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1、胺碘酮应用的新共识,苏州大学附属一院 蒋文平 2008年10月,1.AAD应用存在不安全因素,2.提升了胺碘酮在抗心律失常治疗中地位,(1)促心律失常作用小 (2)基本不带负性肌力作用 (3)心梗、心衰、左室功能不全，左室肥大 患者的抗心律失常基本用药 (4)能有效地中止危及生命的室律失常发作，远期生存率是 中性结果 (5)已占AAD处方率33-70%,3.胺碘酮在室律失常治疗中应用,(1)急性中止室速发作 原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，DC为、C选 择，胺碘酮为a、C选择 血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮(a、B) 血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发 静注胺碘酮 (a、C)
2、 不伴QT延长的反复多形性VT，静注胺碘酮(、C) 冠心病和特发性反复单形性室速(repetitive)，静注胺碘酮(a、C) 急性心肌缺血诱发的不间断多形性室速，推荐血运重建和BBs治 疗，随后静注胺碘酮( 、C) 不间断单形性室速，静注胺碘酮有效，随后消融治疗(a、B) 电风暴(多次VT发作需电复律)(a、C) 由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制者加用胺碘酮 不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂 无脉性VT/VF，配合电复律，加用胺碘酮(、B),(2)远期防治( SCD一级预防) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应
3、用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF 30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，胺碘酮应 用 b、C,(3)远期防治(SCD二级预防) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，VT对 阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B，不能或拒绝 接受ICD，胺碘酮a、C DCM(非缺血性) LVEF 30-35% NYHA -级， 持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b
4、、C HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗 a、C CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT 或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 、C， 复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发 作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮、B,(4)OPTIC试验,单用阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3，胺碘酮阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171),4.胺碘酮在AF中应用,(1)急性室率控制(静脉) 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、C) HF合并快速AF，静注胺碘酮为(、B) (与地高辛等效) AMI合并快速
5、AF，静注胺碘酮为、C(地高辛为a、C) 心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(、B),(2)急性转复窦律(静脉) 静注胺碘酮转复AF有效率不高 常与电复律联合应用： 电复律失败，静注胺碘酮，增加成功率，减少复律后复发 电复律后或自发复律后，静注胺碘酮，有助于维持窦律 静注复律所用剂量大，才有效 300mg/30min，随之10mg/kg 20h 静滴(Clin, Cardiol 2003:26:329-335),(3)口服胺碘酮复律 适用于超过48h的阵发性或持续性AF 多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克 /10- 14天) 适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律
6、(他们不适用其他AAD复律) 耐其他AAD者，也选用胺碘酮,(4)胺碘酮维持窦律中应用 MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮 AF复律后可不用药物维持窦律 新发AF，首次复律后，可不用药物维持 孤立性或特发性AF 阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻， 单作抗凝治疗 AF复律后应用药物维持窦律 持续性AF AF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等 疑有心动过速性心肌病 消融治疗后，胺碘酮应用三个月,5.特殊情况胺碘酮应用,(1)妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25% 报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟 FDA定位D类药物(对妊娠有益，对胎儿不利) 哺
7、乳期不宜选用胺碘酮 (2)在儿童中 FDA批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心 术后又要求控制心率 儿童心速诱发心肌病多 应约请儿科医生使用胺碘酮,(3)WPW中应用胺碘酮 显性预激合并AF，或宽QRS波心速，胺碘酮为 b、B选择 只有在其他方法失败或禁忌，胺碘酮才是a、B选择 (纠治AF或AVRT) (4)其他 良性心律失常，如早搏 不用胺碘酮 阵发性室上速(AVNRT、AVRT)一般不用胺碘酮中止 长QT心速，不用胺碘酮,6.胺碘酮剂量,(1)口服应用，应有负荷量后维持量7-10克/10-14天，0.2-0.4/d (2)静脉应用 150-300mg/10min-
8、30min静注 1mg/min静滴6h，0.5mg/min维持 应用中必要时追加，24h限量2.2克,7.胺碘酮毒性,(1)静脉应用 静脉炎 低血压 窦缓、窦停 AVB 肝功能异常,(2)口服长期应用 1970-2007年Medline搜索 角膜微粒沉着 90% 视神经病变/神经炎 1%-2% 皮肤兰-灰着色 4-9% 日光过敏 25-75 甲减 6 甲亢 0.9-2 肺毒性 1-17 外周神经病变 0.3 肝酶上升 15-30 肝炎、肝硬化 3% (ESC 2008 会议),(3)肺毒性，肺纤维化 发生率2左右，死亡率10 老年人、原有慢性肺疾患者发生率升高 多见于大剂量(400mg/d)，
9、但也见于低剂量 发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周 诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除 其他疾病 治疗：停药，prednisone 40-60mg/d,(4)甲状腺毒性 服药初期就表现TSH升高(5 U/ml，游离T4、T3均降低 可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化 胺碘酮引起甲亢(AIT) 富碘地区少，发生率3% 见于治疗任何时期，发生突然 诊断TSH0.1U/ml，T3 原有甲状腺病(多发性结节，Grave氏病)，由胺碘酮激发， 治疗：停用胺碘酮或大剂量抗甲状腺药物 由甲状腺炎引起(甲状腺触痛、发热)，初起prednisone 和丙基硫甲嘧啶联用，1-2周反应良好者
10、停用丙基硫氧嘧啶 单用prednisone 甲状腺炎为自限性疾病，可转化成甲减,8. 胺碘酮应用最大获益者,(1)MI、心肌病、HF、LVD合并快速房性、室律失常者 (2)心脏围手术期合并快速心律失常者 (3)ICD植入者，减少放电,9.胺碘酮应用共识,(1)胺碘酮应用定位于结构异常的各种心脏病、心衰者合并 快速心律失常，目前尚无替代药物 (2)胺碘酮心外副作用多，应用限于危及生命的心律失常，或 可引起严重并发症的心律失常 (3)胺碘酮应用重在控制心律失常急性发作，远期维持窦律、 预防室速复发、SCD二级预防仅为选择性应用 (4)远期应用应定期随访(心律失常控制情况，X线胸片，甲状 腺、肝功能等)，并应注意合并用药的相互作用,