 护理措施？,经升白治疗后，复查白细胞6.6109/L 血小板8.1X 109/L。定次日给予KSM 、DDP、VCR、MTX和CF方案联合化疗。 思考题 化疗护理？,谢谢！,