温医附二两起医疗事故的通报.ppt

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1、对温医附二两起医疗 事故通报的分析 季灵正,温州医学院 第二附属医院,温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院座落于浙江省东南沿海之滨温州，是浙江省属三级甲等综合性医院，系温州医科大学第二临床医学院。目前，医院设学院路、急诊、南浦和瑶溪（在建）四个院区，70个病区，52个临床科室，100多个专科门诊，实际开放床位约2500张，年门诊病人304万例次，年住院病人9.6万例次，年住院手术5.5万例次；员工3553人，其中专业技术人员2765人，高级职称452人，国家“千人计划”1人、浙江省“千人计划”6人、浙江省“151人才计划”27人、浙江省卫生高层次人才培养对象3人、温州市“551人才计划”67

2、人；目前有1个国家临床重点专科、1个国家中医药管理局“十二五”重点建设专科浙江省重中之重临床医学一级学科4个专业方向、2个浙江省高等学校重点扶植学科和重点专业、2个浙江省重点实验室、9个浙江省医学重点学科、6个浙江省中医药重点学科（专科）（中西医结合儿科肾病学科）等。,一、事件通报,一、事件通报,病情简介： 患者徐某某，男，89岁，12年5月27日因“皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天”入院士。急诊B超：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管扩张。 初步诊断：胆道结石伴感染，胆源性休克，胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，慢性阻塞性肺疾病，型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，型糖尿病，重度贫血。 予加

3、强输液等抗休克治疗，患者于当日急诊行剖腹探查术，术中行“胆囊切除术胆总管探查术+T管引流术”。 术后送ICU，予抗感染、补液、抑酶等治疗。,案例1：肝胆外科案例,病情简介： 转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助通气，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀。告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能心脏骤停、死亡。 5月28日3:25患者出现心率减慢，医方予胸外按压等抢救，3:50患者病情危重，家属放弃治疗患者自动出院。出院当日患者死亡。 5月31日胆汁培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理报告示慢性胆囊炎。入院至死亡时间48小时。 患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议

4、，发生医疗争议。,案例1：肝胆外科案例,存在过失： 1术前检测和术前准备不到位，未使用抗菌药物，术前谈话和知情同意告知不充分，替代方案过于简单（未提及ERCP或PTCD等）； 2术中患者一直存在低血压状态，医方未充分评估患者病情，未及时考虑改变手术方案（如胆囊造瘘等），未规范使用有效升压药物，抗心衰和抗休克处理欠充分； 3虽患者血中存在不规则抗体致配血困难，但医方仍存在配血、输血不够及时。,案例1：肝胆外科案例,鉴定结论： 由于未行尸检，患者确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患者死亡原因考虑为感染性休克、多器官功能衰竭。 医方在术前、术中存在的医疗过失行为是导致患

5、者死亡的主要原因。 本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,案例1：肝胆外科案例,病情简介： 患者蔡某某，女，1953年11月出生，温州市瓯海区人。 2013年7月2日患者因“发现多囊肝多囊肾8年，伴上腹部不适3年”入住该院。 初步诊断：多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病。 7月10日行“肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术”。 术后予抗感染、引流等处理。,案例2：肝胆外科案例,病情简介： 8月2日患者呕咖啡色带血性液体两次，量约100ml，医方考虑肝硬化、慢性肾功能衰竭、肝肾综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍，予告病危，多科会诊考虑肝硬化引起凝血功能异常，肾功能衰竭引起消化道粘膜糜烂出血可能，予输血、

6、巴曲亭止血、耐信制酸及补液处理，未见好转。 8月20日患者家属要求出院，8月28日患者死亡。 患者死亡后其家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争议。,案例2：肝胆外科案例,存在过失： 1术前对患者的病情严重程度评估不到位，对手术难度、术后可能出现的病情变化估计不足； 2本例患者术前存在肾功能不全，在该情形下行肝脏囊肿手术，增大了手术难度，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充分； 3手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或腹腔镜手术），使患方失去选择的机会； 4施行手术为“肝囊肿开窗去顶术、肾囊肿开窗去顶术”，医方行肾囊肿手术未请泌尿外科会诊，未及时和家属进行沟通和告知。,案

7、例2：肝胆外科案例,鉴定结论： 医方过失与患者最终死亡存在因果关系。 鉴于本例患者多囊肝、多囊肾多年，本身存在高血压、糖尿病等基础疾病，鉴定组综合分析认为本例医方应对患者的死亡承担主要责任。 本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,案例2：肝胆外科案例,违法行为： 执业医师法第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务： （一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平 （五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,二、律师观点,违法行

8、为： 侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,二、律师观点,案例1的过失行为： 189岁的休克、心衰、呼衰、重度贫血患者，急诊手术时机把握不恰当。 2告知不充分，替代方案未提及ERCP或PTCD。 案例1的因果关系手术打击加速患者死亡。 因此，案例1依法构成医疗事故。 但是，主要责任 ,二、律师观点,针对案例1的责任程度， 我们首先分析原发疾病与死亡后果之间的关系。 该患者有冠心病、慢阻肺、糖

9、尿病等慢性疾病，且伴发休克、心衰、呼衰、重度贫血等急性严重疾病，不手术也极有可能快速死亡，即患者的原发疾病在其死亡中有较大的参与度。 此种情况下，鉴定医院承担主要责任实属不妥。,二、律师观点,案例2的过失行为： 1在肾功能衰竭期做“肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术”，手术适应症、禁忌症掌握不严，手术方式、手术时机不当。 2知情告知不充分。 3.7月10日手术，8月2日出现肝衰，8月28日死亡，说明术后用药及器官功能维护不当。 案例2的因果关系手术打击引发患者快速死亡 因此，案例2依法构成医疗事故。,二、律师观点,针对案例2的责任程度， 我们首先分析原发疾病与死亡后果之间的关系； 该患者有“多囊肝、多囊

10、肾”多年，且一般为先天性疾病，手术前患者肾功能衰竭并不严重，不进行手术不可能快速死亡，即患者的原发疾病在其死亡中的参与度较小； 未请泌尿科会诊手术，跨科诊疗； 此种情况下，鉴定医院承担主要责任基本恰当。,二、律师观点,一、鉴定前“应对分析会”召开的不够彻底 每一起重大医疗纠纷事件，均应召开鉴定前分析会，并邀请“懂医、懂法、客观”的法律顾问或医务工作者，在全面而充分了解案情的基础上，以患方代理的身份质疑临床科室。通过这种方式的质疑，促使临床科室进行客观的反省，做出应对鉴定专家提出的各种准备，拿出系统、全面、合法、合规的鉴定陈述意见。,医务管理教训,二、选择鉴定方式及的问题： 自2010年7月1日

11、实施侵权责任法后，尤其在“最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知”出台后，医疗机构选择鉴定方式，应该充分考虑“医疗事故鉴定”鉴定结论可能带来的行政及刑事责任风险，尽量规避做医疗事故技术鉴定，引导患方做“医疗损害鉴定”。 通报的两起案例均做医疗事故鉴定，实属不妥。,医务管理教训,三、派遣鉴定参加人员的问题： 众所周知，社会上营利性的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定不一定召开“鉴定听证会”，而各级医学会的鉴定是一定召开“鉴定听证会”的。 因此，应对“鉴定听证会”是各家医疗机构必须十分重视的问题。 温州医科大学附属医院在省内是有较高知名度及较宽人脉关系的医院，如果本院的学科带头人参加

12、鉴定听证书，势必会对鉴定结论有较大的影响。,医务管理教训,紧密围绕建设平安中国、健康中国的要求，深入开展群众路线教育实践活动，以创建“平安医院”活动为载体，通过开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，保障医患双方合法权益，为广大患者和医务人员营造良好的医疗环境，切实维护社会和谐稳定。,三、走向法治,两规范,规范患方的维权行为 规范医务人员的执业行为,两手都要硬,规范患方的维权行为,有下列违反治安管理行为之一的，由公安机关依据中华人民共和国治安管理处罚法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的； （二）在医疗机构内寻衅滋事的；

13、 （三）非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的； （四）侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的； （五）在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的； （六）倒卖医疗机构挂号凭证的； （七）其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。,1、立法立规,规范医务人员的执业行为,护士条例 执业医师法 处方管理办法 医疗机构管理条例 医疗事故处理规定 医疗废物管理条例 医疗质量管理办法 临床用血管理办法 手术安全核查制度 医疗器械使用管理办法 侵权责任法医疗损害部分 抗菌药物临床应用管理办法 病历书写管理规定2014年版 医疗质量安全事件报告暂行规定 医疗质量安全告诫谈话制度

14、暂行办法,2、强化管理,一、严明行业纪律，以零容忍态度严肃查处损害群众利益的行风案件 二、认真落实案件通报和曝光制度，发挥警示教育和震慑作用 三、建立健全查办案件各项制度，严格工作程序和纪律 四、大力加强协调配合，切实形成办案工作合力 五、健全完善责任制，严格责任追究 六、加强教育培训，切实提高办案能力和水平, 关于进一步加强医疗卫生行风案件查办工作的通知,2、强化管理,一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 二、不准开单提成 三、不准违规收费 四、不准违规接受社会捐赠资助 五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告 六、不准为商业目的统方 七、不准违规私自采购使用医药产品 八、不

15、准收受回扣 九、不准收受患者“红包”, 加强医疗卫生行风建设“九不准”,2、强化管理,暂行办法共分为总则、管辖、受理、调查、处理、纪律、附则 紧密结合当前公立医院从业人员违纪违规问题调查处理工作中遇到的新情况、新问题及其新特点、新难点，比较条理地对调查处理的程序进行了系统的规范, 医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法,3、问责到位,对照温二医中的处理，当事医院和医生将面临哪些处罚？,处理结果：,对温州医科大学附属第二医院予以通报批评； 提请省创建平安医院活动工作小组撤销该院省级“平安医院”称号； 根据原卫生部医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法的有关规定和要求，我委对该院负责人进行医疗质量

16、安全告诫谈话，并向我委书面提交整改报告； 温州市卫生监督机构要做好调查取证工作，依法对医疗事故的当事责任医师作出行政处罚；,4、对医院和个人的影响,医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。 医疗事故处理条例第五十条,4、对医院和个人的影响,医疗事故赔偿，应当考虑

17、下列因素，确定具体赔偿数额： (一)医疗事故等级； (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 医疗事故处理条例第四十九条,医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：,(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 (二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (

18、三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 (四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。 (六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 (七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 (八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地

19、或者居所地居民最低生活保障标准 计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5 年。 (九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。 (十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。 (十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。,医疗事故处理条例第五十条,四、自身对照,跨科诊疗 无上岗证 未在注册地执业 开展未被准入的项目 未取得患方知情同意 研究阶段的方法或药物临床,1、执业的合法性,2、执业的合理性,超常规诊疗： 大处方 大开单 经验用药 超说明书用药 超诊疗规范治疗 指征不明确手术或手术方式不正确。,四、自身对照,3、执业的依从性,应该遵循国家法律法规、部门规章和医院制度，要求医务人员遵照执行的行业约束规定。如执业医师法、护理条例、各个学科的诊疗技术管理规范、技术准入医疗医院的医疗安全核心制度等。,四、自身对照,五、大家共勉,合法行医 规范执业 转变观念 融入潮流 强化意识 保守底线,谢 谢 ！,