赵连友教授简介.ppt

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1、赵连友教授简介,赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师，博士（后）研究生导师，第四军医大学专家组成员，享受国务院政府特殊津贴。现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员，国际心脏病学会委员，中国高血压联盟理事会理事，中华高血压杂志常务编委，心脏杂志副主编等30余项职务。从事心血管内科教学、科研和治疗近50年，主攻高血压发病机制及治疗研究，先后担当国家11-5高血压综合防治的研究， 国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题， 曾获12项科研成果。国内外发表论文200余篇，主编和参编专著18部。,老年高血压特殊性问题,赵连友 第四军医大学唐都医院,低舒张压的收缩期高血压 研究现

2、状,中国高血压控制率,6.1% 为美国的6分之一,为什么高血压控制率低 ?,社会,患者,医师,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压,代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,老年高血压特殊性问题,老年高血压的现代认识, 高血压占我国老年疾病的首位，是老年人 致死、致残的主要原因,高血压占老年疾病的 58%,不同类型高血压发病率与年龄的关系,高血压杂志 2005，13（8）：500, 收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在50岁 以后趋向正常或偏低,单纯收缩期高血压的发生率, 老年收缩期高血压是高血压病常见临床类

3、型, 老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心 血管事件呈逆相关。因此，低舒张压对老年 人高血压患者病情及预后有重要的影响。,老年高血压临床类型,经典双期高血压（SDH） 纯舒张期高血压（IDH） 纯收缩期高血压（ISH）,实用老年医学2003，17（4）：172,老年高血压临床类型,不对称性高血压 SBP和DBP均升高，SBP升高更明显。 SBP和DBP均升高，DBP升高更明显。 两极分化高血压 高SBP，低DBP。,中华心血管病杂志,1987,15(6):338,低舒张压的收缩期高血压,190/60mmHg,内 容,低舒张压收缩期高血压危害性 低舒张压的收缩期高血压机制 低舒张压收缩期高血压

4、的处理,低舒张压收缩期高血压的危害性,脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素 舒张压过低是脉压大的常见原因 低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度,J, 60mmHg,32%,16%,9%,8%,36%,一、低舒张压对心血管的影响,心梗发生率与舒张压的关系,Am J cardiol 2005;95:160,低舒张压与心衰的关系,舒张压低越低，脉差越大，心衰发生率越高。 Chas研究表明： 脉压每升高10mmHg，心衰危险性增加1432%。 脉压67mmHg比脉压54mmHg，心衰危险性增高 55%。,JAMA 1999,281:634-639,低舒张压与左室肥厚的关系,舒张压越低，脉压差越大，左室

5、肥厚发生率越高。 收缩压越高脉压差越大左室后负荷增加心肌 耗氧量增加心肌重构左室肥厚,中华心血管杂志，2000，28：177-180,二、低舒张压对脑卒中的影响,舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。 SHEP研究表明： 脉压差每增加10mmHg，脑卒中风险增加24%。,JAMA,1991,265:3255-3264,ISH 50%55%(两级分化占50%) SDH 15%20%(不对称性占40%) IDH 3% 5%,三、低舒张压对认知功能的影响,低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关 Chengxuan 研究表明 舒张压每升高10mmHg，认知功能障碍发生率降低13%,舒张压过低与认知功

6、能损害呈负相关,Arch Neurol,2003,60(2):223-228,四、低舒张压对肾脏损害的影响,脉差压增大 肾高灌注 损害肾小球基底膜 尿微量蛋白排泄增高 肾小球滤过率下降 尿素氮、内生肌酐清除率升高 血清肌酐下降,Arch Neurol,2003,60(2):223-228,低舒张压的收缩期高血压发生机制,老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关。目前认为，动脉壁硬度有增龄性改变。30岁至80岁SBP呈线性增加，DBP升高50岁后开始下降。,研究证实，大动脉弹性如果要减退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，导致脉压增大。根据动脉壁硬化程度，在临床上出现SBP升高，DB

7、P偏高、正常或降低等不同情况。,老年高血压血管壁硬度增加的原因,心血管危险因素 （高血糖、高血脂、高血压、高烟量）,血管活性物质失衡 （RAS、交感活性增强）,环境和遗传因素 （高盐和AT1R异常）,自由基增加,NO生物活性受损,血管壁结构异常 （内膜增厚、胶原增多、钙量增过）,血管功能降低 （A 弹性降低、PWV增快、AI增加）,老年高血压血管壁硬度增加的后果 -血管壁硬度增加造成血管壁僵硬,收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降 低，使收缩压升高。 大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期 提前到收缩期，导致收缩压进一步升高。 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张 压降低。,收

8、缩压升高,舒张压降低,血小板释放能力增强,受体 受体,自主N功能紊乱,血管中层弹性纤维减少,内膜表层增厚,动脉壁增厚,动脉硬化,动脉僵硬 弹性减低,动脉顺应性 舒张期血流,PWV增快,高SBP,低DBP,血管收缩,5-HT,NE,对血管活性物质敏感,外周阻力,压力感受器功能,肾功能,肾排钠,水钠潴留,老年高血压舒张压过低的机制,交感N活性,管腔狭窄,低舒张压收缩期高血压的处理,老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压有明显的不同。因此，老年高血压容易出现特殊性问题。例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带来治疗困难，难以有效控制血压异常变化，增加

9、老年高血压的患者致残率和死亡率。,低舒张压收缩期高血压的处理,老年舒张压过低的治疗新概念,临床类型： 两极分化高血压，单纯收缩期高血压。 治疗目标： 选择性降低SBP，不降低甚至提高过低舒 张压，缩小脉压差。,老年舒张压过低的治疗新概念,治疗策略： 降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和 改善大动脉弹性的降压药物。,老年舒张压过低的治疗新概念,选用药物： 硝酸酯类药物,作用：减慢PWV，降低AI，降低SBP，对 舒张压影响不大，缩小脉压差。 机制：协助解除外周动脉收缩，减少大动 脉血流；直接舒张大动脉VSM，增 强动脉舒张功能和改善动脉弹性。,效果： 硝酸酯类药物60120mg+降压药 收缩压下降

10、16mmHg以上 脉压减少13mmHg,中国老年学杂志，2005，25（7）：110,与对照组比较：* P0.05, *P0.01,两组患者治疗前后血压及脉压变化,与治疗前比较 *P 0.05,硝酸酯类药物对大动脉顺应性的影响,药物与临床研究应用，2001，3(3):212213,12.592.24,10.901.69,10.991.81,作用：明显降低SBP，对DBP影响较小， 缩 小脉压差。 机制：减少VSMC内钙离子浓度，使VSM舒 张，动脉血管扩张，血压下降； 改善内皮动能，增加NO合成和释放， 提高动脉顺应性； 抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗 动脉粥样硬化。,钙拮抗剂,钙通道阻滞

11、剂的分类,氨氯地平对不同人群 收缩期高血压的降低作用,效果：,氨氯地平对不同人群 收缩期高血压的降低作用,*P0.001,*,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs. 氯沙坦,*P0.001,*,n=97,n=93,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs. ACEI , ARB (老年高血压),Amlodipine vs. ACEI, *P=0.008 Amlodipine vs. ARB, #P=NS,*,#,Change in IMT (mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,安慰剂 (n=185),氨氯地平 (

12、n=192),P=.007 between groups,PREVENT研究: 氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展,Circulation 2000;102;1503-1510,CAMELOT亚组NORMALISE研究: IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用,Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利 (n=40),络活喜 (n=47),P.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,

13、0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,所有随机化的患者 N=274,基线血压 均值的患者 N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂 (n=95),依那普利 (n=88),络活喜 (n=91),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P.001,P=0.08,P=0.31,P=0.12,硝苯地平对高血压患者脉压和PWV的影响,与治疗前比较， *P 0.05,贵州医药，2003，29：9,57.28.1,51.88.7,12.71.6,11.11.2,作用：改善血管内皮功能，达到抗AS作用。 降低SBP， 缩小脉压差。 机制：上调iNOS表达，增加NO合成释放， 减少氧自

14、由基产生。 效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改 善大动脉弹性。,他汀类药物,阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者PP、指数和升主动脉内径的影响,与治疗前比较， *P 0.05 ，*P 0.01,中国综合临床，2005，21：11,6910,657.0,27.49.7,14.35.9,11.00.8,16.00.8,福建医科大学学报，2006，40（6）：596,与治疗前比较：* P0.05, 与单纯降压组比较：#P0.05 C1：大动脉弹性指数（mL/mmHg10） ； C2：小动脉弹性指数（mL/mmHg10）,阿托伐他汀对ISH患者动脉弹性和脉压的影响,作用：缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。

15、 机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。 利尿剂减少钠盐， 改善钠诱导的动脉结 构和功能异常。 效果：ALLHAT 研究显示，利尿剂降低SBP效 果较降低DBP明显。,利尿剂,氨氯噻酮和赖诺普利降低SBP效果比较,（ALLHAT 研究）,醛固酮拮抗剂,作用：醛固酮动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生心血管硬度增加。 机制：抗醛固酮制剂明显减低血浆III型胶原 N-端肽活性改善动脉重构。,J Clin Hypertens，2004，6：632-635,安体舒通,降低同型半胱氨酸药物,叶酸、维生素B6,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收缩期高血压发生有关,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒

16、张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,ISH,(-),科学降压达标：SBP控制150mmHg，DBP不要低 于70mmHg。 注意联合用药：增强疗效，减少副作用，保护 脏器，增强服药依从性。,处理低舒张压的收缩期高血压注意问题,选药要个体化： 根据高血压临床类型、脏器损害程度、危险因素、血 压水平、相关疾病状况、因人而异选用药物。 重视降压质量： 适当降压速度，掌握降压幅度，逐渐增加药物剂量。,处理低舒张压的收缩期高血压注意问题,强调综合干预： 高血压新定义是一种综合征。 加强综合干预，重视非药物治疗。,结束语,重视低舒张压的收缩期高血压患者的科学治疗，对提高高血压的

17、控制率、降低高血压致残率和死亡率有着重要的意义。,谢谢！,51.5 6.5,48.6 4.2,拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化,a P0.05,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化,13.6 1.4,11.0 1.3,13.1 1.3,11.4 1.2,b P0.01,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化,a P0.05,心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227,194.843.2,175.740.6,118.943.4,106.438.5,aP0

18、.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组 B：CTGF组 C：CTGF司乐平组 D：CTGFL司乐平组 E：CTGF司乐平组 F：CTGF司乐平组,aP0.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组 B：CTGF组 C：CTGF司乐平组 D：TGF司乐平组 E：CTGF司乐平组 F：CTGF司乐平组,0,500,1000,1500,2000,2500,A,B,C,D,E,F,司乐平,掺入率（cpm/cell),a,ab,a,ab,ab,b,司乐平对CTGF调控心肌细胞3H亮氨酸掺入率的影响,aP0.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组

19、B：CTGF组 C：CTGF司乐平组 D：CTGF司乐平组 E：CTGF司乐平组 F：CTGF司乐平组,图1. 不同浓度拉西地平对大鼠CFs数目的影响 与AVP组比较，bP0.01。,AVP 10-9 10-8 10-7 10-6 拉西地平浓度（mol/L）,b,b,b,b,A490值,表1 拉西地平对大鼠CFs细胞周期的影响 （n=5，S） 组别 CFs细胞周期的百分率 (%) G0/G1 S G2/M PI 对照组 91.271.20 4.600.60 4.371.05 8.971.56 AVP组 78.702.091 8.840.83b 8.640.822 11.701.55b 拉西地平

20、组 93.130.62 3.060.41b 2.700.47 5.460.70b AVP+拉西地平组 85.151.84 4.070.80bd 6.621.191 6.771.84bd 与对照组比较，bP0.01；与AVP组比较dP0.01。,1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 A B 图2 拉西地平对AVP诱导心脏成纤维细胞t-ERK1/2和p-ERK1/2表达的影响 A：p-ERK1/2；B：t-ERK1/2 1：对照组；2：AVP组；3：AVP+10-9mol/L拉西地平组； 4：AVP+10-8mol/L拉西地平组；5：AVP+10-7mol/L拉西地平组； 6：AVP+1

21、0-6mol/L拉西地平组,最常用的硝酸酯化合物,硝酸甘油 GTN,二硝酸异山梨酯 ISDN,单硝酸异山梨酯 ISMN,硝酸酯可能的有益作用,扩张冠状动脉 降低心脏前、后负荷 使血流向心内膜的易损区重新分布 可用于高血压危象治疗，老年收缩高血压 用于成人呼吸窘迫综合征 改善心室重构 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 保护血管内皮防止过氧化 抑制LDL过氧化,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,

22、表现：原用剂量不能控制发作,需增加剂量。多见于静注、口含 贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。 机制：1、血容量扩张学说 2、-SH基耗竭学说 3、神经激素激活学说 4、超氧阴离子增加学说(NOS失偶联) 5、血管反应性增高学说 6、,硝酸酯类的耐受性与对策,ACS合并单纯收缩期高血压,难以控制的老年收缩期高血压其动脉血压波形有突出的反折波。在肌性动脉僵硬和内皮功能异常，硝酸酯能产生内皮非依赖性血管舒张作用，减少收缩压和脉压差 这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸酯的耐药而减弱。,Nitrates as adjunct hypertensive treatment. Curr Hypertens Rep. 2006 ;8(1):60-8.,NO与动脉粥样硬化的关系 抑制血小板粘附聚集、血栓形成，降低血管通透性。 通过影响白细胞粘附分子CD11、CD1 8的活性或抑制其表达，抑制白细胞粘附于血管内皮。 通过cGMP诱导机制，抑制SMC的分裂和增殖，减少胶原纤维、弹力纤维的产生。 危险因素导致内皮功能受损，减少NO释放，抗AS功能减弱。,氨氯地平的更新换代产品,施慧达,左旋氨氯地平,