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1、吴清玉,高龄冠心病的外科手术治疗,清华大学第一附属医院,背 景,随着人口的老龄化，冠心病患者的增多，需作CABG的高龄患者越来越多 70岁以上高龄患者是CABG的高危因素,-2004 ACC/AHA CABG指南,背 景,此类患者手术死亡率高，术后易发生多器官功能衰竭、脑血管意外、肺部感染和心律失常等并发症 有必要对临床治疗结果进行研究,临床资料,2004年3月2008年3月 CABG治疗70岁以上高龄患者91例 年龄7083岁 75岁以上22例 体外循环下CABG72例，非体外循环下CABG19例,临床资料,临床资料,临床资料,两组在性别构成、平均年龄、心绞痛类型、左室舒张末期直径等方面均相
2、似 术前发生急性心肌梗死、陈旧性心肌梗塞、二尖瓣关闭不全、术前IABP支持及伴发疾病的构成比无差异,伴发疾病的处理,控制高血压 控制血糖水平 改善心、肺功能,伴发疾病的处理,颈动脉狭窄、肾动脉狭窄 狭窄70%的患者 经皮支架植入术：CCABG组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架2例；OPCAB组植入颈动脉支架2例，肾动脉支架1例,体外循环下CABG,体外循环时间50288(10834)分钟 主动脉阻断时间20165(7022)分钟 搭桥数25支(3.50.8),其中2支桥以下6.9%，3支桥以上93.1% 合并手术：室壁瘤切除3例，瓣膜手术4例,非体外循环下CABG,搭桥数14支（2.90.7）
3、2支桥以下占21%，3支桥以上占79%,搭桥数量,CCABG组搭桥支数为3.50.8 OPCAB组搭桥支数为2.90.7 两组相比有显著性差异（p0.01）,搭桥材料,88例左乳内动脉(96.7%) 3例未使用左乳内动脉：1例为急性心肌梗塞急诊冠脉搭桥，2例为左锁骨下动脉狭窄 其余为大隐静脉,术 后 情 况,结 果,全组91例中住院死亡2例，均为COPD合并 肺感染 两组在呼吸机辅助、ICU时间、术后并发 症等方面无显著性差异,结 果,术后随访3个月3年，OPCAB组1例复发心绞痛，药物控制有效,讨 论,年龄大于70岁 LVEF40% 严重三支病变,-2004 ACC/AHA CABG指南,C
4、ABG的主要危险因素,讨 论,PTCA 不稳定性心绞痛 糖尿病 脑血管疾病、周围血管病 肾功能不全 慢性阻塞性肺疾病,-2004 ACC/AHA CABG指南,CABG的次要危险因素,讨 论,积极控制糖尿病、肺部感染，加强肺功能锻炼 颈动脉、肾动脉、股动脉超声检查 脑血管意外史者，行头颅血管CT扫描 OPCAB组中有3例患者发现颅内动脉狭窄，术中维持血压正常范围，术后无脑卒中发生,伴发疾病的处理,讨 论,颈动脉狭窄是引起CABG术后脑损伤的高危因素 冠心病患者合并严重颈动脉狭窄比例为214% 颈动脉内膜剥脱术同期行CABG术后死亡、心肌梗塞及脑卒中的发生率为11.5%,BrenerB.J Va
5、sc Surg,1987,5(2):269279.,Naylor A.EurJ Vasc Endovasc Surg,2003,25(5):380389,颈动脉狭窄的治疗,讨 论,美国德州大学回顾性分析27084例冠心病合并颈动脉狭窄临床资料，支架置入+CABG术后30天死亡和脑卒中发生率，明显低于内膜剥脱+CABG组,Timaran CH.J Vasc Surg,2008,48(2):355-360,颈动脉狭窄的治疗,讨 论,颈动脉支架置入术不需全身麻醉，阻断颅内循环时间短，无颅神经损伤，对全身血流动力学影响小 本组4例患者支架置入术后两周行CABG术，围手术期及随访中均无脑卒中发生,颈动脉
6、狭窄的治疗,讨 论,明确手术适应症 仔细阅读冠状动脉造影 选择好靶血管吻合的位置 高质量的吻合技术 注意桥的长度、角度和位置 充分再血管化,手术技术是手术成功的关键,讨 论,不完全再血管化 搭桥部位选择不当 吻合技术差，吻合口出血 吻合口狭窄 搭桥材料的保护不够,术后低心排、心肌梗塞、心绞痛复发的主要原因,吴清玉.中华外科杂志，1999,37(11):666-668,讨 论,靶血管直径大于1.8mm 脑梗塞史 颈动脉狭窄或颅内血管狭窄 中度以上肺功能不全 慢性肾功能不全,非体外循环下CABG,讨 论,同期行瓣膜或其它心内手术 心脏严重扩大 靶血管直径小于1.8mm,体外循环下CABG,讨 论,术后要保持血压在正常水平 控制血糖 注意心功能维护 漂浮导管监测肺毛压和心排量 主动脉内球囊反搏技术,吴清玉.冠状动脉旁路移植术指南. 中华外科杂志,2006,44(22):1517-1524,围术期处理,结 论,体外循环与非体外循环下手术疗效相近，因人而异。血管条件不良、病情危重者，以体外循环下手术为宜 根据高龄冠心病患者的特点，处理好伴发疾病，充分改善心肌供血，高龄患者可以取得和年轻患者同样的疗效,Thank you !,