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1、高血压治疗策略的新思路,刘国仗 北京阜外医院,近期与远期疗效可以兼得吗？ 降压质量新概念 纠正同存危险因素 联合应用的新思路,抗高血压近期疗效与远期疗效可以兼得吗？,考虑基于长期益处-降低风险（尤其糖脂代谢紊乱）-降低CV事件及NOD,低危高血压患者,高危高血压患者 短期考虑：积极降压 长期益处：降低风险-纠正同存危险 因素（尤其糖脂代谢紊乱）、降低CV 事件及NOD,He, J. et al. N Engl J Med 2005;353:1124-1134,肥胖 2型糖尿病 高血压 吸烟 高脂血症 发生率迅速增加,在中国，主要的死亡原因,十分重要,169,871名研究对象中五种最主要的血管疾
2、病（A组）和恶性肿瘤（B组）的死因年龄标准化死亡率,高血压-DM高危因素？-DM前期？,DM与高血压共存的机制,遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常） 高胰岛素血症 长期高胰岛素血症及 肥胖、 SNS处于高度兴奋状态 SNS激活组织RAS系统, 组织对RAS的敏感性增高 肾脏病变,NE,肾,脑,神经 末梢,受体 表达,+,+,+,+,S. Julius 1999,糖尿病、高血压及其并发症,压,A , et al. Diabetologia, Jun 1998; 41(6): 694-700. WB Kannel et al. JAMA, May 1979; 241(19): 2035-8.,ISR
3、促使DM和高血压发生发展，两者共患率达50-80%,遗传、环境如,ARB、ACEI与CCB减少NOD,ACEI, ARB 与传统用药相比,LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *,CCB与传统用药相比,NORDIL NS INSIGHT 0.023 ALLHAT NS * INVEST 0.004,ARB与CCB 相比,VALUE *,0.5 1,对新型降压药有利,对传统降压药有利,(* p=0.001 *),Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453,2,INSIGHT试验：拜新同显著降低 高血压患者糖尿病的发生,0,2,4
4、,6,P = 0.023,利尿剂联合用药,8,拜新同,患者百分数(%),Giuseppe Mancia,et.al. Hypertension. March.2003,5.6,4.3,ACEI 与 ARB预防DM可能机制,Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9,AT1受体,高血压者血流动力学改变是 导致ISR病理生理基础,高血压者 ISR,正常,S. Julius, 2001,ASCOT LLA：结论,对高血压伴胆固醇正常至轻度升高者在降压基础上加阿托伐他汀10mg/日，显著降低CHD终点36% 显著降低次要终点中脑卒中(27%),
5、 总心血管事件和血管重建术 (21%), 总CHD事件 (29%),Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,提示：降压+降脂获益很大,近期与远期疗效可以兼得吗？ 降压质量新概念 纠正同存危险因素 联合应用的新思路,降压质量新概念- 早期达标 降低心血管事件 依从性好、副作用少 提高生活质量,早期血压达标是所有终点事件的重要预测因素,早期持续平稳降压对远期获益非常重要,VALUE:初期血压控制与主要终点的关系,Time Interval,(months),Overall study,3648,2436,1224,612,03,Study end,Fav
6、ours amlodipine,1.0,2.0,0.5,PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95% CIs,SBP,mmHg,1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,36,2.3,Favours valsartan,4.0,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,173 mmHg,138 mmHg,99 mmHg,82 mmHg,200,190,180,170,160,150,140,130,mmHg,SBP,用药前,用药后,DBP,mmHg,HOPE,PROGRESS,CAPPP,INSIGHT,NORDIL
7、,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,120,110,100,90,80,70,拜新同最有效降低收缩压 INSIGHT大型临床试验证实,用药前,用药后,NORDIL,C.V. Events Importance of B.P. Reduction,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,- 5,0,5,10,15,20,25,Difference in Systolic B.P. (mmHg) (reference minus experimental),Risk of C.V. Event Odds ratio (experiment/referen
8、ce),P0.0001,STONE,STOP1,PROGRESS/Com,MRC2,MRC1,ATMH,PATS,HOPE,PART2/SCAT,STOP2/ACEIs,PROGRESS/Per,RENAAL,UKPDS L vs H,SHEP,HEP,EWPHE,Syst-China Syst-Eur,HOT L vs H,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,ALLHAT,CAPPP,RCT70-80,STOP2/CCBs INSIGHT,HOT M vs H,ACTION,Modified from Staessen,2003,INVEST 血压达标与终点事件发生关系
9、,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,近期与远期疗效可以兼得吗？ 降压质量新概念 纠正同存危险因素 联合应用的新思路,对EH认识深入，高血压危害性除了与血压水平相关外，还取决于同存其它CV危险因素与合并其它疾病情况,EH治疗模式由仅
10、限于控制血压水平外,转为更注重干预可逆CVD危险因素, 最大限度地降低CVD发病和死亡总危险,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Abnormal Glucose metabolism,Obesity/ a
11、diposity,Endothelial dysfunction,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,高血压综合征,1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降 2.高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是内皮功能障碍标志，是CV事件主要预测因素 3.MS提示将来CV事件风险增高，影响高血压分类,高血压的多样性,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,2005年ASH高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构
12、改变 新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素,将血压看作心血管病总危险一部分,高血压新分期,Thomas DG J Clin Hyperten,2005,7,早期高血压心血管病,Thomas DG J Clin Hyperten,2005,7,CVD危险因子,年龄 高血压(140/90mmHg)* BMI 25kg/m2* 腹型肥胖*：腰围102cm (M), 90cm (F) 血脂异常：LDL130mg/dl HDL 100mg/dl; ISR或DM * 吸烟 家族早发CVD（ M50岁, F60岁） 缺乏运动 CRP高 Thomas DG J Clin Hyperten,
13、2005,7,*MS成分,近期与远期疗效可以兼得吗？ 降压质量新概念 纠正同存危险因素 联合应用的新思路,ASCOT-CAFE研究：CCB与ACEI的联合应用引出“降压质量”的新概念 ，认为降低中心动脉压才是“降压质量高”,肱动脉和中心动脉收缩压 ASCOT-CAF研究,肱动脉收缩压 平均差异(AUC)=0.7(-0.4,1.7)mm Hg,133.9 133.2,以氨氯地平为基础 以阿替洛尔为基础,P=.07,125.5 121.2,P.0001,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,115,140,135,130,125,120,mm Hg,中
14、心动脉收缩压 平均差异(AUC)=4.3(3.3,5.4)mm Hg,时间(年),阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042,以氨氯地平为基础 以阿替洛尔为基础,平均差异(AUC)=-3.9（-4,-3.5）mmHg P0.0001,12.8,8.9,0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC,基线值,7,9,11,13,15,17,氨氯地平组和阿替洛尔组 中心动脉和外周动脉脉压的差异,外周动脉脉压-中心动脉脉压 mmHg,近期与远期疗效可以兼得吗？ 降压质量新概念 纠正同存危险因素 联合应用的新思路,谢谢!,2006,