阿司匹林是糖尿病人群心血管事件防治的基本用药.ppt

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1、阿司匹林是糖尿病人群心血管 事件防治的基本用药,中国重汽医院 傅希灵,糖尿病已进入并发症防治时代 阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 ADA关于阿司匹林一级预防推荐 阿司匹林在中国应用不足,糖尿病已进入并发症防治时代,连续5年，世界糖尿病日的主题 均为糖尿病并发症的预防和控制,2001年世界糖尿病日，主题“糖尿病与心血管疾病”。 2002年世界糖尿病日，主题“糖尿病与你的眼睛： 不可忽视的危险因素”。 2003年世界糖尿病日，主题“重视糖尿病与肾病”。 2004年世界糖尿病日，主题“糖尿病与肥胖”。 2005年世界糖尿病日，主题“糖尿病与足部护理”。,糖尿病已进入并发症防治时代,Bal

2、kau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,对照组,糖尿病组,Whitehall Study,死亡率 (每1000病人年的死亡数),Paris Prospective Study,Helsinki Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期间发生心梗事件数,无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗,非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059,P 0.001,P 0.0

3、01,4%,19%,20%,45%,East West Study,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234,糖尿病已进入并发症防治时代,2型糖尿病是冠心病的等危症,Diabetes is a cardiovascular disease,AHA Scientific Statement,Circulation 1999 100 1134-1145,糖尿病已进入并发症防治时代,NCEP-ATP，2001,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack,糖尿病是

4、冠心病的等危症,糖尿病已进入并发症防治时代,血栓性疾病-糖尿病患者的头号杀手,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21,75% 的糖尿病患者最终死于心血管疾病,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,London,Switzerland,Warsaw,Berlin,Zagred,Hong Kong,Tokyo,Havana,Oklahoma,Arizona,糖尿病已进入并发症防治时代,内分泌科,心血管科,外科,神经科,糖尿病已进入并发症防治时代,肾脏科,眼科,其他科室,内分泌科,肥胖

5、糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症,糖尿病及其并发症 糖尿病和心内科医生联手,心血管科,目前状况: 铁路警察,各管一段,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 Physicians Health Study,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,试验药物包装,研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率99

6、.7%，死亡随访率100%,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病亚组首次MI 61%,糖尿病亚组,心肌梗死发病率%,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,PHS糖尿病亚组患者心梗降低获益更多,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,糖尿病视网膜病变早

7、期治疗研究（ETDRS）,3711例1型和2型糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂 随访5年,总死亡率降低 20% 心肌梗死降低 28% 主要心血管事件降低 18%,糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,视网膜病变不是阿司匹

8、林治疗的禁忌症,ETDRS阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 HOT 阿司匹林使糖尿病亚组心血管获益,18790例50-80岁高血压患者 阿司匹林75mg/dVS.安慰剂,平均2.8年 糖尿病亚组1501例患者,平均3.8年的观察,未发现中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加,主要心血管事件 15% 糖尿病人群主要心血管事件 15% 心肌梗塞 36% 糖尿病患者心肌梗死 36%,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石 一Womens Health Study,39876名 健康女性 10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组： n=19934; 100m

9、g/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件 一级预防有效的里程碑研究,研究设计,糖尿病亚组,RR值 P值 脑卒中 0.83 0.04 脑梗死 0.76 0.009 脑卒中* 0.46 0.01 脑梗死 * 0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,17%， 24%,58%,54%,WHS女性糖尿

10、病亚组首次脑梗死危险降低,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,2539名 2型糖尿病 患者*,随机化分组,0 随访期 4.37年(-04.2008),阿司匹林81或100mg/d； n=1262;,安慰剂，n=1277;,2002年12月至2005年5月，来自全日本163个机构的2539名患者纳入该研究。 *入选标准：无粥样硬化性疾病史、有1,2型糖尿病史。平均年龄为65岁。,动脉粥样硬化性事件,主要研究终点： 动脉粥样硬化性事件，包括任何致命性或非致命性缺血性心脏病， 致命性或非致命性卒中， 外周动脉性疾病,J-PAD: Japanese Primary prevention of

11、atherosclerosis with Aspirin for Diabetes, 日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化,阿司匹林-糖尿病患者防治心脑血管事件的基石,0,2%,4%,6%,8%,心脑血管事件死亡率,P=0.0037,0.08 %,0.8 %,J-PAD小剂量阿司匹林显著降低糖尿病 患者心脑血管死亡率,ASA一级预防心脑血管疾病推荐,2002USPSTF:冠心病高危患者5年冠心病风险3， ASA获益大于风险 2002AHA:冠心病高危患者10年冠心病风险10， 使用ASA75160mg,ADA2003关于阿司匹林一级预防推荐:,2003年ADA指南： 1 、 2型糖尿病

12、患者如有心血管疾病高危因素 应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件。,-PHS，ETDRS，HOT,ADA2004关于阿司匹林一级预防推荐,2004年ADA指南： 40岁以上的糖尿病患者以及30-40岁合并任一危险因素的糖尿病患者使用阿司匹林75-160mg/d。 (A级证据),ADA2006关于阿司匹林一级预防推荐,心血管事件危险增高的1，2型糖尿病患者，使用阿司匹林(75-162 mg/d)作为心血管疾病一级预防（2型糖尿病患者 A 级证据, 1型糖尿病患者 C 级证据）, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 血脂异常 冠心病家族史,-WPS,ADA20

13、06关于阿司匹林二级预防推荐:,对下述患者使用阿司匹林(75-162 mg/d)作为心血管疾 病二级预防：( A 级证据) （1）合并心肌梗死、 （2）血管旁路术、 （3）卒中/TIA、 （4）外周血管疾病、 （5）间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者,ADA2007指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者， 应用阿司匹林75162mg/d一级预防, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史, 对于30-40岁的糖尿病患者,尤其是伴有其他心血管危险因素者, 考虑应用阿司匹林(E级证据)。 缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研

14、究资料(E级证据）,2型糖尿病A级证据，1型糖尿病C级证据,ADA2007指南二级预防推荐,与其他抗血小板药物联合治疗(如阿司匹林+氯吡格雷)可用于治疗严重和进展性心血管疾病(C级证据)。,ADA2008指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防 (A 级证据), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的 C 级证据提高到 A 级,ADA2008指南一级预防推荐,目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林获益的证据，因此不推荐

15、使用阿司匹林21岁以下人群应用阿司匹林与Reyes综合征的发生具有相关性，因而不推荐此类人群应用阿司匹林（E）,-NHS,ADA2008指南一级预防含义,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素 如无禁忌症，30岁以上 糖尿病患者绝大部分 应考虑使用阿司匹林,3040岁 糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,40岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林,ADA2008指南二级预防推荐,有心血管病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日（A） 阿司匹林与其他抗血小板药物如氯吡格雷联用，用于严重和进展性心血管疾病（C） 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林

16、过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性病患者（E）,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：由于 以保护心血管为目的的阿司匹林治疗不增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）,ADA2008指南增加推荐,ADA2009指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病或伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防 (C级证据), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 血脂异常 冠心病家族史,对2型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2008年的 A 级证据降低到 C级,ADA2009指南一级预

17、防推荐,不推荐30岁以下糖尿病患者采取阿斯匹林治疗： 一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的， 二是21岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这 部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（E）, 伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量75 - 162mg/day）二级预防治疗（A） 伴有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以 选用氯吡格雷（剂量75mg/day）（B） 糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用 阿司匹林（剂量75-162mg/day）联合氯吡格雷（剂 量 75mg/day）抗凝治疗（B）,ADA2009指南二级预防推荐,1 二级预防：具有心血管疾病病史的糖尿病

18、患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。 2 一级预防：应用阿司匹林75-162mg/天作为心血管风险增加的糖尿病患者的一级预防措施。 心血管风险包括：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；30-40岁糖尿病患者，尤 其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,中国2型糖尿病防治指南2008,30岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林,3 其他抗血小板药物的联合或替代治疗：对于严重 和 进展性心血管疾病，可联合应用阿司匹林和氯 吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗 凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林

19、的活动性肝病患者，可用氯吡格雷等其他抗血小 板药物作为替代。 21岁以下人群阿司匹林的应用问题：由于21岁以 下 以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险 增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿 司匹林。 。,中国2型糖尿病防治指南2008,男女各年龄段获益大于胃肠道出血的心血管风险水平,USPSTF 2009指南对阿司匹林一级预防推荐,（A级）,分别对男女性的各年龄分层作出了详细的分析评估，给出了具体推荐。,USPSTF 2009 新指南亮点,Ann Intern Med. 2009;150:396-404.,USPSTF 对年龄80岁的人群的建议,USPSTF 2009 指南对年龄

20、80岁的人群有以下建议：,在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的 由于证据不足，不能对年龄80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估 对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林,40岁以上普通人群阿司匹林一 级预防使用率不足10%,美国50% -2007 CHINA CARE 30.3% -2008,22家三级甲等医院阿司匹林 二级预防使用率71%,美国90% -2006,阿司匹林在中国应用不足,阿司匹林在中国应用不足,广州9家三甲医院内分泌科调查 总共

21、991例2型糖尿病患者 平均年龄59.710.9岁 病程6.966.1年,阿司匹林使用比例为27.7%,尚有50的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告,(1) 临床医生和病人对阿司匹林的益处认识不足 (2) 临床医生没有按照指南推荐进行临床实践。 对来就诊的患者,虽然医生处方阿司匹林，但 未叮嘱其坚持长期服用。 (4) 许多医生担心阿司匹林的不良反应而使用低 于指南推荐剂量的阿司匹林。,2003 年全球最大的医药市场咨询调研公司(IMS) 的调查,阿司匹林在中国应用不足的原因,心血管病一级预防：阿司匹林利与弊,Lancet 2009，373（9678）：1849,一级预防

22、试验中，阿司匹林使得非致命性 心肌梗死降低（P=0.0001） 降低卒中风险的净效益不显著（P=0.4） 严重胃肠道出血和颅外出血的发生率显著 增加（P0.0001）,国际抗栓临床试验协作组（ATT）荟萃分析 6项阿司匹林一级预防试验和16项阿司匹林二级预防试验,心血管病一级预防：阿司匹林利与弊, 目前并无证据显示小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)可以增加脑出血的发生率 多项小剂量阿司匹林随机对照研究结果均显示 阿司匹林未增加颅内出血发生率WHS研究(0.3% 对 0.2%)，PHS研究(0.2%对0.1%) ATT荟萃分析显示阿司匹林增加的颅内出血（绝 对值为每1000例患者服用3-5年阿司匹林增加1例）, 该分析包含了部分早期大剂量阿司匹林(325-1300 mg/d)临床试验,2009年5月18日，100毫克拜阿司匹灵肠溶片 获SFDA（国家食品药品监督管理局） 批准用于心肌梗死的一级预防。 心肌梗死一级预防是针对所有尚未发生心肌 梗死，但存在高龄大于50岁、高血压、糖尿病、 高脂血症、吸烟、冠心病家族史,SFDA批准拜阿司匹灵肠溶片用于 心肌梗死的一级预防,112 years old,谢谢各位老师耐心倾听,