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1、冠状动脉介入培训,北京大学国际医院,心内科 王光亮,第十六章 导引导管和导引导丝的选择及操作 上,第十六章 导引导管和导引导丝的选择及操作 一 导引导管 （一）导引导管的结构及性能参数 1. 结构 分为四段、三层。 （1）四段 超软的X线可视头端（安全区） 柔软的同轴段（柔软区、传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（扭控区、推送区） （2）三层 外层：特殊的聚乙烯塑料材料。决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力； 中层：1216根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。 内层：尼龙PTEE涂层 2. 性能参数 支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。,北
2、京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮提供,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（二）导引导管的类型 北京大学国际医院心内科王光亮 按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q Wave、XB、EBU和UBS； 按大小：5F、6F、7F、8F。 按结构：短头、带侧孔、大腔。,北京大学国际医院心内科王光亮,（三）不同形态导引导管简介 （1）Judkins left (JL) （图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管 它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。对于左
3、冠脉开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL 4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上， 可以提供“点状”被动支持力。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB导引导管其实是在JL基础上进行了改进 一是头端改为直线形 能够更好地与左冠脉开口同轴；二是第二弯曲与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL 4引导管小0.5 ，例如XB 4 相当于JL4.5。,北京大学国际
4、医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（3）Jukins Right（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。,北京大学国际医院心内科王光亮,（4）XBRCA/XBR 相对于JR导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开口对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。 与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的
5、，没有明显的第一弯曲，在提供强大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。,北京大学国际医院心内科王光亮,（4）XBRCA/XBR 相对于JR导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开口对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。 与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（5）Amplatz Left（AL） AL是最常用的Amplatz导引导管，适用于正常的主动脉情况，也用于冠脉开口起源异常的情况。AL的第
6、二弯曲整个与主动脉根部（冠状窦和对侧壁）贴合，能够提供较强的支持力（多点支持）。AL1通常应用于正常的RCA，AL2通常应用于正常的LCA。,北京大学国际医院心内科王光亮,（6）Amplatz Right（AR）AR的第二弯曲比AL小，这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过，例如过长支架；同时因为第二弯曲比较小，不能提供较强的被动支持力。因此AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状情况，大多数情况下，AL1/0.75可满足RCA的需求。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（7）Multipurpose 相对于Judkins导引导管，多用途导引导管没有固定的第一弯曲，其直形的
7、头端近侧有两个侧孔。它主要适用于冠脉开口向下的情况，可用于左冠状动脉、右冠状动脉和左室。 （8）IMA IMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管，其头端的特殊形状可以使其与内乳动脉很好的契合。但也因为形态特殊，其不能用于IMA开口有病变的情况，而临床上JR导引导管亦可满足大多数情况下病变的需要。 （9）LCB/ RCB 专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG搭桥的冠心病患者，SVG-主动脉吻合口一般高于正常左右冠开口，因此LCB/ RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变，多数情况下小一号的JR导引导管亦能满足要求，例如RCA需要JR4.0造影导管，对于SVG选择JR3.5
8、是合适的。,（四）导引导管的选择 导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,1. 前降支 在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。 对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz、V
9、oda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。,北京大学国际医院心内科王光亮,2. 左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。当近端血管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。 如果Amplatz导管插
10、入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judkins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。,北京大学国际医院心内科王光亮,3. 右冠状动脉 右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。 当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩
11、状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用Amplatz Left导管或Hockey-stick。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,4. 冠脉起源异常 左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。 目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张
12、的病例，难度将更大。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,5. 静脉移植桥 右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉根部上方23cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导管就可很好的到达。LAD和回旋支的静脉桥往往起源于有关静脉桥的上侧方，需要用JR4，也可选用El Gamal、Left Coronary Bypass、Hockey-stick或Amplatz导管。静脉桥血管的导引导管选择常凭经验，通常难以预料哪一种适用，要不断使用不同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引导管。在试用前，可先进行升主动脉造影以帮助寻找静脉桥的开口。 6. 内乳动脉 内乳动脉开口如无
13、明显成角，可用JR4 导引导管到达，如果开口明显成角可应用专用的内乳动脉导管。,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,北京大学国际医院心内科王光亮,（五）特殊情况的选择原则 在选取指引导管时应综合考虑多方面的因素，不能一味追求小外径、大内腔的导引导管，应尽量选择总体综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。就目前国内应用的多种器械而言，6F的指引导管基本能满足常规冠脉介入的要求。 1. 需要更大的导引导管支持力 导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因
14、此尽量使用7Fd的导引导管。 根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。 深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。,2. 当引入的介入器械外径较大时 目前市面上的常用的球囊和支架基本可以通过7F导引导管，但老型号支架以及直径大于3.5mm的球囊预装支架可能通过7F导引导管困难。 当应用老型号支架或3.5mm直径以上的支架，尤其是手捏于球囊上的裸支架时，应考虑应用8
15、F导管。旋磨时，直径1.5mm的旋头可用6F的导管，直径2.0mm的旋头可用7F导引导管，较大的旋头仍需应用8F导引导管。 3. 多套介入器械通过导引导管时 分叉病变需要双导丝、可能需要双球囊操作时，两个较细的球囊可以在6F导引导管内勉强完成操作，但阻力较大，进入的双导丝易缠绕且不易进行准确的压力监测，可考虑使用7F的导引导管。当两个支架同时放入时，应考虑应用8F或9F导引导管；现在临床应用的合抱双球囊预装支架也需要应用8F导引导管，当三导丝同时进入时也应考虑直径较大的指引导管。,4. 冠脉起始段直径与指引导管直径的选择 冠脉开口较细或有轻度斑块存在，选择直径较细的导引导管不会影响冠脉血流。注
16、意导管不宜误插，操作轻柔。较大直径（7F、8F）的导引导管可能导致冠脉血流受影响或损伤冠脉开口。 选择较大直径导引导管时，通常可选择带有侧孔的导引导管。有侧孔的 导引导管并降低冠脉损伤的风险；侧孔的流量有限。血压正常的情况下侧孔（一般为两个）100150ml/min的流量可以满足右冠状动脉的需要，但不能满足左冠状动脉的需要；侧孔的存在，即使有较好的压力图形，也可能掩盖心肌灌注不足的情形。所以在选择指引导管时直径大小的选择和侧孔有无的选择方面应以直径选择为主。既能减少冠脉开口损伤的风险，更能有效地避免对冠脉血流的影响。,北京大学国际医院心内科王光亮,冠状动脉介入培训,北京大学国际医院,心内科 王光亮,第十六章 导引导管和导引导丝的选择及操作 上,谢谢,