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1、,急危重症护理学,第十章 环境及理化因素损伤的救护,急危重症护理学,昆明卫生是职业学院护理学院 外科急救护理教研室,课程内容,第一节 中暑 第二节 淹溺 第三节 电击伤,重点难点,中暑、淹溺、电击伤的临床表现 中暑、淹溺、电击伤救治原则 中暑、淹溺、电击伤的护理措施,教学目标,掌握中暑、淹溺、电击伤的概念、救治原则和护理措施 熟悉中暑、淹溺、电击伤的临床表现 了解中暑、淹溺、电击伤的病因和发病机制 具有救死扶伤的精神、争分夺秒的抢救意识和反应敏捷、动作迅速的能力,第一节 中暑,人体产热与散热的调节,人体适宜温度2025，相对湿度为40%60%。,产热与散热处于动态平衡，体温维持37。,一、中暑
2、的概念和分类,先兆中暑 轻度中暑 重度中暑：,中暑分类,一、中暑的概念和分类,热痉挛 热衰竭 热射病,1.产热增加 2.散热障碍 3.热适应差,（一）病因,高温环境 强体力劳动者,出汗机能 受阻患者,慢性疾病患者、老年人、产妇,二、中暑的病因与发病机制,环 境 温 度 增 高,大 量 出 汗,失水,失盐,单纯 补水,血钠浓 度,中暑痉挛,（二）中暑机制,（二）中暑机制,环 境 温 度 增 高,大 量 出 汗,失水,失盐,单纯 补水,血钠浓 度,中暑痉挛,体表血管扩张,血量,中暑衰竭,管床容积,血管舒缩调节障碍,（二）中暑机制,环 境 温 度 增 高,大 量 出 汗,失水,失盐,单纯 补水,血钠
3、浓 度,中暑痉挛,体表血管扩张,血量,中暑衰竭,管床容积,血管舒缩调节障碍,汗腺疲劳,体温极剧升高,中暑高热 (热射病),环 境 温 度 增 高,大 量 出 汗,失水,失盐,单纯 补水,血钠浓 度,中暑痉挛,体表血管扩张,血量,中暑衰竭,烈日直射头部,脑组织充血水肿,日射病,管床容积,血管舒缩调节障碍,汗腺疲劳,散热相对或绝对不足,体温极剧升高,中暑高热 (热射病),416,二、中暑的病因与发病机制,发病机制 大量出汗，失水、失盐，导致肌细胞水肿，引起肌肉疼痛或痉挛，发生热痉挛。 失水、血液浓缩、血容量不足，血管舒缩功能障碍，易发生热衰竭。 中枢神经系统的损伤变为不可逆性，重要脏器的也随之损伤
4、，心脏排出量急剧下降，继而发生热射病。,417,三、中暑的病情评估,中暑史 有无在高温环境中长时间工作、未补充水分或含 盐饮料等病因存在。,临床表现 先兆中暑 轻度中暑 重度中暑,（1）热痉挛 （2）热衰竭 （3）热射病,先兆中暑：出现大汉、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。 轻度中暑：体温至38以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现早期周围循环衰竭的表现。,重度中暑：除具有轻度中暑症状外，伴有高 热、痉挛、晕厥和昏迷。可分为： 热痉挛：出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性 疼痛，最常见于腓肠肌。无明显体温 升高。 热衰竭：表现为疲乏、
5、无力、眩晕、恶心、呕 吐、头痛等。可有明显的脱水征，体 温可轻度升高，无明显中枢神经系统 损害表现。 热射病：主要表现为高热(直肠温度41)和 意识障碍。,转氨酶升高,白细胞总数增高,血尿素氮 血肌酐 升高,高钾、低钠、 低氯血症,中性粒细胞增高,尿常规异常,辅助检查,三、中暑的病情评估,421,三、中暑的病情评估,病情判断,根据病史和临床表现可判断患者是否发生中暑。但重度中暑应与脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。,T38 中暑高热 热痉挛 热衰竭,重度中暑,临 床 表 现,治 疗,入院 急救处理,T38 早期周围 循环衰竭,轻度中暑,及时处理， 34小时
6、 可恢复正常,T38 非特异性 身体不适,先兆中暑,迅速脱离高温 环境，短期 休息可恢复,423,四、中暑的救治与护理,救治原则 尽快使患者脱离高温环境 迅速降温 保护重要脏器功能,四、中暑的救治与护理,现场救护 脱离高温环境 迅速降温,院内救护 降温：包括物理降温和药物降温 对症处理,降温治疗,体内中心降温 ： 静脉滴注:410oC 5葡萄糖盐水10002000ml， 灌肠:410oC10葡萄糖盐水1000ml 胃管内灌注冷生理盐水,降温治疗,药物降温： 氯丙嗪 地塞米松 人工冬眠 氯丙嗪8mg+派替啶25mg+异丙嗪8mg iv/gtt,降温治疗,无论应用何种降温方法，只要待体温降至38o
7、C (肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并密切监测有无心律失常出现。,对症治疗,纠正水、电解质失衡 循环衰竭:5%葡萄糖盐水1500-2000ml 热痉挛者: 静脉推注10% 葡萄糖酸钙10-20ml 防治脑水肿、肾脏损害等,四、中暑的救治与护理,护理措施 即刻护理：保持呼吸道通畅，环境通风凉爽，卧 床休息，饮食以半流质为主 保持有效降温：包括环境、体表和体内中心降温 密切观察病情变化：降温效果的观察 、并发症的 监测观察 、伴随症状的观察 加强基础护理 健康教育,预 防,进行预防中暑的卫生宣传； 热适应锻炼； 补充含盐清凉饮料与营养
8、； 改善劳动环境与居住条件； 重视老、弱、病、孕的夏季保健； 执行有关高温作业禁忌证规定。,第二节 淹溺,一、淹溺的概念,二、淹溺的发病机制,人淹没于水中 不能呼吸 缺氧 被迫深呼吸 大量的水进入呼吸道和肺泡 阻止气体交换 引起全身严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,干性淹溺,湿性淹溺,人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。 由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。,淡水淹溺,海水淹溺,淹溺的分类,海水淹溺 淡水淹溺 血容量 减少 增加 血液性状 血液浓缩 血液稀释 红细
9、胞损害 很少 大量 心室颤动 极少发生 常见 电解质变化 高钠、钙、镁 低钠、氯、蛋白，高钾 主要致死原因 急性肺水肿等 急性肺水肿、心室颤动等,根据发生机制分为：干性淹溺和湿性淹溺 根据浸没介质分为：淡水淹溺和海水淹溺,三、淹溺的病情评估,淹溺史 淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救等。,临床表现,症状：近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、可粉红色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、高热。 体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫和泥污。意识的改变、呼吸心率的改变。腹部膨隆，四肢厥冷。有时可有头、颈外伤。,三、淹溺的病情评估,辅助检查 血尿检
10、查 动脉血气分析 心电图检查 X线检查,病情判断,有确切的淹溺史，和（或）伴有下列症状，如面部肿胀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充满泡沫或污泥；腹部膨隆，胃内充满水呈胃扩张，即可诊断为淹溺。,四、淹溺的救治与护理,救治原则 迅速将患者救离水中 立即恢复有效通气，实施心肺复苏 对症处理,现场救护,院内救护,四、淹溺的救治与护理,（一）现场急救,1. 迅速将淹溺者救出水面 救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边。救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。 2.畅通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的杂草、污泥，保持呼吸道通畅,（一）现场急救,3.倒水处理：
11、4.心肺复苏：对呼吸、心搏停止者应迅速进行心肺复苏，即尽快予口对口人工呼吸和胸外心脏按压。口对口吹气量要大。有条件时及时予心脏电击除颤，并尽早行气管插管，吸人高浓度氧。在患者转运过程中，不应停止心肺复苏。 5. 迅速转送医院,途中不中断救护,膝顶法,肩顶法,抱腹法,倒 水 法,（1) 纠正低血容量, 维持水和电解质平衡 淡水淹溺时适当限制液体摄入，可积极补23氯化钠溶液； 海水淹溺时不宜过分限制液体补充，可予补5葡萄糖液。 （2）防治脑水肿 及时选用脱水剂、利尿剂，激素早期应用对防治肺水肿、脑水肿等亦有益处，有条件可行高压氧治疗。 （3）防治肺部感染 （4）防治急性肾功能衰竭,（二）院内救护,
12、护理措施 即刻护理：换下湿衣裤，注意保暖 ，给氧，建立 静脉通路 输液护理：严格控制输液速度 复温护理：复温速度要求稳定、安全，不能太快 使患者体温恢复到3032即可 密切观察病情变化 心理护理 健康教育,四、淹溺的救治与护理,第三节 电击伤,一、电击伤的概念,二、电击伤的病因与发病机制,病因 人体直接接触电源 电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体,病 因,1.缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物； 2.高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤；,二、电击伤的病因与发病机制,发病机制 电击伤主要发病机制是组织缺氧。人体作为导电体，在接触电流时，即成为电
13、路中的一部分。电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍（如抽搐、心室颤动、呼吸中枢麻痹或呼吸停止等）和组织损伤。,一)电热能(机体局部受损） 电能热量电灼伤（组织充血、水肿、坏死、炭化） 二)电流本身的作用 心脏 易激期 室颤、停搏 细胞去极化 中枢神经 抑制 意识丧失 呼吸心跳停止 骨骼肌细胞去极化 肌肉痉挛,二、电击伤的病因与发病机制,影响触电损伤严重程度的因素 电流类型 电流强度 电压高低 电阻大小 电流接触时间 电流通过途径,二、电击伤的病因与发病机制,三、电击伤的病情评估,触电史：直接或间接接触带电物体 临床表现,全身表现 1.轻型：精神紧张、表情呆滞、四肢软弱、呼吸及心跳加
14、速。敏感的患者可发生晕厥、短暂意识丧失。 2.重型：清醒者恐惧、心悸和呼吸频率快；昏迷者则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律失常，很快导致心搏骤停。,三、电击伤的病情评估,触电史：直接或间接接触带电物体 临床表现,局部表现 1.低电压引起的损伤伤口较小，一般不 损伤内脏。 2.高压电引起电烧伤：烧伤面积不大， 但可深达肌肉、血管、神经和骨骼， 有“口小底大，外浅内深”的特征。,三、电击伤的病情评估,触电史：直接或间接接触带电物体 临床表现,并发症 可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死继发感染、急性肾功能障碍、内脏破裂或穿孔、周围性神经
15、病、永久性失明或耳聋等。孕妇电击后常发生死胎、流产。,血 肌酸磷酸激酶（CPK） 同工酶（CK-MB） 乳酸脱氢酶（LDH） 丙氨酸转氨酶（ACT） 活性均增高,尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿,辅助检查,三、电击伤的病情评估,四、电击伤的救治与护理,救治原则 迅速脱离电源 实施有效的心肺复苏及心电监护,维持有效呼吸 补液、纠正心律失常 创面处理 筋膜松解术和截肢 对症处理,迅速脱离电源 防止感染 轻型触电者：观察休息 重型触电者：心肺复苏,现场救护,院内救护,电击伤急救,四、电击伤的救治与护理,（一）现场救护,迅速脱离电源 关闭电掣、挑开电线(用绝缘木棒、竹竿)、切断电线(用绝缘剪、干燥带木柄的刀
16、、斧或锄头)、拉开触电者(用干燥的衣服、毛巾、绳子)。 轻型触电:就地观察或平卧休息1-2小时。 重型触电:立即进行心肺复苏术。,迅速脱离电源:注意事项,避免给触电者造成其他损害。 注意自身安全，断电前不能直接用手去接触伤员，救援者最好戴上橡皮手套，穿橡胶鞋。 普通电灯开关不能作为切断电源的措施，因为只能切断一根线，火线可能没有切断。 打雷时，要迅速到就近的建筑物内躲避，千万不要在大树下躲避。,（二）医院内救护,1.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸:早期气管插管、人工呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。 2.维持有效循环:首选肾上腺素复跳、利多卡因除颤。 3.心电监护,纠正心律失常,去除心室颤动:电除颤或药物除颤。 防治脑水肿:冰帽、冰袋降温，肛温32。静滴甘露醇、高渗糖及能量合剂。 4.维持水电解质平衡:酸中毒，纠酸补碱。 5.创面处理:包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素或TAT。伤后3-6天切痂植皮。 6.筋膜松解术和截肢,（二）医院内救护,护理措施 即刻护理：心脏骤停者应立即实施心肺复苏术，应 配合医生做好抢救 用药护理 合并伤的护理 严密观察病情变化 加强基础护理 健康教育,四、电击伤的救治与护理,用电安全,谢谢,