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1、烧伤病人的护理,了解烧伤的原因、病理生理变化 熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则 掌握烧伤病人的护理,学习目标,热力（热水、蒸汽、火焰） 致伤原因 化学物质（强酸、强碱） 电 放射线,烧伤的致伤原因,烧伤的病理生理,休克期：伤后48-72h内 分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克,（二）感染期 （48-72h后）,皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复 浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II 烧伤：3-
2、4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能,临床表现和诊断,（一）烧伤面积*,1. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。,（一）烧伤面积,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,（二）烧伤的深度*,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水
3、肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断 轻度烧伤：II面积50% III 20%或已有严重并发症,（四）吸入性损伤*,诊断依据： * 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致 * 燃烧现场相对封闭 * 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤 * 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末
4、样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1. 电击伤 * “入口”损伤比“出口”严重 * “入口”皮肤焦裂样洞穴 * 出入口之间深部组织不规则进行性坏死 * 局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2. 化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致 * 少见水疱 * 皮革样焦痂 * 创面蜡白/青灰色 * 疼痛剧烈,治疗原则,（一）现场救护 （二）创面处理 （三）全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,（一）现场急救,（一）现场急救,1. 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救*,1. 迅速脱离致热源 2. 抢救生命 3. 保持
5、呼吸道通畅：必要时气管插管/切开 4. 保护烧伤创面： 5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 6. 镇静止痛（度冷丁？） 7. 尽快转送,（二）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创术 * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面 * 大水疱：抽液,（二）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创术 * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面,（二）创面处理,2. 包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 * 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏 * 盖3cm厚的敷料 * 露出肢端,（二）创面处理,3. 暴
6、露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,（二）创面处理,3. 暴露疗法 在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,碱性纤维生长因子bFGF 胰岛素样生长因子-IGF）,（二）创面处理,徐荣祥： 烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO） 拟出新的烧伤补液公式 其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境, 使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使 “休克细胞”复活，促进创面的愈合,（二）创面处理,4. 去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面,（
7、二）创面处理,关于去痂 60年代：“保痂为主” 70年代：早期去痂（多在伤后4-7天） 解放军第304医院：首创休克期切痂 （伤后48小时内）,（二）创面处理,5. 植皮 来源：自体皮/异体皮 方法：大张自体皮移植 皮片/网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮 （ “中国法”） 自体微粒皮（1mm2）植皮,（二）创面处理,6. 水疗 常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液,（三）全身治疗*,1. 防治低血容量性休克 液体疗法 2. 防止感染,1. 液体疗法：根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1
8、.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,（2）液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（ 、 ）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,例：某成年男性，体重60kg， I烧伤面积为10%，为30%， III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,特重度烧伤病人 （面积
9、50%，20%） 补液改进公式： 面积kg（1.82.0）+2000,徐荣祥： 烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）,休克期每日补液量（ml） 生理需要量（ml）+烧伤面积（%）1mlkg 每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg）,“南京公式”： 适用于战时或成批烧伤成人患者 第一个24小时补液量为： 烧伤面积1001000(ml),（三）全身治疗,1. 防治低血容量性休克 液体疗法 2. 防止感染,感染期 （48-72h后）,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,2. 防止感染的主要措施 （1）及时纠正休克 （2）正确处理创面 （3）合理使用抗生素 （4）加强支持治疗,
10、烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,护理,护理评估,（一）伤后评估,1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等 2. 伤情,（1）休克期,* 呼吸功能评估 * 血容量评估 * 烧伤面积和深度 * 伤情分类,呼吸功能评估 检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤 方法：与伤员交谈、观察 血气分析 支纤镜,（1）休克期,* 呼吸功能评估 * 血容量评估 * 烧伤面积和深度 * 伤情分类,血容量评估（有无血容量不足）* * 尿量：少尿 * 意识：障碍 * 口渴 * 血压：下降 * 脉搏：细弱 * 皮肤颜色：发绀 其他？CVP、PCWP,（1）休克期,* 呼吸功能评估 * 血容量评估 * 烧
11、伤面积和深度 * 伤情分类：按烧伤的严重程度,（2）感染期*,1）创面和全身感染 * 创面恶化 * 意识障碍 * 寒战、高热或体温不升 * 脉搏、心率加快血压下降 * 血培养阳性 * 血象改变,（2）感染期,2）消化道并发症 应激性溃疡 麻痹性肠梗阻 出血性胃炎 急性胃扩张,（3）修复期,1）营养状况 2）运动功能 3）疤痕,3.心理和社会支持状况 （1）认知程度 （2）心理承受程度 （3）家属心理状态,护理诊断/问题,1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关 2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关 3. 组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关 4. 皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧
12、床有关 5. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关 6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关,护理措施*,烧伤病房的消毒隔离要求,（一）吸入性损伤的护理,1. 保持呼吸道通畅,* 鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰 * 及时清理口鼻分泌物 * 可应用支纤镜/气道灌洗 * 必要时行气管切开,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO 3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿 4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO 3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿 4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,
13、（二）休克期的护理,1. 严密观察病情 生命体征 血氧饱和度 尿量、尿比重、pH 血生化 CVP、PCWP,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理 观察指标：尿量/小时 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,50ml /小时 30ml /小时 20ml /小时,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理 输液顺序: 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱,液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量30-70ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h 血清电
14、解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的护理,1. 包扎疗法的护理 2. 暴露疗法的护理,1. 包扎疗法的护理 （1）抬高肢体 （2）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥,（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%) （2）保持创面的干燥,2. 暴露疗法的护理,（3）约束肢体,2. 暴露疗法的护理,（4）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,2. 暴露疗法的护理,（5）定时翻身 1次/4-6小时,2. 暴露疗法的护理,翻身床,（四）感染的护理,1. 严格消毒隔离制度 2. 严密观察病情， 早期发现烧伤脓毒症 3. 口腔护理和会阴护理,4. 加强各种治疗性导管护理 5. 细菌培养 6. 加强营养,（五）心理护理,（六）疼痛护理 1. 非药物 2. 药物,（七）康复期护理 1. 营养护理 2. 康复护理,2. 康复护理 （1）维持功能体位,1. 康复护理 （2）鼓励患者进行肢体及关节活动,（3）早期下床活动,（4）防止紫外线照射,（5）防止搔痒抓伤,