流行性脑脊髓膜炎PPT课件.ppt

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1、流行性脑脊髓膜炎,概述,流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑，是由脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病。 病原菌从鼻咽部侵入血循环形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。 临床表现为突起高热、头痛呕吐,皮肤瘀点,脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变。 在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最高。,病原学,脑膜炎奈瑟菌（球菌）属奈瑟菌属为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，常成对排列或四个菌相联。 人是本菌唯一的天然宿主，可从带菌者鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。,显微镜下可

2、见到呈肾形成双排列,根据表面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群（A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最为常见，占90%以上。 我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。,脑膜炎球菌的抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均极敏感，在体外能产生自溶酶而易于自溶，故采集标本后必须注意保温、立即送检。,流行病学,（一） 传染源 病人和带菌者 带菌者无任何临床症状，不易被发现。因此作为传染源的意义更大。 患者

3、从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日。,（二） 传播途径 经呼吸道飞沫传播 病原菌通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接从空气中传播。在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。 因本菌在体外生活力极弱，故通过玩具及日用品间接传播的机会极少， 但同睡、喂奶、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。,（三） 易感人群 人群易感性与体内抗体水平密切相关。 6个月至2岁的婴幼儿因抗体水平下降，发病率最高。 人感染后可对本菌群产生持久的免疫力。随年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。,（四） 流行特征 本病遍及世界各地，呈散发或大、小流行，我国各地均有发生。本病

4、大约3-5年1次小流行，8-10年出现1次较大流行。这是由于相隔一定时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐累积增加的缘故。 本病冬春季节发病较多，11-2月开始上升，2-4月为高峰，5月起迅速下降。 人感染后可获得特异性免疫。,发病机制,感染脑膜炎球菌后是否发病主要取决于人体免疫功能。,无症状的带菌者 仅有短暂、轻微的呼吸道症状,菌血症 败血症,不发病,发病机制,病理,临床表现,潜伏期从1天到10天不等，多为23天。脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居，然后进入血流，在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其他部位，引起各种症状与体征。 根据起病缓急、病情轻重等，将

5、流脑分为普通型、暴发型、轻型三种。,1.前驱期（上呼吸道感染期） 2.败血症期 （一）普通型 3.脑膜炎期 4.恢复期,（一） 普通型最常见，占全部病例的90以上。 1、 前驱期(上呼吸道感染期) 约持续1-2d，大多无明显症状 主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、咽痛，鼻咽部充血，分泌物增多 咽拭子培养可发现病原菌 少数继续发展出现败血症期表现。,2、 败血症期 患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安等毒血症症状。 此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小12mm至12cm开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或形成

6、大疱。 婴幼儿常表现为高热、拒食、烦躁及啼哭不安。 少数患者有脾肿大。 持续12天后进入脑膜炎期。,流脑皮疹,出血性皮疹,出血性坏死性皮疹,3 、脑膜炎期 高热及毒血症持续，瘀点、瘀斑继续存在，中枢神经系统症状加重。 因颅内高压而头痛欲裂、呕吐频繁、血压升高、脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥，脑膜刺激征阳性（主要为克尼格征和布氏征）。 病情严重者可在1-2日内出现谵妄及昏迷。 婴幼儿发作多不典型，除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽多见。前囟膨隆而脑膜刺激征可能缺如，呕吐频繁、失水严重者前囟反可下陷。,颈强,克尼格征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝

7、关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135；如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。,布氏征：患者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起患者的后脑稍,另一手按在患者的胸前,当头向上弯曲时,双大腿和膝关节同时屈曲则为阳性.,4、 恢复期 体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消失。其他症状逐渐好转。 神经系统检查均恢复正常。 约10%患者可出现口周单纯疱疹。 一般在13周内痊愈。,(二) 暴发型,儿童多见。 起病急骤、病情凶险，如抢救不及时常于24小时内死亡。 又可分如下几型： 1.败血症休克型 2.脑膜脑炎型 3.混合型,1

8、.败血症休克型,以严重出血和休克为特征。 突发寒战高热，数小时后出现精神极度萎靡、意识障碍、时有惊厥；皮肤瘀点、瘀斑迅速遍及全身，很快扩大、融合成片甚至坏死。周围循环衰竭是此型的主要特点，表现为面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、皮肤花纹、脉搏细数、血压下降或不能测出、少尿或无尿。 脑膜刺激征大多缺如。 脑脊液多澄清、细胞数轻度增加，血及瘀点培养多为阳性，实验室检查可证实DIC存在。,大片坏死性紫癜,2.脑膜脑炎型,主要表现为脑膜及脑实质损害，常于12天出现严重中枢神经系统症状。 除高热、瘀斑外，脑实质损害的临床表现明显。剧烈头痛、频繁呕吐、反复或持续惊厥，迅速陷入昏迷、锥体束征阳性、血压持续升高。

9、眼底可见视乳头水肿。 部分患者发展为脑疝。小脑扁桃体嵌入枕骨大孔引起枕骨大孔疝，压迫延髓，很快引起呼吸衰竭，表现为呼吸快慢深浅不一、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。颞叶海马回或钩回通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝，除颅内高压、意识改变外，表现为同侧瞳孔先缩小后散大，对侧肢体轻瘫继而出现呼吸衰竭。,以上两型临床表现同时或先后出现，病情极重，治疗困难，病死率高。 某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：淤点出现早且新的淤点与紫癜在12小时内成簇出现；休克；体温40以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC；年龄太小或太老者。,3、混合型,（三） 轻型,临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症

10、状，皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。,（四）并发症与后遗症,早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。 常见并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。 后遗症有硬膜下积液、脑积水、脑神经损害而引起的动眼神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。 本病的病死率为9%12%，有败血症表现者病死率可达40%。,不同人群患病特点 慢性败血症：罕见，多为成年人。病程可持续数周至数月，表现为间歇寒战、发热、皮肤瘀点、瘀斑，反复瘀点涂片检查或多次血培养，才可获得阳性细菌学结果。 婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸

11、道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。 老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。,实验室检查,(一) 血象 白细胞总数明显增高，多在20109L以上，中性粒细胞增高（80%）为主。暴发型有DIC者血小板减少。,(二) 脑脊液检查 是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显升高，达1 109L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖含量明显降低，氯化物降低。

12、但发病早期（ 12天）或败血症休克型患者，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可变化不明显。应于1224小时后，复验脑脊液，以免漏诊。,(三) 细菌学检查 是确诊的重要手段。 1、涂片检查 在用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳性率为6080。于应用抗生素治疗24小时后，仍可获阳性结果。 取脑脊液离心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症状患者阳性率约为6070，而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25。,2、细菌培养 可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低，并应在使用抗菌药物前获取标本。 是诊断的主要依据。,(四) 血清免疫学检测 敏感性高，特异性强，可协助确诊，对已用

13、抗菌药物治疗、细菌学校查阴性者诊断有帮助。 1、特异性抗原 可用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌抗原。ELISA检测的灵敏度较高、特异性强、快速，有助于早期诊断。 2、特异性抗体 可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及R1A法检测。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量检测抗A群脑膜炎球菌的特异性抗体，阳性率可高达90，明显高于其他方法。恢复期血清抗体效价较急性期增高4倍或以上可以诊断。此法不适用于早期诊断，且灵敏度较差。,(五) 其他 1、RIA法检测脑脊液微球蛋白 有助于早期诊断、病情监测及预后判断

14、。 2、核酸,诊断与鉴别诊断,(一) 诊断 1.流行病学资料 冬春季节发病，主要见于儿童，有流脑密切接触史。 2.临床表现 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性者。重者可见神志改变。 3. 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞明显升高，脑脊液化脓性改变，皮肤瘀点、瘀斑，或脑脊液、血液细菌学检查阳性即可确诊。 当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时，提示为暴发型，应引起注意。,（二）鉴别诊断,1.其他化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.流行性乙型脑炎 4.中毒性菌痢 5.其他,(二) 鉴别诊断 1、其他化脓性脑膜炎 发病不呈流行性，也无明显季节性。 瘀点、瘀斑

15、少见，DIC罕见。 肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎； 葡萄球菌脑膜炎大多发生于葡萄球菌败血症病程中； 绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰椎穿刺、麻醉、脑血管造影或手术后。 确诊依靠脑脊液的细菌学检查。,2、结核性脑膜炎 多有结核病史或密切接触史。 起病缓慢，可表现为低热、盗汗、消瘦，12周后出现神经症状。 无皮肤瘀点、瘀斑。 脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数为(0.10.5)109/L, 以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物降低明显，糖降低。薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可获得阳性，PCR阳性也有临床参考价值。 X线胸片可发现结核病灶，抗结核治疗有效。,3、流行性乙型脑炎

16、 发病季节多在79月。 起病后以脑实质损害表现为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见。 皮肤无瘀点 脑脊液较澄清，细胞数大多在0. 5X109/L以下，蛋白质可稍增高，糖及氯化物正常。脑脊液或血清中特异性lgM抗体阳性，恢复期血清中特异性IgG抗体比急性期有4倍以上升高。,4、中毒性菌痢 多见于27岁儿童，夏季多发。 临床表现为突起高热、反复惊厥、昏迷，迅速发生休克和呼吸衰竭，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑。 脑脊液正常。 直肠拭子或生理盐水灌肠采集粪便可见黏液、脓细胞、红细胞，粪便细菌学检查可明确诊断。 5、其他 败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克相鉴别， 后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则

17、有赖于血培养检出致病菌。,治 疗,（一）一般治疗 （二）对症治疗 （三）抗菌治疗 （四）暴发性的治疗,（一）一般治疗,早期发现，就地呼吸道隔离和治疗，及时报告。 患者须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。 饮食以流质为宜，注意补充液体和电解质，保持尿量在1000ml/d以上。 密切观察血压、脉搏、呼吸、面色和瞳孔的变化。昏迷患者应加强护理，防止呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥疮发生以及角膜溃疡形成等。,高热时可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻、或氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg/kg肌注。 惊厥时可用地西泮肌注或静注，也可使用水合氯醛灌肠。 颅内压升高，可用20甘露醇脱水降低颅内压，每间隔46小时1

18、次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用。,（二）对症治疗,（三）抗菌治疗,1.青霉素 2.磺胺类 3.氯霉素 4.头孢菌素,(1) 青霉素G：脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感，国内尚未发现明显的耐药菌株。虽然青霉素不易透过血脑脊液屏障，而且发生脑膜炎也仅有1030药物能透过，可是加大药物剂量可使脑脊液中药物达到治疗的有效浓度，获得良好疗效。尤其是用于治疗败血症型患者，其疗效更佳。因此是当今国内外治疗流脑患者多采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物。剂量成人每日20万Ukg，儿童20万40万U/kg,分次加入5葡萄糖液内静脉滴注，疗程5-7天。注意青霉素剂量不宜过高，否则会产生青霉素脑病，特别是儿童。,(2

19、) 磺胺类：在脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染，但本药对败血症型患者疗效欠佳，有较大的不良反应，故一般用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者。磺胺嘧啶(SD)剂量成人每日68g，小儿75100mgkg，分46次口服，须同时口服碳酸氢钠。也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速度快时应注意不良反应。,(3) 氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的3050。剂量成人每日23g，儿童50mgkg，分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后可改为口服，疗程57天。但须注意其对骨髓功能的抑制作用。一般不作为首选药物。只是在不宜用磺胺和青霉素的患者或病情

20、危重，需要用两种抗菌药物联合治疗的患者。儿童不宜应用。,(4) 头孢菌素：国外已发现对青霉素耐药的脑膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素的基础在于其内膜酶青霉素结合蛋白(PBP)的变异，降低了青霉素和氨苄青霉索与这些酶的亲和力。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效的。此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑脊液屏障，且不良反应小。适用于不能用青霉索G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。 可用头孢噻肟12克静脉滴注，每612小时1次,；或头孢曲松2克静脉滴注，每日1次。疗程为57日。,(四) 暴发型 1、败血症休克型 (1) 尽早应用有效抗菌药物：可用青霉素G，剂量每日20万 40万Ukg，用

21、法同前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。,(2) 迅速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。山莨菪碱具有解除血管痉挛，改善微循环作用。山莨菪碱每次0.30.5mgkg，重者可用lmgkg，每隔115分钟静脉注射一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升，减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。在经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。一般首选多巴胺，剂量为每分钟26gkg，根据治疗反应调整速度和浓度。其他还有间羟胺、去甲肾上腺素等药物。,(3) 肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体

22、，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于纠正休克。可用氢化可的松，成人每日100500mg，儿童810mgkg，休克纠正后即停用，一般应用不超过3天。,(4) DIC治疗：当患者皮肤瘀点，瘀斑不断增加，迅速融合成片，并有血小板明显减少，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5lmgkg加入10葡萄糖100ml内静脉滴注，46小时可重复一次，多数患者应用l2次即可见效而停用。同时应输入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，以补充被消耗的凝血因子。,(5) 保护重要脏器功能：心率明显增快时可用强心剂。,2、脑膜脑炎型 (1) 尽早应用有效抗菌药物：用法与休克型同。 (2) 减轻脑水肿及防

23、止脑疝及呼吸衰竭：为提高存活率，本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。可用20甘露醇，用法同前述。如症状严重，交替加用50葡萄糖4060ml静脉注射，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。,(3) 肾上腺皮质激素：除前述作用外，还有减轻脑水肿降颅压作用。常用地塞米松，成人每日1020mg，儿童0.20.5mgkg，分12次静脉滴注。,(4) 呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道畅。呼吸困难可予吸氧。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂。经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重，甚至可能发生呼吸停止时，应尽早气管切开及应用人工

24、呼吸器。,(5) 高热及惊厥处理：及时采用物理及药物降温，及早应用镇静剂。必要时行亚冬眠疗法。,预防,（一） 管理传染源 早期发现病人并进行呼吸道隔离及治疗，应隔离至症状消失后3日，一般不少于病后7日。对接触者进行医学观察7日，对健康带菌者或疑似病人均应给予SD（磺胺嘧啶） 4g/天或SMZ-TMP（复方新诺明）2g/天，分二次口服，疗程5日。,（二） 切断传播途径 流行期做好卫生宣教工作，注意环境卫生和个人卫生， 保持室内通风，儿童不去流脑病人家，并尽量避免到人多拥挤的公共场所。外出时可戴口罩。托幼机构及集体单位如有本病发生及流行时，应及早隔离病人。,（三） 预防接种 菌苗注射：自1978年

25、以来国际广泛推荐的两种多价疫苗为：A-C-Y-W135 四价联合疫苗和A-C两价疫苗。有效抗体的产生时间需要12周（多为710天） 国内多年来应用脑膜炎A群多糖菌苗，保护率达90%以上，以6月龄至15岁以下儿童为主要对象。多年没有本病流行的地区，一旦出现流行，应考虑全员接种。,（四）药物预防 对密切接触者可用SD（磺胺嘧啶），或SMZ-TMP（复方磺胺甲噁唑）。亦可应用利福平。,病案举例： 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊。 患者3天前突然高热达39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和

26、结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T 39.1，P 110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)。 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4X109/L, N 84%, L16%, PLT 210X109/L,尿常规(-)，大便常规(-)。,分析 一、诊断及诊断依据（8分） (

27、一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎,三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药,THANK YOU!,