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1、2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,1,耐药细菌感染暴发与监测,吴安华 医学博士,教授 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地 (dr_),2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,2,内容提要,为什么会出现耐药菌? 耐药菌的危害有哪些? 有哪些常见的耐药菌? 如何监测耐药菌感染? 耐药菌感染暴发举例 如何监测耐药菌感染暴发? 如何利用耐药菌监测资料?,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,3,一、为什么会出现耐药菌?,内源性 自身细菌如何变成耐药菌 外因与内因 外源性 从哪里来？如何来？,2008年10月
2、武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,4,抗菌药物与细菌耐药性,1998年Stuart B Levy在新英格兰医学杂志发表题为多重耐药-一个时代的标志的文章，认为 （1）只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后耐青霉素肺炎球菌、氟喹诺酮使用10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,5,抗菌药物与细菌耐药性,（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，由低度耐药至中度耐药至高度耐药。 （3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药。 （4）细菌一旦
3、出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。 （5）使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,6,抗菌药物与细菌耐药性,细菌耐药性从医院内向医院外扩散 不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌，MRSA等 原因？,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,7,细菌耐药问题日益严重,“目前抗菌药物失去作用的速度与科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,8,二、耐药菌的危害有哪些?,对患者增加哪些负面影响？ 对医院增加哪些负面影响？ 对社会增加哪些负面影响？ 对医务人员有哪些负面影响？ 对抗
4、菌药物研发和生产有哪些影响？ 。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,9,细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的，Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或/和更昂贵的抗菌药物,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,10,三、有哪些常见的耐药菌?,MRS MRSA MRSE MRCo NS VRE PRSP PISP PNSP VRS VRSA VRSE MDR-TB，MDR-GNB ESBLS阳性菌，AmpC 阳性菌 金属酶阳性菌 耐氨
5、苄西林流感嗜血杆菌 。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,11,四、如何监测耐药菌感染?,标本送检资料（数量，分布，质量） 分离细菌资料（数量、分布、构成比） 细菌对试验药物的耐药性 药物对细菌的敏感性 特殊细菌对特殊药物的敏感性 医院内与科室间 医院间与地区间 耐药性与消耗量 。,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,13,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,14,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,
6、中南大学湘雅医院吴安华,15,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,16,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,17,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,18,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,19,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,20,湘雅医院2007年1
7、-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,21,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,22,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,23,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,24,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,25,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月
8、武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,26,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,27,湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,28,中国细菌耐药性监测-CHINET监测 （2007年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院,广州医学院一附院 湖北同济医院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,29,2007年CHINET监测网临床分离菌在
9、各类标本中的分布,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,30,CHINET耐药监测菌种分布,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,31,2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,32,2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,33,2007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,34,2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%）,2008年10月武汉年会,
10、中南大学湘雅医院吴安华,35,2007年12家医院46株伤寒沙门菌和 副伤寒沙门菌A耐药率（%）,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,36,2007年12家医院81株福氏志贺菌耐药率（%）,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,37,2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,38,成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,39,各医院泛耐药株数,2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果,全国革兰阴性杆菌耐药情况报告,2006-20
11、07年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,41,临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中： 革兰阳性菌33278株，占30.8% 革兰阴性菌74859株，占69.2%,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,42,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰
12、阴性菌分布,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,43,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,标本来源,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,44,各地区分离革兰阴性菌情况,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅
13、医院吴安华,45,五、耐药菌感染暴发及调查举例,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,46,HAI Outbreaks,Bias towards investigating unusual outbreaks Outbreak of common pathogen (E.coli) in common site (UTI) is likely to be ignored Uncommon pathogen would standout (Stenotrophomonas maltophilia) Distribution of agents, source, modes of tr
14、ansmission depend on facility, type of patients, disease,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,47,病原体,Common outbreak agents Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Enterobacter cloacae E.coli Acinetobacter baumanii Burkholderia cepacea Legionella pneumophila M.tube
15、rculosis Candida albicans Aspergillus Rotavirus Norovirus RSV HBV HCV,Common HAI agents 8 species of bacteria = 75% of all bacterial isolated: Staphylococcus aureus Enterococcus spp Haemophilus influenzae Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas aeruginosa Streptococc
16、i Serratia Candida albicans,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,48,病原体,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,49,新生儿病房暴发不动杆菌流行104株药敏试验及质粒分析,目的；新生儿病房不动杆菌败血症爆发流行，了解不动杆菌的耐药性和质粒的关系。 方法收集来自病儿血培养lO4株不动杆菌，进行对16种抗菌药物的药敏试验和质粒检测。 结果lO4株均检出质粒，56株流行型含有4个相同的质粒(3o1、31、25、2Kb)，非流行型的质粒数目不等(16个)。细菌的耐药性与质粒密切相关，对庆大、卡那、妥布、红霉素、萘啶酸、头孢盂多、复方新诺明耐药率
17、流行型显著高于非流行型，在多重耐药菌株构成比中流行型也显著高于非流行型。 结论新生儿病房流行不动杆菌呈多重耐药性，耐药率流行型菌株高于非流行型；新生儿不动杆菌感染选择头孢氨噻肟和丁胺卡那霉素为宜。临床流行病学调查质粒分析结合药敏实验效果较好。 王岚 张万明，中国现代实用医学杂志，2005,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,50,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,Middlemore Hospital is a 632-bed general hospital with specialist plastic surgery and orthopaedic units.
18、 The ICU is a seven-bed unit with two burns/isolation rooms. Patients who sustain burn injury are admitted to these rooms for stabilization. Surveillance cultures are not done routinely on all patients in the ICU. Investigation of an outbreak of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii in an int
19、ensive care burns unit,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,51,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,In January 1999 an apparent increase in the number of isolates of an A. baumannii susceptible only to carbapenems, tobramycin and amikacin was noted. The microbiology laboratory records were reviewed. Over the preceding 12-mon
20、th period,there had been 82 new isolations of Acinetobacter spp., 34 of which were from the ICU. During the three-month period of this outbreak, there were 15 new isolates of Acinetobacter spp., 12 from the ICU.All 15 had the same antibiogram. Standard definitions for nosocomial infection were used
21、and, in the absence of supporting clinical and laboratory signs of infection, patients from whom a positive culture was obtained were considered colonized with Acinetobacter,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,52,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,The organism was identified as A. baumanniiusing the API 20NE system for no
22、n-fastidious Gram-negative rods not belonging to the Enterobacteriaceae (BioMrieux sa, France). The profile number was 0041473. Antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates was performed by the standard NCCLS method (NCCLS M2-A4). Environmental isolates were identified as previously des
23、cribed and antimicrobial susceptibility testing was also carried out in the same manner as for clinical isolates,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,53,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,Strain relatedness was assessed by examining the chromosomal DNA macrorestriction pattern. PFGE of total chromosomal DNA digested withSm
24、aI was performed according to a ublished protocol16 with minor modifications. Electrophoresis was performed in a CHEF Mapper with a linear ramped current of 535 V/cm for 22 h. The banding patterns were compared visually. Isolates were arbitrarily designated a PFGE type,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,54,烧伤
25、ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,The outbreak investigation involved microbiological sampling of the environment and culturing of the hands of HCWs. Environmental sites were selected for sampling on the basis of a literature review with emphasis placed on ventilator circuits and surfaces suspected of being heav
26、ily contaminated by respiratory secretions.,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,55,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,The hands of the HCWs were sampled to assess the potential of hand carriage, given the multiple manipulations of the ventilator equipment and the other patient support equipment in the room. Hand cultures
27、were obtained from medical, nursing and paramedical personnel by having them place their dominant hand in a sterile plastic bag containing 80 mL of trypticase soy broth. The dominant hand was then agitated against the non-dominant hand in a scrubbing motion for one minute. The broth was decanted int
28、o a sterile container,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,56,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,Fifteen patients were involved in the outbreak, whose infections were all hospital-acquired. The burns room environment was contaminated with the A. baumannii, as was the door handle of the door leading from the ante-chamber be
29、tween both rooms. This allowed the hands of HCWs to be contaminated by A. baumannii despite appropriate handwashing procedures prior to leaving the rooms. Two staff members were colonized with A. baumannii. One HCW who was directly involved in patient care was found to be heavily colonized, the othe
30、r, with less patient contact, was only lightly colonized. Review of handwashing practices revealed that chlorhexidine/alcohol hand wash solution was not used by the HCW whose hands were heavily colonized.,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,57,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,A combination of a review of handwashing pra
31、ctice, education about the spread of bacteria via hands and contaminated environment, and the revision of infection control procedures in the unit contributed to a prompt termination of the outbreak。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,58,烧伤ICU多重耐药 鲍曼不动杆菌感染暴发调查,Two interventions were required to control the ou
32、tbreak; cleaning of the environment and review of handwashing practise.,S.A. Roberts, R. Findlay and S. D. R. Lang，Middlemore Hospital, South Auckland, New Zealand Journal of Hospital Infection (2001) 48: 228232,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,59,烧伤病房MDR PA 暴发的 感染控制研究,Multi-drug resistant Pseudomonas aerug
33、inosa outbreak in a burns unit an infection control study Mark W. Douglas *, Kathy Mulholland, Vicky Denyer, Thomas Gottlieb Department of Microbiology and Infectious Diseases, Concord Repatriation General Hospital, Hospital Road, Concord, NSW 2139, Australia,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,60,中Lisbon医院MDR
34、-TB 暴发调查,An increase in the number of new cases of tuberculosis (TB) combined with poor clinical outcome was identified among HIV-infected injecting drug users attending a large HIV unit in central Lisbon. M. M. Hannan, H. Peres*, F. Maltez， Investigation and control of a large outbreak of multi-dru
35、g resistant tuberculosis at a central hospital 。Journal of Hospital Infection (2001) 47: 9197,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,61,中Lisbon医院MDR-TB 大暴发调查,A retrospective epidemiological and laboratory study was conducted to review all newly diagnosed cases of TB from 1995 to 1996 in the HIV unit. Results show
36、ed that from 1995 to 1996, 63% (109/173) of the Mycobacterium tuberculosis isolates from HIV-infected patients were resistant to one or more anti-tuberculosis drugs; 89% (95) of these were multidrug-resistant, i.e., resistant to at least isoniazid and rifampicin. Eighty percent of the multidrug-resi
37、stant strains (MDR) available for restriction fragment length polymorphism (RFLP) DNA fingerprinting clustered into one of two large clusters.,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,62,中Lisbon医院MDR-TB 大暴发调查,Epidemiological data support the conclusion that the transmission of MDR-TB occurred among HIV-infected inj
38、ecting drug users exposed to infectious TB cases on open wards in the HIV unit. Improved infection control measures on the HIV unit and the use of empirical therapy with six drugs once patients were suspected to have TB, reduced the incidence of MDR-TB from 42% of TB cases in 1996 to 11% in 1999. M.
39、 M. Hannan, H. Peres*, F. Maltez，Journal of Hospital Infection (2001) 47: 9197,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,63,控制MDR AB在ICU和外科的暴发,We describe an outbreak of multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii (MRAB) that occurred in an intensive care unit (ICU) and a surgical ward from December 2003 to March 2
40、004. Mapping patient movements on a timeline indicated that the outbreak was confined to these two areas. Investigation by the hospitals infection prevention service found that apossible source of spread was improper cleaning methods used on respiratory equipment. Pulsed-field gel electrophoresis an
41、alysis of available isolates indicated the presence of two distinct strains. One strain was seen in patients from the ICU and the other strain was seen in the surgical ward patients. Cleaning and environmental decontamination as well as staff education were implemented to halt further immediate spre
42、ad. The deficiencies identified during the investigation were also resolved. The final outcome was the successful termination of this outbreak.,J.D. Pimentela,b,*, J. Lowb, K. Styles，Journal of Hospital Infection (2005) 59, 249253,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,64,控制MDR AB在ICU和外科的暴发,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴
43、安华,65,10 steps of an outbreak investigation 调查暴发的10个步骤,Prepare for field work 准备现场工作 Confirm an outbreak 证实暴发存在 Verify the diagnosis and conduct hypothesis generating interviews 核实诊断，进行假设产生的访谈 Develop case definition 确定病例定义 Identify and count cases 识别并计数病例 Characterize person, place and time 确定人、地点和
44、时间特征 Develop and test hypotheses 提出并检验假设 Refine and test hypotheses 推敲并检验假设 Implement control measures 实施控制措施 Communicate findings 沟通交流发现的结果,曾光,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,66,流行曲线,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,67,医院感染暴发的实验室检查,容易采样 分型对于调查很重要 环境采样培养 如果流行病学有联系则有帮助 环境中存在不一定与传播有关 有流行病学资料支持时才做培养 工作人员采样 如果流行病学有联系则
45、有帮助 定植者不一定就是传播者,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,68,分子生物学技术,Plasmid or Chromosomal DNA Whole or Fragmented: Restriction endonuclease cuts DNA molecules at restriction sites Enzymes selected carefully to generate appropriate fragments Some are frequent cutters, others not, Amplified by Polymerase Chain react
46、ion (PCR) millions copies of specific DNA segment produced in few hours. Product can then be digested and separated by electrophoresis. major advantage PCR = detect DNA from microorganisms that cannot be cultivated,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,69,Polyacrylamide Agar Gel Electrophoresis Plain Pulsed Fiel
47、d Transfer to nitrocellulose: Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) analysis with DNA probes or Southern Blot analysis DNA fragments hybridized with chemically or radioactively labeled DNA or RNA probe which binds to only a few fragments with complementary sequences. RFLP using insertion e
48、lement IS110 method of choice to type Mtb,分子生物学技术,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,70,如何确定耐药菌的同源性？,表型 质粒指纹图谱 基因型 。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,71,六、如何监测耐药菌感染暴发?,提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手） 感染控制与临床微生物紧密结合 不要脱离临床 不要远离药事管理 利用及时资料 反馈监测资料,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,72,七、如何利用耐药菌监测资料?,指导临床抗感染治疗 指导医院药事管理 为制定国家和地区药物
49、政策提供依据 指导感染控制政策的制定 还有哪些价值？,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,73,八、如何控制耐药菌感染暴发?,减少耐药菌产生（压力） 控制耐药菌传播,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,74,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,75,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,2008年10月武汉年会,中南大学湘雅医院吴安华,76,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,医疗机构