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1、,阜外心血管病医院 王方正,心脏起搏治疗指南2008,内容,心脏起搏和传导系统 心动过缓的分类 起搏器适应证分类 起搏器适应证进展,窦房结,心脏的“天然起搏器” 休息时心率在60-100次/分,窦房结 (SA Node),接受来自窦房结的脉冲 将脉冲传递到希氏束-浦金野系统 如果窦房结未能发放脉冲，房室结则释放40-60次/分的脉冲,房室结 (AV Node),房室结,希氏束,将脉冲传导至心室 房室交界组织: 心率在40-60次/分,希氏束,浦肯野纤维,束支分支和浦肯野纤维 使脉冲在心室内扩散，引起收缩 提供“逸搏心律: 心率在20-40次/分,浦肯野纤维网,正常窦性节律,窦房结脉冲的形成,心
2、房除极,房室结延迟,束支分支的传导,浦肯野纤维的传导,心室除极,双束支/三分支阻滞,1st 度房室阻滞,2nd 度房室阻滞,3rd 房室阻滞,心动过缓分类,窦房阻滞,短暂的窦房结脉冲阻滞 II度窦房阻滞 除非有症状，无法逆转和持续存在，一般不需要起搏治疗,I度房室传导阻滞,PR 间期 200 ms ，通常不是起搏适应证,II度房室传导阻滞 Mobitz I型,PR间期逐渐延长直到一次心室搏动脱落，轻度的文氏阻滞通常不是起搏适应证,II度房室传导阻滞 Mobitz II,周期性的心室搏动脱落 “高度”阻滞, 通常是起搏适应证 可能会进展到III度或完全性传导阻滞 (AVB),III度房室传导阻滞
3、,无脉冲自心房传导到心室 完全房室分离 通常心室的QRS波宽,束支阻滞,右束支阻滞和左前分支阻滞,右束支和左后分支阻滞,完全性左束支阻滞,三分支阻滞,右束支完全阻滞 I度AVB（HV间期延长）和 左束支两个分支之一的阻滞,脉冲发生器 电源或电池 电极和导线 阴极（负电极） 阳极（正电极） 人体组织,脉冲发生器,电极,阳极,阴极,起搏系统 各部分与人体 组织结合形成一个完整的电路,心脏起搏适应证进展,仪器发展 + 植入技术发展 + 大规模多中心临床研究,今日适应证,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永
4、久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧 IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。,起搏器适应证分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多个随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限的试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源,窦房结功能障碍(02-08),I 类适应证 症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证
5、据（C） 症状性变时功能不全（C） 与常规量药物有关心动过缓（C） II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关系不明确(C) 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：清醒时心率经常40 bpm，伴有有轻微症状（C）,诊断明确 有相关症状,窦房结功能障碍(02-08),III类适应证 无症状性窦房结功能不全 有窦房结功能不全, 但症状与心动过缓无关 非必需用药引起的窦房结功能不全,诊断不肯定、无相关症状,I 类适应症 1. III 和高度房室阻滞，阻滞在任何水平、并伴有： 有症状的心动过缓（包括心衰症状
6、）及由此导致室性心律失常(C) 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C) 无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率5秒(C) 房室交界处射频消融阻断后(C) 手术后房室传导阻滞不能恢复(C) 神经肌源性疾病，无论是否有症状(B) 2. II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症 状性心动过缓(B),房室阻滞 (02-08),房室阻滞 (02-08),III AVB，心室频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B) 运动时合并II或IIIAVB，尽管无心肌缺血证据(C),心率对血流动力学和生活质量的影响,II 类适应症 IIa类： 无症状
7、的III AVB，心室频率 40 bpm, 不伴有心脏扩大(C) 无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状减轻(B),房室阻滞 (02-08),II 类适应症 IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C) 神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B) 药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后房室结
8、功能有望恢复,房室阻滞 (02-08),临床试验已证实短AV间期起搏的不能改善预后,III类适应症 无症状的 I AVB (B) 在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C) 房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征） (B),房室阻滞 (02-08),双束支和三束支阻滞(02-08),I 类适应证 间歇 III 房室阻滞(B) II II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏
9、引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),与2002年适应证相比，2008的适应证无明显变化,II 类适应证 IIb类： 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C) III类适应证 分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B) 分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B),双束支和三束支阻滞(02-08),CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,心脏抑制型,混合型,血管抑制型,按压颈动脉窦,窦性停搏3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 (02-08),I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未
10、用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥，原因不明, 但有过敏心脏抑制3秒(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥伴有自发的或倾斜试验时心动过缓(B),IIaIIb,VPS II试验显示起搏不能降低CCS患者发生晕厥的风险,II类适应证 IIb 明显症状、反复神经心源性晕厥伴有自发的或倾斜试验时心动过缓(B) III类适应证 对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C) 可被避免的场景性晕厥(C),颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 (02-08),长QT综合征
11、(02-08),心动过缓可诱发早期后除极导致尖瑞扭转性室速，提高心率后可降低心肌复极离散度，且起搏支持可提高对大剂量阻断剂耐受 I 类适应证 心动过缓依赖性持续性室速，伴或不伴长QT间期 II a类适应证 先天性长QT综合征高危患者,起博治疗HOCM,起搏治疗HOCM,双腔起搏机制,舒张期,收缩期,肥厚梗阻型心肌病 (02-08),或 合并窦房结功能不全 或 AVB (C) II类适应证 IIb 药物难治、休息或应激时有症状性流出道梗阻 (A) III类适应证 无症状或药物有效(C) 有症状但无流出道梗阻证据(C),心衰和CRT作用机制,心脏收缩不同步，心肌做功效率降低，心室舒张充盈时间缩短，
12、二尖瓣返流增加，心功能降低。,促进收缩同步化，增加充盈时间改善左室舒张功能，减少二尖瓣反流，提高心功能,CRT的循证医学,CRT能改善心功能，提高生活质量,CRT 能降低死亡率,CRT适应证级别,ESC I类适应证： 射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 QRS宽度 120ms ACC/AHA/HRS I类适应证： LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 QRS宽度 120ms,2005年CRT适应证,心衰的起搏适应证(02-08),I类适应证 合并窦房结功能不全或AVB 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在级
13、或不必卧床的级、左心室射血分数35%、窦性心律、QRS波时限120ms,心衰的起搏适应证(02-08),II类适应证 IIa 双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A) 房颤、但符合I类适应证其它标准 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在级或不必卧床的级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏,心衰的起搏适应证(02-08),II类适应证 IIb 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血分数35%、依赖心室起搏,房颤的起搏治疗,起搏治疗不能防止房颤发作，单纯房颤不伴有心动过缓，不主张起搏治疗。,呼吸暂停综合征,临床研究显示持续性呼气末正压通气有显著疗效 心房超速起搏疗效不理想 如同时合并有心动过缓，且患者无法接受正压通气治疗，可考虑起搏治疗。,总 结,起搏治疗已有半个世纪历史，随着起搏器制造工艺完善、起搏植入技术发展及循证医学证据积累，起搏治疗适应证也不断进展。在出现新的起搏适应证的同时，一些原有的起搏治疗也被新的治疗方法替代，起搏治疗指南也随之更新！,谢谢!,