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1、,现代救护新概念 与现场心肺复苏术,王建强,一、意义： 中国的急诊医学在群众性普及教育和专业教育之间有个空白，这个空白长期以来一直没能填补，那就是现场急救。而医疗救护员的出现，正是为了填补这个空白。 我国现在一般是各个行业，如电子、煤矿、铁路等根据自己需求来进行培训，通过这种培训出来的兼职救护员现场抢救的成功率非常低，原因主要是这些救护员人数非常少，不能时时刻刻都出现在现场。而一般的人员对院前抢救只是有一些了解，并不能实施抢救，比如：游泳馆发生溺水情况，如果有救护员在现场马上进行抢救，一般情况下现场抢救成功的希望就很大，但是，如果抢救不及时，十分钟后这个人很有可能死亡，现场抢救可以起到事半功倍
2、的效果。 一个健全的院前急救系统是确保伤者能在最短的时间内得到有效救治的前提，这就要求在重视急诊与急救专业人员培训及群众性救护普及教育的同时，亦要十分重视医疗救护员的职业教育，但是医疗救护员的职业培训还是一个空白，这就直接影响到院前急救的成功率。,二、现代救护的特点： 传统的救护是遇到危重病人往往只做些简单的照顾护理，对外伤做一些止血、包扎等处理，然后尽快的寻找交通工具将病人送到医院急诊室。由医生给予诊断处理。在现场面对生命奄奄一息的呼吸、心跳骤停者，常常是一筹莫展，导致丧失抢救生命的良机。 现代救护是指在事发的现场，对病人实施及时、先进、有效的初步救护，在医院外的环境下，“第一目击者”对伤病
3、人实施有效的初步紧急救护措施，以挽救生命，减轻伤残和痛苦。然后在医疗救护下，或应用现代救援服务系统，将伤病员迅速送到就近的医院继续进行救治。,“第一目击者”亦是医疗救护员 是指在现场为突发伤害，危重疾病的病人提供紧急救护的人，“第一目击者”包括现场伤病员身边的人（平时参加救护培训并获取培训相关的证书）在事发现场利用所学的救护知识、技能救助病人。 发达国家社区急救服务，侧重于对重点人群的培训，称为对“第一目击者”群体的培训，学习基本的救护知识和救护技能，已成为热心社会公益事业，无偿服务社会的志愿者队伍中最重要的系统内容，是社会的进步和需要。,“第一目击者”的定位和工作内容 定位：应用救护知识和技
4、能对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件等施行现场初步紧急救护的人员。 工作内容： 对常见急症进行现场初步处理； 对伤员进行通气、止血、包扎、骨折固定等初步救治； 搬运护送伤病员； 现场心肺复苏； 在现场指导群众自救、互救； 开展群众性现场救护知识的普及培训。,急救最基本的目的是挽救生命。 而危及生命片刻瞬间的则是心跳呼吸的骤停。很多原因可以引起心跳呼吸骤停，但在日常生活中，最为常见的是：心脏急症猝死、触电、溺水、中毒创伤、气道梗塞等急症。,气道梗塞急救法 病因： 婴幼儿童尤其以刚学会走路至三岁最多见，该年龄段的小儿会厌软骨发育不成熟，功能不健全，当小儿口中含物、说话、哭笑、打闹和剧烈活
5、动时容易将口含物吸入气管内引起气道阻塞，导致窒息。 成年人尤其是老年人发生气管异物明显的多于儿童，常因进食时说话尤其在吃大块硬质食物如鸡块、排骨时速度太快，咀嚼不全，吞咽过猛以致食物被卡在喉部，造成呼吸道阻塞窒息。 表现： 气道不完全阻塞：病人可以有咳嗽、喘气或咳嗽微弱无力、呼吸困难，病人张口吸气时可以听到异物冲击性的高啼声，皮肤甲床和口腔黏膜面色青紫。 气道完全阻塞：较大的异物堵住喉部气管处，病人面色灰暗、青紫、不能说话、不能咳嗽、不能呼吸、失去知觉、窒息，很快陷入呼吸停止。,海氏救助手法 海氏手法是对病人冲击腹部及膈肌下软组织产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留气体形成一股气流，
6、长驱直入气管将堵塞气管咽喉部的异物驱除。,“第一目击者”须能识别气道梗阻的表现，特别是在没有明显原因的情况下，如在饭后进食中病人突然面色发青、意识不清、停止呼吸，易误认为心脏病发作。,现场心肺复苏术 “第一目击者”应首先检查猝死者有无呼吸、脉搏，如果病人的心跳呼吸已停止，则应立即实施心肺复苏术，并大声呼救、喊人前来协助，尽快由第二者拨通“120”呼救电话，同时必须继续坚持心肺复苏术直至救护车到达。,呼救电话内容应简单明确。 内容大致包括一下几点： 1、报告发生急症的地点，尽可能详细或有关的明显标 志； 2、呼救处的电话号码； 3、简单报告发生的情况，如心脏病发作、交通事故、坠落伤等； 4、病人
7、的数目； 5、病人的简要情况； 最后应让对方先挂断，然后你再挂断电话。,一个人应熟练的完成一系列心肺复苏的操作，具体过程为： 一、判断病人有无意识： 1、轻轻摇动病人的肩部，高声喊叫“喂，你怎么了？” 2、如认识可直接呼喊其姓名； 3、若无反应，应立即用手指甲掐人中穴、合谷穴； 二、呼救： 一旦初步确定病人神志昏迷，应立即招呼周围的人前来协助抢救，比如：大叫“来人啊，救命啊” 三、将病人放至适当的体位 正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯干应躺平摆直无扭曲，双手放于躯干两侧。抢救者跪于病人身旁，先将病人手臂举过头，拉直双腿，再将整个身体翻转，注意保护颈部，最好能解开病人上衣，暴露胸部或仅留内
8、衣。 四、畅通呼吸道 仰头举颌，一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨近下颏处或下颌角处，抬起下颏（颌）。 五、判断呼吸 维持开放气道位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部； 眼睛观察病人胸部有无起伏； 面部感觉病人呼吸有无气体排出。,在畅通呼吸道、判断病人无呼吸之后，即应做口对口呼吸。 方法： 1、在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行； 2、用按于前额一手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）； 3、抢救开始后，首先吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果，每次吹气要快，大约1秒钟； 4、抢救者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴（要把病人的口部完全包住）；
9、5、用力向病人口内吹气（吹气要求快而深），直至病人胸部上抬； 6、一次吹气完毕后，应立即与病人口部脱离，稍稍抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手指，以便病人从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，并有气流从口鼻孔排出； 7、每次吹入气量约为500600ml。,注意要点： 1、每次吹气量不要过大，大于600ml可造成胃内大量充气； 2、吹气时暂停按压胸部； 3、儿童吹气量需视年龄不同而异，以胸部上抬为准； 4、CPR时，每按压胸部30次后，吹气两口，即30：2； 5、有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口，也就是每分钟吹气1012次。,建立人工循环是指用人工的方法促使
10、血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。,一、判断病人有无脉搏 人心搏停止后，脉搏亦即消失。颈动脉位置靠近心脏，容易反映心搏的情况。此外，颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。 方法： 1、在开放气道的位置下进行（最好是先做两次人工呼吸）； 2、一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手再靠近抢救者一侧触摸颈动脉； 3、可用食指及中指指尖触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23厘米，在气管旁软组织深处轻轻触摸动脉搏动。,注意要点： 1、触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供。不应在正常人
11、体练习触摸颈动脉； 2、检查时间不要超过10秒钟； 3、未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉为病人脉搏）； 4、判断应综合审定，如无意识，再加上触摸不到脉搏，即可判定心搏已经停止； 5、触摸确定有无颈动脉搏动费时而且不可靠，尤其对非医护人员而言，因此，对一个无反应、无呼吸的成年人，不能单靠触摸颈动脉搏动来决定是否需要作胸外按压；故在CPR的普及训练中，不必讲解如何触摸有无颈动脉搏动。而在ACLS课程中，则仍应训练如何触摸颈动脉，而在应用自动体外除颤器（AED）时，也需要触摸颈动脉，故亦可作为应用AED训练的一部分。,胸外按压术 人工建立循环的方法有两种：1、
12、胸外按压；2、开胸心脏按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。 方法： 1、按压胸骨中下1/3交界处； 2、患者应仰卧于硬板床或地上； 3、快速测定按压部位： （1）首先以食指、中指沿病人肋弓处向中间滑移； （2）在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志，不要以剑突下定位； （3）然后将食指及中指的两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区；以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区； （4）再将定位之手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法。 4、抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂
13、部力量向下按压。,5、按压用力方式 （1）按压应平稳、有规律地进行，不能间断； （2）不能冲击式的猛压，下压及向上放松的时间应大致相等； （3）垂直用力向下，不要左右摆动； （4）放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。 6、按压频率100次/分； 7、按压深度 成人病员4-5厘米； 8、胸外按压常见错误有以下几点： （1）按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折； （2）按压定位不正确，向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸、血胸； （3）抢救者按压时肘部弯曲。因而用力
14、不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45厘米 （4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折； （5）放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折； （6）放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏； （7）按压速度不自主的加快或减慢，会影响按压的效果； （8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,心肺复苏有效指标 心肺复苏术操作是否正确，主要是靠平时严格训练，掌握正确的方法。而在急救中判断复苏是否有效，可根据以下四个方面综合考虑： 1、面色（口唇）：复苏有效，可见面色由青紫转为红润；如病人面色变为灰白，则说明复苏无效； 2、神志：复苏有效时，可见病人有眼球活动，甚
15、至手脚开始活动； 3、出现自主呼吸：自主呼吸出现，并不意味着可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸； 4、瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小，并有对光反射；如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。,现场抢救人员停止心肺复苏条件： 1、威胁人员安全的现场危险迫在眼前； 2、呼吸和循环已有效复苏； 3、已由医师接手并开始急救，或有其他人员接替急救； 4、医师已判断病人死亡。,神经系统X线诊断 一、脑血管疾病 的脑血管造影表现,脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸形、脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等。 其中脑血管意外包括脑出血，蛛网膜下腔出血。而脑血管意外目前主要采用CT、MRI 诊断。 脑
16、血管造影是介入治疗的基础。,脑动脉瘤 颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类，以先天性多见，但在青少年期前很少见，是蛛网膜下腔出血原因之一。多发于颅底基底动脉环的血管分支处。,病理： 动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增大、破裂、出血、形成血肿、偶尔钙化，血栓形成。,临床： 无症状。 破裂出血时出现脑膜刺激症状，颅内高压，癫痫和颅神经障碍等症状。,造影表现： 可显示动脉瘤本身及其位置，大小，形状与脑血管的联系和是否为多发性。 了解脑血循环情况。 还可用以判断手术效果和随诊现象。,瘤体表现： 动脉瘤表现为基底 动脉环分支处囊状造 影剂充填影。 较小、直径多在 cm以内，有蒂与动 脉相连，轮廓光滑， 密度均
17、匀。,出血征象： 直接征象： 表现是造影剂外溢，但不多见。 间接征象： 动脉瘤轮廓 毛糙不平，瘤 体不规则，有 刺状突起。,占位改变： 造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象，提示有出血血肿存在。,血栓形成： 瘤内充盈缺损，也可呈网状或密度不均。如瘤体完全为血栓占据，则不能显示瘤体。,介入治疗,脑血管畸形 脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或血管瘤。 病因：胚胎期血管丛形成动脉、静脉和毛细血管的正常发育发生障碍，则引起本症。,病理： 血管畸形是血管在生后仍维持胚胎期的状态。 按血管结构分为动脉、静脉和动静脉畸形几种，以动静脉畸形常见。,病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血管，
18、近似小动脉或毛细血管的血管团，又借一支或几支扩张迂曲的静脉从血管团导出，进入静脉窦。 病变多起自大脑的皮质血管，特别是大脑前动脉大脑中动脉供血区，以中央沟附近为多见，多在皮质表面。,临床： 虽属先天性病变，但青少年期少见。可无症状。 由于病变血管破裂出血，可突然发生偏瘫、昏迷、呕吐。或者有持续性头疼，局限性癫痫等。,造影表现： 导入动脉 几支扩张迂曲的动脉，表现为排列不整的曲张或细小血管丛。, 血管团 血管粗，纠集松，状如蚯蚓 边缘清楚。 血管细，密集，状如毛线团边缘欠清楚。 血管更细，分不清血管，表现为斑片状，密度均匀 轮廓不清。,引流静脉静脉窦 动静脉同时出现 一般无占位改变。,脑动静脉瘘
19、,脑血管狭窄和闭塞 病因： 主要为血栓形成： 动脉硬化； 动脉炎（感染性、非感染性）。 其次为栓子： 先天性心脏病 风湿性心脏病 细菌性心内膜炎,病理： 好发于大脑中动脉和颈段颈内动脉的狭窄和闭塞脑梗塞。 临床： 突发偏瘫、感觉障碍和失语等。,造影： 大脑中动脉、颈内动脉颈段血管狭窄或中断，侧支循环形成，血流改道。,直接征象： 血管狭窄、中断呈笔尖状。,大脑前动脉闭塞,间接征象： 侧支循环 基底动脉环之间（两侧大脑前交通支之间、前交通支与后交通支之间、椎动脉与颈动脉之间等） 大脑前、中、后动脉皮质支末梢间交通 同侧颈内、外动脉之间交通。,血流改道： 颈内动脉闭塞颈外动脉迂曲、扩张 大脑中动脉闭
20、塞大脑前动脉、后动脉扩张、迂曲,脑梗塞： CT MRI有特征性改变,二、椎管造影和正常表现 脊髓造影是将造影剂引人脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，是椎管内占位性病变诊断的重要方法之一。,对比剂： 碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml） 流动慢 非离子化有机碘造影剂如伊索显、欧乃派克、碘必乐等（用量：10-15ml） 流动快 30分钟即吸收,方法：上行性 下行性 体位：不断改变体位达到显影目的 正常造影表现： 造影剂在蛛网膜下腔流动通畅，分布均匀，可以衬托出脊髓、马尾和神经鞘袖轮廓。,椎管内外占位性病变的线诊断,髓外硬膜内占位性病变： 约占全部椎管肿瘤的70。
21、大多数为良性病变，以神经鞘瘤和神经纤维瘤最多。常位于蛛网膜下腔。,线平片：一般无阳性表现。 造影所见： 肿瘤造成蛛网膜下腔完全性或不完全性梗阻。 梗阻端呈杯口状或帽样征。 脊髓推向健侧，健侧梗阻端造影剂窄而尖，且低于病侧。,2.髓外硬膜外占位性病变： 约占全部椎管肿瘤的15%。大多为恶性肿瘤，其中50%为转移瘤。多位于椎管的后、侧方。,平片表现： 椎体和相邻骨骼侵蚀性破坏或压迫性萎缩。,造影所见： 1.病侧蛛网膜下腔造影剂于同侧椎管距离增大（大于2-3mm）。 2.阻塞端造影剂呈 梳齿状或水平截断 3.脊髓、蛛网膜受 压向健侧移位。,椎间盘脱出： 1. 椎间隙平面硬脊膜受压，可见压迹或充盈缺损
22、。 2. 神经鞘袖受压、中断。 3.造影剂流动受阻。,3. 髓内占位性病变 占椎管内肿瘤15%。 大部分为胶质细胞瘤，以星形细胞瘤最多见。 病变大多沿纵轴浸润型生长，无完整包膜，生长缓慢。,平片表现： 较大的髓内肿瘤可压迫椎管使之扩大。,造影所见： 1. 不全梗阻者： 病变区造影 剂流动缓慢。 范围较大。 脊髓局部膨大 呈梭形充盈缺损。,2.完全梗阻者： 梗阻端造影剂形 成横贯椎管的大杯口 或不规则边缘。,梗阻以下脊髓无移位。,脊髓肿瘤的鉴别诊断 髓内 髓外膜内 髓外膜外 发病率 15% 70% 15% 病 理 胶质瘤 神经鞘瘤 恶性 神经纤维瘤 脊髓移位 无 有 有 脊髓增粗 对比剂与 紧 宽 宽大于2mm 椎管的距离 梗阻程度 不全性多 完全性 完全性 梗阻端 正中 偏心性 平削状 充盈缺损 大杯口 小杯口 梳齿状 椎管平片 椎管扩大 无改变 椎管扩大 骨质破坏,谢谢！,