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1、现实情况下 进一步缩短AMI入院至再灌注时间,河南科技大学第一附属医院 董平栓,冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注时间最新资料 我们的实践,心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题,2002 世界卫生组织报告,17,000,000人死于心血管疾病(包括脑) ，占全球死亡人数的1/3 ，为第一位死亡原因 预计2020年心血管疾病死亡增加50，其中80分布在低中等收入国家,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压 1.6亿,高脂血症 1.6亿,吸烟 3.1亿,肥胖超重 2.7亿,糖尿病 2300万,冠心病 脑卒中,我
2、国心血管病危险因素呈明显增长,规范的药物治疗,抗血小板治疗（b/a受体阻滞剂） 抗凝治疗（低分子肝素） 溶栓治疗（尿激酶、阿替或瑞替普酶） 调脂治疗（他汀类） ACEI及ARB -受体阻滞剂,介入治疗日亦渐成熟,经皮冠脉成形术（PTCA） 支架置入术（IS、药物涂层支架） 冠脉内膜斑块旋切（DCA） 冠脉斑块旋磨术（PTCRA）,急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。,缩短心肌再灌注时间对于减低AMI死亡率、减少并发症、改善其近期及长期预后有重要意义。,然而在现实状况下，对于STEMI患者： 再灌注治疗的比例偏低 再灌注治疗的时间延后,接受,冠心病发病及治疗现状
3、 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验,冠心病、AMI的治疗,Andreas Gruentzig 1939-1985,1977年, Gruentzig实施了世界上首例PTCA, 并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代,1979年，Rentrop等倡导并进行AMI溶栓治疗，降低AMI死亡率30%以上,80年代末，开展AMI的PPCI， 进一步提高了再灌注治疗的效 果,STEMI再灌注治疗的方式,静脉溶栓 直接PCI,？,冠脉,早期 完全 持久,开放,挽救坏死心肌 改善心室功能 降低死亡率,治疗开始时间决定再灌注
4、治疗的获益程度,溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间,直接PCI 就诊至首次球囊扩张时间,数据来自 GRACE 注册研究,就诊至开始溶栓时间 (min),就诊至首次球囊扩张时间(min),6个月死亡率（%）,6个月死亡率（%）,静脉溶栓治疗,溶栓治疗有一定盲目性：自发夹层、内膜下血肿、血管夹层可能（30%） 血管再通，3055%TIMI3级，1520%者会复发，TIMI 2级者，再梗死高 12%的出血并发症 部分因禁忌症不能进行溶栓治疗,静脉溶栓治疗,溶栓治疗近20余年作为STEMI标准的再灌注治疗，具有简便、经济、易操作,虽然PCI应用愈来广泛，但在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，仍具有重
5、要的不可替代的价值。,时间就是心肌 时间就是生命,STEMI再灌注治疗的方式,冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,PPCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000研究:,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,Lancet 2003; 361: 1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),PCIvs溶栓：23RCTs荟萃分析,转运行直接PCIvs就地溶栓,国外五项
6、转运PCI研究汇萃分析显示：,基层医院转送STEMI患者到介入中心时间为43分钟，PPCI可显著降低总死亡率、再梗死率和中风的发生率 转送过程意外事件的发生率很低：死亡率0.5%，室性心律失常发生0.71.4%,转运行直接PCIvs就地溶栓,* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2,Lancet 2003; 361: 1320,5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),两种方式的循征依据,DINAMI-2研究,1575例STEMI随机接受PPCI或就地溶栓（阿替普酶） 1129例来自不能进行急诊PCI医院 96%的患者在2小时内完成院内转运并进行PPCI 转
7、运STEMI患者行直接PCI比加速性tPA更有效安全,（转移直接PCI与就地溶栓治疗的比较）,ESC2007丹麦 Nielsen教授,两种方式的循征依据,DINAMI-2研究,PPCI30天时，院内转运PPCI相比就地溶栓治疗初级终点事件上减少接近一半 3年随访， PPCI的收益是持续性的,（转移直接PCI与就地溶栓治疗的比较）,ESC2007丹麦 Nielsen教授,冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验,再灌注治疗的指南,确诊STEMI 明确并发症 有无禁忌溶栓,选择再灌注治疗的手段,
8、发病至就诊时间 就诊至实施不同再灌注时间,导管室状况（400例/年） 介入医生技术（75例/年）,2004ACC/AHA，ESC，2002中国,评估病情,治疗时间,介入条件,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 介入中心 400例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,STEAMI再灌注策略（2004 ESC PCI）,2004ACC/A
9、HA，ESC，2005中国,胸痛12h STEAMI,首诊在有PCI条件医院,首诊在无PCI条件医院,312h, 3h,转院性PCI,直接PCI,溶栓禁忌或高危,溶栓治疗,补救性PCI,成功,失败,24h可PCI,24h内不能PCI,预后性PCI,驱使性PCI,冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验,来自TCT2007 （10月）报导：,来自TCT2007（10月）报导：,美国12年（1994-2006年）接受介入治疗 的时间进一步缩短：,转运,无需转运,6.9h 4.3h,4h 3.2h
10、,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,来自TCT2007 （10月）报导：,美国12年（1994-2006年）部分医院无需转运STEMI Door to Ballon时间：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,（1994年）,50min,80min,（2006年）,来自TCT2007 （10月）报导：,转运STEMI患者的时间得到有效的控制，symptom onset to door时间：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,1.75h,1.4h,（2001年）,（2006年）,来自TCT2007 （10月）报导：,
11、STEMI患者就诊后得到更有效治疗（近5年）：,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,静脉溶栓：降至15% PCI：升至65%,来自TCT2007（10月）报导：,STEMI患者院内死亡率下降（1990-04年）：,9.7%,4.2%,5.3%,4.2%,无需 转运,AMI,Wiliamj,French博士，Harbor-UCLA中心,Boston市明确规定：转院NSTMI患者只能在具备急诊PCI条件的医疗中心进行，以避免因在医院间来回转运而浪费宝贵时间,Kenneth Rosenfield 博士，Massachusetts心脏中心,Door to ballon 时间小
12、于90min比率： 64%（04） 73%（06） Door to ballon时间： 67.5min(06), 73min（05）, 83.5min(04) 全市急救系统与急诊室和导管室的协作,来自TCT2007（10月）报导：,AHA/ACC发起的D2B联盟在减少Door to Ballon时间起了重要作用 D2B联盟有900多家医院参加，38个学术团体参与其中 50%患者没有使用现有急救系统 大多数急救人员没有使用12导联心电图,来自TCT2007（10月）报导：,Halankrumholz博士，Yale大学医学中心，,我们的使命-患者的生命,Mission ：Life,2007AHA/
13、ACC倡议,2007年中华医学会心血管病分会,中国急性冠脉综合征临床路径研究,72家二级或三级医院参加，1.8万例冠心病患者参与 落实和加强现行急性冠脉综合征指南的执行，降低死亡率 保持和提高医疗质量的同时，使卫生资源得到更合理的利用,临床路径是医院为特定疾病的诊治而制定的一套“最佳” 的标准化服务与管理模式,冠心病发病及治疗现状 STEMI再灌注治疗方法 STEMI再灌注治疗循证依据 STEMI再灌注治疗指南 缩短AMI再灌注最新资料 我们的实践经验,STEAMI,就诊时间和条件决定治疗策略,3h内,3h以上,90分内能PCI,直接PCI,3h以上,90分内不能PCI,立刻溶栓,立刻溶栓或P
14、PCI,我们的实践经验,随后SCA及PCI,我们的实践经验,急诊科患者,心内科患者,转运的患者,一般保守治疗,再灌注治疗,一般药物治疗,临时起搏治疗,主动脉内气囊反搏,静脉溶栓,直接介入诊疗,补救性介入诊疗,我们的实践经验,介入治疗的绿色通道：,值班医生 急诊医生,主任,导管室,技师 护士 医生,值班护士 值班医生,患方准备,术前准备,签字 费用,检查 用药,导管室,10min,30min,转运患者,基层医院,我们的实践经验,1989年第一例STEMI的静脉溶栓治疗 2002年第一例STEMI的PPCI,如何进一步缩短STEMI入院到血运重建的时间,公众缺乏AMI的常识，无“胸痛找医生概念” AMI症状的多样性 缺乏社区STEMI救治的绿色通道 急诊室缺乏胸痛或拟是胸痛的诊断流程 等待酶学或出凝血结果出来才进行再灌注治疗 长时间的知情谈话、同意签字 经济费用的落实 导管室技师、心内科医护人员等团队协作 术者的介入技术、临床经验 血运重建后的不规范用药,？ ！,谢谢！,河科大一附院，董平栓,