护理病历书写规范PPT课件.ppt

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1、护理病历书写规范,1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求,内容,2019/5/21,3,中山二院护理文件小组,2019/5/21,中山二院护理文件小组,3,目标,1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录 术前、术后护理记录、出院护理记录,第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,医疗事故处理条例,2019/5/21,4,中山二院护理文件

2、小组,护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等,护理病历,2019/5/21,5,中山二院护理文件小组,护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为,护理病历书写,2019/5/21,6,中山二院护理文件小组,护理病历管理制度,2019/5/21,7,中山二院护理文件小组,书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝

3、色及红色签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字,护理病历书写的基本规则和要求,2019/5/21,8,中山二院护理文件小组,按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名 进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名,护理病历书

4、写的基本规则和要求,2019/5/21,9,中山二院护理文件小组,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨 因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,护理病历书写的基本规则和要求,2019/5/21,10,中山二院护理文件小组,建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。 重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。 住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个

5、护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。,管理要求,2019/5/21,11,中山二院护理文件小组,病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存 门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管 健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料,管理要求,2019/5/21,12,中山二院护理文件小组,护理资料的复印：可复印体温

6、单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等 护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存 治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询 各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用,管理要求,2019/5/21,13,中山二院护理文件小组,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只

7、包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,医嘱和医嘱单,2019/5/21,14,中山二院护理文件小组,医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法 临时

8、医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等 临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。,医嘱和医嘱单,2019/5/21,15,中山二院护理文件小组,医嘱的种类： 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid3是否正确？） 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间,医嘱和医嘱单,2019/5/

9、21,16,中山二院护理文件小组,医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名和注明执行时间 手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间 长期医嘱单超过3张应及时整理。重整

10、医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名,医嘱单书写要求,2019/5/21,17,中山二院护理文件小组,体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病 人生命体征及其他情况，如体温，脉搏，呼吸， 血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转 科或死亡时间等,体温单,2019/5/21,18,中山二院护理文件小组,楣栏及日期、日数、时间的填写要求： 1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“”并写上转至的病区/床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：

11、儿科小儿外科，床号1530 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如08-6-6），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年度，应填写年-月-日 3、住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院 4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第2次手术，则停写第1次手术日期，改为-0，依次填写至手术后第10天止 5、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2-6-10-2-6-10.上午、下午隔开。绘制原则：就近不就远,体温单,2019/5/21,19,中山二院护理文件小组,40横线以上的填写内容（用红笔填写）： 1

12、、在相应的时间内 ，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间要与医生一致。竖折号只占一格 入 手 出 分 转 请 死 院 术 院 娩 入 假 亡 九 十 一 二 四 时 时 时 时 时 十 十 十 十 五 分 分 分 分 分 2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。 3、转科：在楣栏病区后加箭号“”并写上转至的病区。例：如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外科,体温单,2019/5/21,20,中山二院护理文件小组,40

13、横线以下的内容填写： 体温记录法 脉搏记录法 呼吸记录法,体温单,2019/5/21,21,中山二院护理文件小组,1、体温每小格0.2（摄氏） 2、体温用蓝签字笔填写，蓝圆点（ ）表示口温，蓝叉（）表示腋温，蓝圆圈（）表示肛温 3、相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接 4、物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈（ ）表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连（红线吊灯笼），如患者高热经多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在危重患者护理记录单中 5、如体温低于35，则在35以下用蓝笔写“体温不升” 6、患

14、者体温突然上升或下降应予复测，复测体温符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”（verified）表示核实 7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 3435之间用蓝笔写“拒测”、“ 外出”、“ 请假”，前后两次 体温断开不连接,体温记录法,2019/5/21,22,中山二院护理文件小组,1、脉搏记录每小格表示4次 2、红圆点（ ）表示脉率（次/分），红圆圈（）表示心率（次/分），脉率或心率间用红线相连 3、相邻两次脉率之间用红线连接，若脉率在粗线上则不必连接 4、脉率与其他生命征重叠时的表示法： 脉率与腋温重叠时，用蓝叉外画红圆圈（ ）的符号表示；脉率与肛温重叠时，用蓝

15、圆圈内画红圆点（ ）的符号表示；脉率与口温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈（ ）的符号表示 5、脉搏短促表示法：脉搏短促患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈（）表示心率，红圆点（ ）表示脉搏，两者间头尾用红线连接,脉搏记录法,2019/5/21,23,中山二院护理文件小组,呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下 人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”,呼吸记录法,2019/5/21,24,中山二院护理文件小组,下栏内容包括：总入液量、排出量大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其他、血

16、压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可 下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑）笔填写 总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确 尿量记录法：如为导尿，尿量则以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁时用“*”表示。,下栏内容的填写,2019/5/21,25,中山二院护理文件小组,2019/

17、5/21,中山二院护理文件小组,26,皮试阳性如何记录？,在体温单、医嘱单、床头卡、 一览表、病历夹作记录 例： 正面： PG-Na（） 背面：青霉素皮试阳性 李 明 2006-7-25 9Am,大便次数：24小时统计1次，统计前一天3pm至当天3pm的大便次数或量，并填写在体温单下栏的相应表格内 大便失禁或假肛，则用“*”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。 灌肠后排便的记录法： “ E” 1.灌肠后排便1次，记录为1/E（Enema，E） 2.灌肠后无大便，记录为0/E 3.灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为1 4.清洁灌肠后大便多次

18、，记录为：*/E 服泻药：“ /D”,大便记录法,2 E,2019/5/21,27,中山二院护理文件小组,入院当天应有血压、体重的记录，血压单位为“mmHg” 入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“平车”或“卧床”表示 血压、体重每周至少记录一次 其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腰围、特殊治疗等记入其他栏内,体温单,2019/5/21,28,中山二院护理文件小组,2019/5/21,中山二院护理文件小组,29,“护理记录”特指一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录 更广义的护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括“护理记

19、录”及护理有关的其他记录，例如“出入液量记录单”、“护嘱执行单”、“健康教育执行单”、“出院小结及指导”等,2019/5/21,中山二院护理文件小组,30,护理记录,一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录,2019/5/21,中山二院护理文件小组,31,护理记录,一般患者护理记录是指护士根医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 结构包括首次护理记录、病程护理记录和出院护理记录 楣栏记录项目包括：患者姓名、科室、住院病历号、床位号、诊断、记录日期（年-月-日，首行日期分上下书写，上为年份，下为月-日, 如“ 2006 ” 页码 10-2,2019/5/21,中山二院护理文件小

20、组,32,一般患者护理记录,首次护理记录 指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充 应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成 内容包括 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断 本次入院原因、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、简要过去史 入院时生命体征及重要临床表现；入院后治疗和护理情况；疾病护理常规、护理级别、治疗饮食；需向下一班交待的病情和检查、治疗、护理重点等,2019/5/21,中山二院护理文件小组,33,一般患者护理记录,病程护理记录 病程护理记录 手术前后护理记录 其他各项记录,2019/5/21,中山二院护理文件小组,34,一般患者护理记录,病程护

21、理记录是指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录 由责任护士或当班护士书写 记录内容： 护士观察到的客观病情变化和执行护理程序过程中向患者交待的注意 事项 医嘱和护理计划实施后，患者的身心整体反应及医师、患者、家属对 护理效果的反馈和评价 健康教育执行情况 患者及家属对护理的需求或拒绝 护士长、责任护士（护师）查房时对病情和护理问题的分析及护理措 施的意见： 三级护理查房格式：空2格写“护长（责任护士）查房记录：病人情况描述， xx护长（责任护士查房指示：指示内容。”,2019/5/21,中山二院护理文件小组,35,病程护理记录,2019/5/21,中山二院护理文件小组,36,术后护理

22、记录： 重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况 术后医嘱执行情况 继续动态观察术后病情变化、术后康复指导、病人情绪变化、对护理的需求等,手术前后护理记录,2019/5/21,中山二院护理文件小组,37,手术前后护理记录,术前护理记录内容： 术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态 术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验） 术前健康教育执行情况 术前用药和特殊病情变化（发热、月经）,2019/5/21,中山二院护理文件小组,38,出院小结内容： 入院日期、手术日期、住院期间病情变化、发展、转归情况，存在的主要护理问题及护理

23、措施实施的情况 住院总日数、出院日期，出院时的临床诊断、当前的健康状况 出院指导内容： 服药、休息、饮食、专科指导、管道护理、就诊须知等,出院护理记录,2019/5/21,39,中山二院护理文件小组,2019/5/21,中山二院护理文件小组,40,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者 当使用该单后，则原有的一般护理记录单停止记录，并在最后一行注明“详见危重护理记录单” 当病情好转后改为一般护理记录单，在最后一行注明“详见一般护理记录单” 如只记录生命体征、可用生命体征监测表，不须另开危重护

24、理记录单,危重患者护理记录,2019/5/21,41,中山二院护理文件小组,什么情况下须使用危重患者护理记录？,医生开病危、病重医嘱 病情危重，随时需要抢救 各种复杂或新开展的大手术 重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息、 生活不能自理 生活可以自理，但病情随时可能发生变化,2019/5/21,中山二院护理文件小组,42,危重患者护理记录,记录内容： 详细记录生命体征：测量和记录的频次符合疾病常规、等级护理常规、手术前后护理常规或遵医嘱 详细记录出入液量（按医嘱或护理常规） 每餐入水量：饮水量、食物含水量、鼻饲量 输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量 出量：包括大小便、呕吐物、引流液等 出

25、入量小结：在文字下用红笔双线标识,危重患者护理记录,2019/5/21,43,中山二院护理文件小组,病情栏内记录内容： 客观记录患者24小时内生命体征、出入量、用药、治疗、检查及其结果 病人自觉症状、临床表现、病情变化、生理和心理需要 护理措施和效果,危重患者护理记录,2019/5/21,44,中山二院护理文件小组,2019/5/21,中山二院护理文件小组,45,原则：客观、真实、及时、准确、完整 日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录 首次护理记录，必须当班完成 及时依时间顺序记录：病情变化、所采取的护理措施及效果 病程记录应当反映护理工作的连续性 护士必须签全名、时间具体到分钟 24小时出入量总结：

26、夜班护士上午7时记录,护理记录的要求：,2019/5/21,46,中山二院护理文件小组,记录频次： 危重抢救患者每班记录，病情有变化时随时记录 特殊检查、治疗、用药等须随时记录 手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记一次 病情稳定的慢性病患者至少3-5天记录一次 病人病情加重时根据医嘱和病情及时书写危重患者护理记录,护理记录的要求,2019/5/21,47,中山二院护理文件小组,资料收集全面、准确、系统连贯 填写齐全、准确， 24小时内完成记录 收集资料及评估内容要客观反映病人真实情况，包括生理、心理、社会、文化、精神等 护士须亲自采集资料并记录专科情况 护长及时审阅，作必要的

27、补充并签名（红笔）,入院病人护理评估表,2019/5/21,48,中山二院护理文件小组,2019/5/21,中山二院护理文件小组,49,入院病人护理评估表,过敏史用红笔书写，不须在体温单记录 记录内容与护理记录单可互为补充 所有入院病人必须作压疮危险状况评估，有危险者或有压疮者必须在护理记录单作好记录,2019/5/21,中山二院护理文件小组,50,2019/5/21,中山二院护理文件小组,51,修正诊断：病人在住院过程中临床诊断与入院时不同，须在确诊一页护理记录单处用红笔在原诊断上方写新的诊断并签名，换页时用蓝笔写新的诊断，其他地方可不必逐一修正。 PPD试验记录：如果是护士看皮试结果的必须

28、将试验时间和结果记录在护理记录中，并用验单记录结果并贴在验单纸，其他地方不用记录，非护士看结果者不必如此记录。 一般护理记录单与危重记录单转换时写“详见单”，并且两种表格的页码数要连续编号，而监测指标记录单的页码要另外编号,2019/5/21,中山二院护理文件小组,52,补充说明,2019/5/21,中山二院护理文件小组,53,课堂测验,一、请将以下病人的信息准确记录在体温单上:,一般资料：综合科、10床、张宁，男、50岁，住院号： 432780 2006年6月29日上午9时55分入院 入院时情况：BP:120/60mmHg、T:36.5、P:84次/分、 R:18次/分、体重：50公斤 6月

29、30日请假 7月1日行术前准备：普鲁卡因皮试阴性、青霉素钠阳性 1pm T：37 、 P：80、 R：16 7月2日10am行手术，2pm返病房 术后情况：停留人工肛、尿管，2pmT：37、P：88、 R:20 6pm T：39、 P：96、 R:18， 予冰敷头部 6:30pm T：38.4 ，11pmT：38 ， P：90 、R：16 7月2日尿量共2000ml 7月3日出现脉搏短拙：7am T:37 P:86/100 R:20 11am T:36.8 P:90/102 R:22 2pm T:37.2 P:84/106 R:24 6pm T:37 P:90/102 R:22 10pm T:37.1 P:90/104 R:20 7月4日9am又行第二次手术；7月5日11am20分转ICU治疗,一般资料：综合外科10床张一，男50岁，住院号： 43278，2006年6月29日9时55分步行入院，诊断：肝癌 入院时情况：BP120/60mmHg、T36.5、P84次/分 R18次/分、体重50公斤 主诉：肝区持续隐痛半年 过敏史：青霉素过敏 嗜好：吸烟（5支/天）、喝酒（半斤/天） 其余情况无异常,2019/5/21,中山二院护理文件小组,54,课堂测验,二、根据以下资料书写一份完整的入院评估表和首次护理记录：,谢谢!,2019/5/21,55,中山二院护理文件小组,