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1、T. Jared Bunch MD,缺血性及非缺血性心肌病猝死的预防,Intermountain Heart Rhythm Specialists, Intermountain Medical Center,Conflicts of Interest,Boston Scientific: speakers honorarium,需要急诊植入ICD人数增加,Myerberg: Circ, 1998,CP1185382-11,需要植入ICD的人群 OREGON SUD研究,CP1201806-4,Stecker and Chugh: 42:446A JACC, 2005 (Abstract),%,
2、VF/VT所致的心脏停搏后的存活率,年龄、性别和疾病相匹配的对照组 (p=0.68),植入ICD组,U.S. 普通人群对照 (p=0.02),长期存活率,Bunch TJ, White RD, NEJM, 2003,p-值,0.27,0.12,0.73,0.14,0.19,0.07,0.65,0.01,0.33,0.19,0,25,50,75,100,身体因素,精神因素,有效性,社会功能,身体角色,情感角色,身体功能,智力健康指数,平时健康情况,认知,疼痛指数,*,预计恶化,长期生活质量,Bunch TJ, White RD, NEJM, 2003,AVID 试验中的存活率 （未经过校正）,存
3、活比率,高危病人 1,016 644 333 104 存活率 (%) 除颤组 89.3 81.6 75.4 抗心律失常药物组 82.3 74.7 64.1,年,NEJM 337: 1576, 1997,P0.02,除颤人群 抗心律失常药物治疗,CP971778-41,累计风险,胺碘酮 ICD,高风险患者 胺碘酮 331 304 285 240 204 173 152 123 89 ICD 328 305 288 245 215 179 153 134 101 D 3 1 3 5 11 6 1 11 12,随机分组后观察的时间,1p=0.072 2p=0.14,加拿大可植入性除颤器存活率研究的分
4、析 (CIDS) 存活率分析:全因死亡率,CP971778-18,高危患者组 缺血性心脏病,14,609 pt VALIANT Trial SCD 7%,MI后患者的猝死率,Solomon: NEJM, 2005,CP1196896-3,MI后的平均时间入组时间,5 days,心肌梗死后的时间,心脏停搏或猝死率 (%/mo),14,609 pt VALIANT Trial SCD 7%,LVD和CHF心肌梗死后患者的猝死率,Solomon: NEJM, 2005,CP1196896-3,MI后的平均时间入组时间,5 days,心肌梗死后的时间,心脏停搏和猝死率 (%/mo),LVEF 30%
5、(n=3,852) LVEF 31-40% (n=4,898) LVEF 40% (n=2,406),DINAMIT Trial 从ICD中不能获益 全因死亡率,CP1182269-1,累计风险,P=0.66,随机化的时间,ICD,Control,近期MI (6-40 days) EF 0.35 HRV,674 pt,Hohnloser: NEJM, 2005,MI后的LV 功能下降的死亡原因,CP1200978-1,OPTIMAAL Trial Losartan/Captopril MI 10 天 CHF/LV功能失调,180 pt 尸检报告,Orn: AJM, 2005,累计死亡率 (%)
6、,CABG后预防性应用ICD CABG PATCH Trial,CP1157419-4,900 pt CABG surgery 年龄 80 yr EF 0.36 + 异常的平均电信号心电图,月,Bigger: NEJM, 1997,死亡概率,对照组,除颤组,CHF 患者中未进行SCD-CASS注册的比例,Holmes: Circ, 1986,未猝死患者 (%),CP1176240-8,MI后-入选研究的平均时间,39,MUSTT,81,MADIT-II,1,DINAMIT,Bunxton: NEJM, 2005,在MUSTT 试验中近期MI的时间,EP-guided Rx No AA drug
7、 Rx,月,1,可诱发、持续性 VT EF 0.4 CAD/Prior MI NSVT,1-3,3-6,6-12,12-36,36,704 pt,MUSTT随机对照试验患者心律失常性死亡或心脏停搏,发生事件的病人数 (no.),EP-guided Rx No AA drug Rx,6 12 24 36 48 60,P=0.043 Hazard ratio = 0.73 (0.53-0.99),月,多中心的自动除颤器植入试验（ MADIT I ）,累计生存率,P=0.009,随机对照后观察的时间,ICD,Control,NYHA I, II, III Prior MI EF 0.35 Induc
8、ible VT,196 pt,MI后ICD获益的时间依赖性,MADIT II substudy LVEF 30% Prior MI 1 mo (mean 81 mo),累计存活率 校正 BL 不同,存活率的分布曲线,Wilber: Circ, 2004,（年）,存活率分布曲线,ICD,常规治疗,ICD,常规治疗,HR=0.97 (0.51, 1.81),HR=0.55 (0.39, 0.78),P=0.92,P=0.001,Remote MI (18 mo),近期心梗 (18 mo),CP1215754-3,MI后猝死的机制 可能的机制,近期心梗后无ICD的获益 假说,早期死亡,晚期死亡,再发
9、心梗 CHF,心律失常性猝死,心肌重塑 代偿性 CHF,室性心律失常,从ICD中 获益较少,从ICD中 获益,CP1220421-1,Bunch TJ, Gersh BJ. Circulation 2007,心衰、缺血性心脏病的一级预防,多中心自动除颤器植入的试验(MADIT II),累计发生率,P=0.007,年,ICD,对照组,Prior MI (1 mo) EF 0.30 NYHA I, II, III,1232 pt,QRS时间的意义,QRS,120,120-150,150,ICD 获益,ICD无获益,死亡的相对危险性,总体死亡率,猝死率,心衰试验中的猝死率 (SCD-HeFT),累计
10、危险度,Bardy: NEJM, 2005,年,Placebo,ICD,P=0.05,P=0.06,EF 0.35 NYHA II, III 52% ischemic DCM,2521 pt,Amio,Amio,Placebo,ICD,累计危险度,心衰、非缺血性心脏病一级预防,总体死亡率,猝死率,非缺血性心肌病中除颤器治疗的评价,死亡率,Kadish: NEJM, 2004,年,死亡率,ICD,Conventional,ICD,Conventional,P=0.08,P=0.006,EF 0.36 NYHA I, II, III Ambient arrhythmias,458 pt,亚组分析,
11、性别 女性 男性 年龄 65 yr LVEF 20% QRS 120 ms NYHA I II III AF No Yes All,ICD 获益,ICD 未获益,死亡相对危险性,ICD治疗的获益时间(DEFINITE Trial),ICD,对照组,ICD,对照组,P=0.049,P=0.483,存活率 （天）,NIDCM 3 mos,NIDCM 3 mos,Kadish: JACC, 2005,总体死亡率,猝死率,心衰试验中的猝死率(SCD-HeFT),Cumulative Risk,Bardy: NEJM, 2005,年,Placebo,ICD,P=0.05,P=0.06,EF 0.35 N
12、YHA II, III 52% ischemic DCM,2521 pt,Amio,Amio,Placebo,ICD,Cumulative Risk,糖尿病,CABG Patch,ICD一级预防的作用,Sanders: NEJM, 2005,CP1234274-3,Buxton: Circ, 2002,1,791 pt MUSTT trial EF 40% Documented CAD,EF比值与死亡模式的关系,CP1230337-1,LVEF的分布,CP1222765-3,正常EF比值的心脏性猝死,Stecker: AHA, 2006,Multnomah County, Oregon 202
13、 pt 入院存活率,正常,EF .36-.54,36%,42%,38%,20%,AMI 42% AMI/有缺血性症状 CAD 61% 无冠脉缺血证据 22%,除颤器械的选择及程控,双腔和VVI植入性除颤器的试验 (DAVID),506 pts, EF40% ICD适应证 VF VT 有晕厥 VT 无晕厥，但 EF40%, and SBP 80 mmHg, 胸痛, CHF, 近似晕厥诱发的VT/VF at EP 研究中 DDDR-70 (60% paced) vs VVI-40 (1% paced),Wilkoff BL, Cook JR, et al. JAMA 2002; 288:3115,
14、N at risk DDDR 250 159 76 21 VVI 256 158 90 25,P=0.03,随访时间,.4,.3,.2,.1,.0,0,6,12,18,DDDR (70),VVI (40),累计概率,Wilkoff BL, Cook JR, et al. JAMA 2002; 288:3115,双腔和VVI植入性除颤器的试验,COMPANION 死亡率或入院率,0,20,40,60,80,100,0,120,240,360,480,600,720,840,960,1080,无事件存活 (%),随机后观察时间,起搏器-除颤器(390 events, P=0.010),起搏器 (4
15、14 events, P=0.014),药物治疗 (216 events),Bristow MR, Saxon LA, et al. NEJM 2004; 350:2140,COMPANION 全因死亡率,50,60,70,80,90,100,0,120,240,360,480,600,720,840,960,1080,无事件存活 (%),随机后观察时间（天）,起搏器-除颤器 (105 events, P=0.003),药物治疗 (77 events),起搏器 (131 events, P=0.059),Bristow MR, Saxon LA, et al. NEJM 2004; 350:2
16、140,QRS120,QRS120,QRS120,QRS120,QRS120,QRS120,QRS120,QRS120,Peak O2 Consumption,NYHA Class,QOL Scores,6 Minute Walk,p=0.24,p=0.02,p=0.63,p=0.24,p=0.31,p=0.76,p=0.04,p=0.01,基线水平变化 (%),基线水平变化 (%),基线水平变化 (%),基线水平变 (%),Median,Median,RethinQ 研究,172 个病人，标准ICD适应证、 QRS 130 ms、收缩不同步,Beshai NEJM 2007,CRT对无症状性
17、的左心室功能障碍的影响,NYHA 1-2 QRS120 ms LVEF0.4,CRT off,CRT on,HR 恶化,HF 改善/未变化,610 pt,Linde C. ACC Late Breaking Clinical Trials, 2008,植入CRT12个月时对无症状性的左心室功能障碍的影响,CRT off,CRT on, LVESV, LVEDV, EF,-1.3,1.4,0.6,-18.4,-20.5,3.8,All 0.0001,Linde C. ACC Late Breaking Clinical Trials, 2008,植入CRT12个月时对无症状性的左心室功能障碍的影
18、响,CRT off,CRT on,8.6%,11.9%,Gold MR. HRS Late Breaking Clinical Trials, 2008,室颤/心动过速,无症状性的左心室收缩功能异常的流行病学,Wang TJ. Ann Intern Med 2003,Strong Heart,HyperGen,Davies,MONICA EF35,MONICA EF30,2.9,2.1,4.0,3.4,1.8,0.9,7.7,5.9,2.9,1.4,Ejection Fraction 0.4,Ejection Fraction 0.4 (no CHF),植入ICD患者的心房颤动,植入ICD后通
19、过病史及心房颤动短期发病率判断预后,No AF, No History,AF, No History,No AF, AF History,AF, AF history,Percent (%),Death,HF 入院率,Death/HF入院率,ICD休克,P=0.04,P=0.67,P=0.83,P=0.22,P=0.68,P=0.32,P=0.66,P=0.74,Bunch TJ, Heart Rhythm (in press),N=1,530,MI后心房颤动及心脏性猝死 跟踪注册研究,SC死亡危险比,MI后的时间（月）,Pederson: Eur Heart J, 2005,5983 pt
20、MI with CHF Randomized to Trandolapril vs placebo,AF/AFL,No AF/AFL,P0.009,ICD的临床试验和临床标记物,需要考虑的因素及其限制性,EF测量的准确性 EF界值与可能的致死性室速的关系,Bunch TJ, Gersh BJ. Circulation 2007,CP1255114-20,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常的器械治疗指南,ACC/AHA/ESC: Circulation 2008,ICD,观察,目标性Tx 的观察,缺血性心脏疾病EF35,VF/VT,近期心梗及 再血管和治疗,遗传性的离子通道病, HCM, ARVD,最优化的 医疗措施,是否有 可逆转的原因,否,是,晕厥的高危特点,观察40天TX 危险因子,ICD,EF35 VT,不,是,心脏性猝死,是,否,是,不,观察,是,NYHA分级,是,否,ICD,否,晕厥的 高危特点,否,评估EF 药物的获益,QRS120,NYHA Class II-III,CRT,Thank You Xie Xie,