眼外伤的诊断和治疗原则.ppt

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1、眼外伤是引起单眼失明的首要原因。 眼外伤患者多为男性、青壮年或儿童。 瞬间伤害会造成患者身心和生活质量的严重影响，带来沉重的社会和经济负担。 眼外伤多种多样，在处理上又有其特殊性，是每位医生都可能面对的问题。,本讲介绍有哪些类型的常见眼外伤 各种眼外伤的临床表现、急救及处理原则 作为全科医师，应该掌握的常见外眼损伤及眼外伤急症的处理方法 认识威胁视力的严重眼外伤的原发损伤及其并发症 严重眼外伤的处理措施，以便在临床实践中正确处置，尽量挽救眼外伤带来的损害。,由于眼的位置暴露，眼外伤很常见。 眼的结构精细特殊，即使“轻微”的外伤，也可引起严重后果。 患者多为男性、儿童或青壮年，瞬间的伤害对患者造

2、成身心和生活质量的严重影响，也相继带来沉重的社会和经济负担对眼外伤的防治应引起极大重视。,眼的表面积只占全身总体表面积的1/375（0.27%），但由于视觉的需要，常处于暴露状态，受伤的机会远高于其他任何部位。 眼外伤占所有身体外伤的比例可高达10；占眼科住院患者的10或更多。眼外伤还具有明显的特殊性。比如，一个0.1 mm长的铁片穿入皮肤，可能不会注意到；但若进入眼内，就是一种严重眼外伤，可引起受伤眼丧失甚至双眼（交感性眼炎）失明。,一、眼外伤的分类 有多种分类法。通常将损伤部位与外伤性质等合并一起作为眼外伤的诊断，如，“角膜穿通伤合并外伤性白内障、虹膜嵌顿”。 1按致伤原因的分类 可分为机

3、械性和非机械性两类，前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤等；后者有热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。,一、眼外伤的分类 2国际眼外伤学会提出的分类法 包括开放性和闭合性眼外伤。 对于眼球的外伤而言，锐器造成眼球壁全层裂开，称眼球穿通伤 penetrating injury。一个锐器造成眼球壁有入口和出口的损伤，称贯通伤 perforating injury 。进入眼球内的异物引起的外伤有特殊性，称眼内异 intraocular foreign body，即包括了穿通伤在内。 钝器所致的眼球壁裂开，称眼球破裂 rupture of the globe。钝挫伤引起的闭合性外伤，没有眼球壁的全层裂开。 对

4、眼睑、眼眶的外伤等，也同样适合采用开放性或闭合性的分类。如，眼睑的裂伤属于开放性眼睑外伤；锐器刺入眼眶，可称为眼眶穿通伤。,一、眼外伤的分类 3. 眼外伤的常见类型 主要有眼表异物或擦伤，各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、拳击、车祸引起的钝挫伤或眼球破裂，运动或玩耍引起的眼外伤，爆炸伤等。据发达国家统计，在住院患者中，眼球穿通伤和钝挫伤各占1/4，异物伤占35，其余为眼烧伤或眼附属器伤。,二、眼外伤的检查 对任何眼外伤都不可掉以轻心，应该详细询问病史，仔细检查与处理。 1全面询问病史 病史中的许多信息，对分析和判断伤情、决定如何紧急或后续处置、估计预后十分重要。因此，应该根据情况，详细了解

5、如下情况：何时怎样受伤，致伤性质，有否异物进入；是否合并系统性损伤；受伤前及伤后即刻视力，视力丧失是迅速还是缓慢发生；经何急诊处置(TAT注射，抗生素)等。,二、眼外伤的检查 2眼部检查 评估视力、瞳孔反应、眼球运动，有无 RAPD 等。用裂隙灯或手电光（放大镜下）依次检查：眼表有无异物、出血和擦伤；有无异物入口、前房积血、虹膜损伤及嵌顿、白内障等。有时巩膜伤口会被出血的结膜掩盖。可能时，测眼压。用直接或间接检眼镜检查眼底，在没有出现虹膜粘连、白内障，玻璃体积血未散开、或感染未发展之前，可发现眼后段穿通伤口或眼内异物。,二、眼外伤的检查 2眼部检查 若没有眼球损伤，可详细检查眼睑及穹窿部；若怀

6、疑眼球破裂，应用眼罩保护，不要强行分开眼睑，以免造成再次损伤。若眼睑严重肿胀，最好手术时再检查。对儿童或不合作者应在麻醉下检查。检查时注意避免再次损伤。应对每个病例作照像记录。 3疑有异物、眶骨骨折或眼球破裂，作 CT、B 超等影像学检查。,三、眼外伤的处理和预防 1眼外伤的处理 眼外伤的紧急处置，应根据不同的外伤类型而定。例如，如果遇到车祸伤员，存在明显的眼球破裂，或有明显的眼球穿通伤，应就地立即用硬纸板一类的物品（如纸杯的1/3底部）遮盖固定，以暂时性保护眼球，而不应试图分开眼睑做检查。手术前不宜点用睫状肌麻醉剂或抗生素，以避免眼内毒性。同时，避免一切影响局部或全身麻醉的举措，迅速送到有条

7、件的眼科专科处理。不是眼科专科医师，切记不要做不当的检查或处置。,三、眼外伤的处理和预防 复杂眼外伤有多种眼的结构损伤。伤后的并发症，如眼内炎症、感染、细胞过度增生，可造成更大危害。正确的诊断、初期缝合和后继治疗对挽救伤眼极为重要。临床研究提示，伤后视力、瞳孔反应、损伤性质和部位，是与眼外伤预后相关的主要因素。近 40 年来由于显微手术包括玻璃体手术、抗感染药物、诊断技术等的发展，眼外伤的救治取得显著进步，预后得到很大改善，挽救了许多以往“不治”的受伤眼。一些严重的眼外伤，后果仍然很差。,三、眼外伤的处理和预防 2眼外伤的预防 大多数是可以预防的。加强卫生安全的宣传教育，严格执行操作规章制度，

8、完善防护措施，能有效减少眼外伤。对眼外伤的流行病学调查表明，在生产、体育运动中、以及儿童和老年人的眼外伤都有各自的发病特点，应重点预防。 如，暴露于有损害可能的环境时，应戴防护面罩或眼镜； 制止儿童玩弄危险玩具、放鞭炮、射弹弓等；老年人应避免摔伤或碰伤。,钝挫伤(blunt trauma)由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波，是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，也会引起多处间接损伤。,眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可能缩短43，周径明显扩张。因此

9、，眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，造成眼球破裂。这被称为“由内向外”的机制。与此相反，锐器作用于眼球，立即使眼球壁裂开，造成穿通伤，是“由外向内”的机制，主要引起伤道的结构损伤。因此，一些眼球钝挫伤的伤情，可能远比穿通伤严重。,钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如，房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔，以及巩膜破裂等（图19-1）。有的眼后段损伤严重，但前段损伤轻微。对此，应做全面评估。,一、角膜挫伤 1角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色；若发生感染，可引起角膜溃疡

10、。可涂抗生素眼膏后包扎，促进上皮愈合。 2角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。可呈局限性。因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50葡萄糖液）点眼。必要时用散瞳剂。,二、虹膜睫状体挫伤 1虹膜与瞳孔异常 因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视（19-2）。若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜。瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中度，瞳孔不圆，光反射迟钝。睫状肌或支配神经受损时，可伴有调节麻痹，近视力障碍。 【治疗】 瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。虹膜

11、根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。,二、虹膜睫状体挫伤 2前房积血 hyphema 多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房呈一水平面。记录血平面的实际高度(mm数)。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大，或在吸收中再次出血（1620发生率，多在伤后23天发生），可引起继发性青光眼；角膜内皮损害、高眼压和出血多，会引起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。 【治疗】 卧床休息，半卧位。点

12、用糖皮质激素眼液5天。扩瞳可增加再出血危险。5天后可散瞳。眼压升高时，应用降眼压药物。每日观察积血的吸收。积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压在57天内不能控制，应作前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。,二、虹膜睫状体挫伤 3房角后退 指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。前房出血后，多能查见不同范围和程度的房角后退。少数病例房角后退广泛，可在伤后数月或数年，因房水排出受阻，发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。这种情况多发生于单侧，既往有外伤史，可以查见房角后退，这些特点，均与原发性青光眼不同，可资鉴别。 因此，要

13、告知患者定期观察眼压。若眼压持续升高，应按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。,二、虹膜睫状体挫伤 4外伤性低眼压 因睫状体分离引起。常表现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短，加正球镜片可能提高一些视力。 可先试用 1% 阿托品散瞳，口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术。长期的低眼压，可以引起黄斑和视神经功能的永久性损害。,三、晶状体挫伤 1晶状体脱位或半脱位 由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶

14、状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。,三、晶状体挫伤 【治疗】 晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。 2挫伤性白内障 有多种形态，根据视力需要手术治疗。参阅第十章白内障手术。,四、玻璃体积血 由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，而后散开。若介质混浊，应做 B 型超声波检查，可判断有无视网膜或脉络膜脱离

15、及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复。参见玻璃体病。,五、脉络膜破裂 可单一，或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘（19-3）。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。,六、视网膜震荡与挫伤 视网膜震荡 commotio retinae 是 指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降（19-4）。 受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至 0.1 以下。,六、视网膜震荡

16、与挫伤 主要表现为2种结局：一些病例在34周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的伴有视网膜出血。 【治疗】 伤后早期应用糖皮质激素，可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚未肯定。,七、视网膜裂孔与脱离 1外伤性黄斑裂孔 为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血、或玻璃体分离之后。有少数病例会引起视网膜脱离。 2颞下象限锯齿缘离断 是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现。视网膜周边其他部

17、位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔，引起脱离。,七、视网膜裂孔与脱离 【治疗】 （1）对外伤性黄斑裂孔，因发生视网膜脱离的可能性较小，可临床观察，一旦出现视网膜脱离，应手术治疗，但术后视力多无明显改善。 （2）对锯齿缘离断或周边部裂孔，可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血，需行玻璃体手术。,七、视网膜裂孔与脱离 【治疗】 （3）儿童的下方视网膜脱离 尤其存在锯齿缘离断时，提示有外伤因素。由于离断处玻璃体液化需要一些时间，之后才发生视网膜脱离；再加上即使脱离，早期不影响中心视力，因此，在伤后较长时间才可能发现。这些脱离，多伴有视网膜下膜形成，黄斑处有“分界线”。手术以下方巩膜外环

18、形外垫压为宜，多可复位。不要因担心视网膜下膜的存在而行对眼内扰动很大的玻璃体手术。,八、眼球破裂 眼球破裂 rupture of the globe 由严重的钝挫伤所致。常见部位在角巩膜缘，也可在直肌下。眼压多降低，但可正常或升高；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜可变形；眼球运动在破裂方向上受限；视力可降至光感以下。诊断时需要根据外伤史，综合以上表现判定。 眼球直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不易发现，称为“隐匿性巩膜破裂”。,八、眼球破裂 除了眼球壁的裂开之外，眼球破裂还常造成脉络膜组织内、脉络膜上腔和视网膜的出血；形成“出血性”视网膜脱离； 【治疗】 多采用二步手术。先急诊做初期眼

19、球缝合术，术后使用抗生素和糖皮质激素，以控制感染和创伤性炎症反应。做 B 超及视觉电生理检查。在12周左右行玻璃体手术，可能保留眼球，甚至有用视力。除非眼球结构完全破坏，无法缝合，一般不应做初期眼球摘出术。,九、视神经撕脱 眼球受力极度旋转，向前移位； 或挤压使眼内压突然升高致筛板破裂； 或眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力牵引从巩膜管向后脱位，引起视神经撕脱 avulsion of the optic nerve 。 可见视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死。通常视力完全丧失。无有效疗法。,由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、

20、剪刺伤等较常见。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当。,【临床表现】 按伤口的部位，可分为三类。 1角膜穿通伤 较常见。单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿。复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅（图19-5），可伴有晶状体破裂及白内障，或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。 2角巩膜穿通伤 伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症，视力明显下降。 3巩膜穿通伤 较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表明仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，

21、预后差。,【临床表现】 按伤口的部位，可分为三类。 1角膜穿通伤 较常见。单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿。复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅（图19-5），可伴有晶状体破裂及白内障，或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。 2角巩膜穿通伤 伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症，视力明显下降。 3巩膜穿通伤 较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表明仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后差。,【治疗】 伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。治疗原则是：初期缝合伤口，恢复眼球

22、完整性；防治感染等并发症；必要时行二期手术。 1伤口处理 单纯性角膜伤口，前房存在，可不缝合，包扎伤眼。大于3mm以上，多需做显微手术严密缝合，恢复前房。复杂性角膜伤口，有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、伤后超过24小时），可予剪除。仔细缝合角膜伤口。,【治疗】 伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。治疗原则是：初期缝合伤口，恢复眼球完整性；防治感染等并发症；必要时行二期手术。 1伤口处理 对角巩膜伤口，先缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体应予复位。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。对巩膜伤口，应自前向后边暴露，边缝合。必要时暂时性离断直肌。贯通

23、伤的出口多不能缝合，由其自闭。,【治疗】 2对复杂病例，多采用二步手术，即初期缝合伤口，恢复前房，控制感染；在12周内，再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体出血、异物或视网膜脱离等。 3治疗外伤后炎症和防治感染 常规注射抗破伤风血清，全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁点眼，并用散瞳药。,【并发症及处理】 1外伤性感染性眼内炎 常见的感染有葡萄球菌、绿脓杆菌等。发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。 【治疗】 充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体内注

24、药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同时可抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验。对严重感染，需要紧急做玻璃体切除术，及玻璃体内药物灌注。延误时机（例如，过夜）抢救，可能难以保留眼球。,【并发症及处理】 2交感性眼炎 外伤后的发生率约为0.2%。内眼手术之后约0.07。本病属迟发的自身免疫性疾病，主要与细胞免疫有关。抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。 【临床表现】 首先，伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。经过2周2个月的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现

25、类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节）。交感性眼炎病程长，反复发作，晚期由于视网膜色素上皮的广泛萎缩，整个眼底呈一片暗红色调，称为“晚霞状眼底”。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等并发症。,【并发症及处理】 【治疗】 伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有益。一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗。对不显效的病例可选用免疫抑制剂。多数病例经治疗可恢复一定视力。摘除诱发眼多不能中止病程，有些诱发眼经治疗后也可获得一定视力。参阅葡萄膜炎章。 3外伤性增生性玻璃体视网膜病变（P

26、VR） 由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。但有些伤眼最终萎缩。相对而言，“外伤性视网膜脱离”的概念较宽，可因视网膜裂孔形成、视网膜下出血或渗出、牵拉（视网膜嵌顿或伤口的纤维组织增生）等一种或混合因素造成。如果合并黄斑损伤、巨大裂孔、严重的牵拉脱离，预后不良。需要做玻璃体手术治疗。如果存在大的角膜裂伤，手术时可采用暂时性人工角膜。,眼异物伤比较常见。大多数异物为铁质磁性金属，也有非磁性金属异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石及植物性（如木刺、竹签）和动物性（如毛、刺）异物等。不同性质的异物所引起的损伤及其处理有所不同。,一、眼球外异物 1眼睑异

27、物 多见于爆炸伤时，可使眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石。对较大的异物可用镊子夹出。 2结膜异物 常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟、穹窿部及半月皱襞。异物摩擦角膜会引起刺激症状。可在用表面麻醉剂点眼后，用无菌湿棉签拭出异物，然后点抗生素滴眼液。 3角膜异物 以铁屑、煤屑较多见，有明显刺激症，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑。植物性异物容易引起感染。,一、眼球外异物 【治疗】对角膜浅层异物，可在表麻下，用盐水湿棉签拭去。较深的异物可用无菌注射针头剔除。如有锈斑，尽量一次刮除干净。对多个异物可分期取出，即先取出暴露的浅层异物，对深层的异物暂不处理。若异物较大，已部分穿透角膜进入前

28、房，应行显微手术摘除异物。挑取异物时应严格执行无菌操作，否则有引起化脓性角膜溃疡的危险。异物取出后，点抗生素滴眼液或眼膏。 4眶内异物 常见的有金属弹片、气枪弹、或木、竹碎片。可有局部肿胀，疼痛。若合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝组织炎或瘘道。眶内金属异物多被软组织包裹，可不必勉强摘出。但植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。,二、眼内异物 眼内异物 intraocular foreign body 是严重危害视力的一类眼外伤。任何眼部或眶外伤，都应怀疑并排除异物（图19-7）。敲击金属是最常见的受伤方式。异物的损伤因素包括机械性破坏、化学及毒性反应、继发感染等。除穿通伤之外，还有异物

29、特殊的损害。 【病理和临床表现】 眼内的反应取决于异物的化学成分、部位和有无感染。 1不活泼的无菌异物 如，石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛，一般能耐受。铁、铜、铝、锌是常见的反应性异物，后两种引起轻微炎症，可包裹；若异物很大可刺激炎症，引起细胞增生、牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩。异物也可移位。 2铜质沉着症 chalcosis 纯铜有特别的毒性，引起急性铜质沉着症和严重炎症，需要立即摘除。若异物为铜合金，铜的含量少于85%，会引起慢性铜质沉着症。铜离子亲合膜性结构，典型的表现是在后弹力层沉着，绿色房水颗粒，虹膜变绿色，向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊，条索形成，视网膜血管上和黄斑区有金属斑。金属弥

30、散后，摘除异物不能减轻损害。,二、眼内异物 3铁质沉着症(siderosis) 关于眼内铁离子的损害机制，一般认为，铁片与玻璃体或眼内组织接触后，铁离子迅速氧化与扩散，激发Haber-Weiss反应，形成强力氧化剂，如羟自由基、超氧自由基、过氧化氢，引起脂质过氧化、细胞膜损伤以及酶失活，造成严重结构与功能损害。 铁最容易沉着在上皮组织、虹膜括约肌开大肌、无色素睫状上皮和晶状体上皮、视网膜。光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感。损害后的症状为夜盲、向心性视野缺损或失明。体征包括：角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症、瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊、周边视网膜色素增生（早期）

31、，晚期弥漫性，视网膜血管变窄，视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网，可继发开角型青光眼。ERG改变包括极早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最终消失。 【诊断】 外伤史，如敲击金属，爆炸伤等最可能怀疑有异物存留。高速小金属片可由锤子和机械上飞出，易被忽视。 1根据临床表现，常有穿通伤的体征。发现伤口是诊断的重要依据。如角膜有线状伤口或全层瘢痕，相应的虹膜部位有穿孔，晶状体局限性混浊，表明有异物进入眼内。巩膜伤口较难发现。若屈光介质尚透明，可在裂隙灯或检眼镜下直接看到（图19-9）。必要时作前房角镜或三面镜检查。异物有视网膜毒性，可用ERG检查判断。 2影像学检查 采用X线摄片、超声波、CT

32、扫描等。各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查。,二、眼内异物 【治疗】 球内异物一般应及早手术取出。手术方法取决于异物位置、磁性、可否看见、是否包裹，或位于玻璃体、视网膜及其他结构内，以及眼内的并发症。 1前房及虹膜异物 经靠近异物的方向或相对方向作角膜缘切口取出，磁性异物可用电磁铁吸出，非磁性异物用镊子夹出。 2晶状体异物 若晶状体大部分透明，可不必立即手术。若晶状体已混浊，可连同异物取出。 3眼后段异物 根据情况采用外路法或玻璃体手术取出。异物较小、且已完全包裹于球壁内，不一定要勉强取出。对甚小的铁异物存留，多次ERG检查可能有帮助，若b波振幅降低，建议取出异物。可以应用电磁铁经睫状体

33、扁平部摘除的，如体积较小、可见的玻璃体内铁异物，没有包埋的异物，同时无视网膜并发症。其他情况，如，异物大、包裹、粘连、非磁性，需玻璃体手术摘除，同时处理眼内的并发症，如玻璃体积血或视网膜脱离。较大的异物可通过角巩膜切口或原入口取出，以减少周边视网膜组织的损伤。,一、眼睑外伤 挫伤致眼睑小血管破裂，常引起眼睑水肿和出血。 出血初为青紫色，以后渐变为黄色，可在12周内完全吸收。 严重挫伤或锐器切割伤时，可出现睑皮肤全层裂伤，甚至深达肌层、睑板和睑结膜。 内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂，愈合后会出现眼睑畸形和泪溢症。,一、眼睑外伤 【治疗】眼睑瘀血和肿胀较明显时，可在伤后48h内冷敷，以后热敷。眼睑

34、裂伤应尽早清创缝合，尽量保留组织，不可切去皮肤，注意功能和美容效果。对全层裂伤应严格分层对位缝合，以减轻瘢痕形成和睑畸形。伴有提上睑肌断裂时应修复，以免上睑下垂。伴有泪小管断裂时，应争取做泪小管吻合术，然后缝合眼睑（图19-8）。应注射TAT和抗生素。 眼睑裂伤修复原则如下：眼睑血供丰富，极少发生缺血坏死。除非未累及睑缘的半层裂伤可以简单缝合，否则都应将睑缘、睑板、皮肤严格对合，通常先用缛式缝线缝合临近睑缘的睑板，以避免日后出现成角畸形。缝合应及早，伤后24小时组织水肿，影响缝合。累及内眦及泪小管的裂伤，应尽量修复或接通。,二、眼眶外伤 1眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤 常见原因为钝力打击、车

35、祸、从高处跌落等。有相应的各种临床表现。眶骨折在颜面外伤中常见。视神经管骨折时可压迫或损伤视神经，此时瞳孔直接光反射消失或迟钝，瞳孔中等散大，视力可在光感以下。 眶骨折可包括眶底骨折，组成内侧眶底的颌骨合并鼻、泪骨的骨折，以及内、外侧眶壁合并眶底的骨折三种类型。眶顶骨折少见，多为穿通伤所致。眶骨折后的复视可因为直接的神经肌肉损伤、眶内容肿胀、下直肌或下斜肌及其周围组织嵌顿引起。后者可通过眼球被动牵拉运动受限鉴别。,二、眼眶外伤 【治疗】 对视神经损伤，可及时应用大剂量糖皮质激素，必要时试行视神经管减压术治疗。但视神经管骨折后视力突然完全丧失，几乎不能恢复。对闭合性眶骨折，根据其并发症，如眼球运

36、动障碍或复视、眼球内陷程度，决定是否手术处理。对合并颅脑外伤的昏迷病人，早期行眼科检查，以便及时发现和治疗视神经损伤。 眶骨折手术修复的适应证是，眼肌嵌顿引起持久复视；眼球内陷2mm以上；一半以上大的眶底骨折，日后可能引起眼球内陷等。在伤后12周手术为宜。而肌肉嵌顿型应尽早手术。 2眼眶的锐器切割或穿通伤 常引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。如果眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍。眶内出血可引起急性眶内压升高，危及视功能。 【治疗】 对软组织损伤应分层清创缝合，同时应用抗破伤风血清及抗生素防治感染。对因出血引起的急性眶内压升高，需要及时做眶减压术。,化学性烧伤由化学物品的溶液、粉尘或气

37、体接触眼部所致。多发生在化工厂、实验室或施工场所，其中常见的有酸、碱烧伤。都需要作为急诊处理。 酸碱烧伤的损伤机制有不同： （1）酸性烧伤 酸对蛋白质有凝固作用。浓度较低时，仅有刺激作用；强酸能使组织蛋白凝固坏死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性向深层渗透，组织损伤相对较轻。 （2）碱性烧伤 常见由氢氧化钠、生石灰、氨水等引起。碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，碱烧伤的后果要严重的多。,【临床表现与并发症】 根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。 1轻度 多由弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落

38、或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。 2中度 由强酸或较稀的碱引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片缺血坏死；角膜有明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。,【临床表现与并发症】 3重度 大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊；角膜全层灰白、或者呈瓷白色。由于坏死组织释放出趋化因子，大量嗜中性粒细胞浸润并释放胶原酶，角膜基质层溶解，出现角膜溃疡或穿孔。碱性可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎

39、缩。由于结膜上皮的缺损，在愈合时可造成睑球粘连、假性翼状胬肉等。最终引起视功能或眼球的丧失。,【临床表现与并发症】 碱烧伤后的眼压升高：碱立即引起巩膜收缩，小梁网受损，使眼压迅速升高；24小时后，由于前列腺素释放，使眼压再次升高。因为角膜混浊，不容易检测眼压。 此外，眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑闭合不全、泪溢等并发症。,【急救和治疗】 1急救 争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤的最重要一步。及时彻底冲洗能将烧伤减到最低程度。应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30min以上。送至医疗单

40、位后，根据时间早晚也可再次冲洗，并检查结膜囊内是否还有异物存留。也可进行前房穿刺术。,【急救和治疗】 2后继治疗 （1）早期治疗：局部和全身应用抗生素控制感染。1阿托品每日散瞳。点用降眼压药。局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成。但在伤后2周内，角膜有溶解倾向，应停用。 维生素C阻止角膜溶解的作用有限。0.5%EDTA（依地酸钠），可用于石灰烧伤病例。在2周内都应点用降眼压药。,【急救和治疗】 2后继治疗 （2）切除坏死组织，防止睑球粘连。 如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期切除。一些病人在 2 周内出现角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，并保留植片的角膜缘上皮，

41、以挽救眼球。 也可作羊膜移植术。或口腔粘膜或对侧球结膜移植。每次换药时用玻璃棒分离睑球粘连，或安放隔膜。,【急救和治疗】 2后继治疗 （3）应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。可用2.55%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物，每次0.25g，每日4次。可点用自家血清、纤维连接蛋白等。 （4）晚期治疗：针对并发症进行。如烧伤矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时，应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术。,一、眼部热烧伤及冻伤 1眼部热烧伤 高温液体如铁水、沸水、热油等溅入眼内引起的热烧伤称接触性热烧伤；由火焰喷射引起的烧伤称火焰性热烧伤。沸水、沸油的烧伤一般较轻。眼睑发生红斑、水泡，

42、结膜充血水肿，角膜轻度混浊。热烧伤严重时，如铁水溅入眼内，可引起眼睑、结膜、角膜和巩膜的深度烧伤，组织坏死。组织愈合后可出现瘢痕性睑外翻、睑闭合不全、角膜瘢痕、睑球粘连甚至眼球萎缩。,一、眼部热烧伤及冻伤 【治疗】 原则是防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连等并发症。 对轻度热烧伤，局部点用散瞳剂及抗生素眼液。 严重的热烧伤应除去坏死组织，处理大致同严重碱烧伤。 有角膜坏死时，可行羊膜移植，或带角膜缘上皮的全角膜板层移植。 晚期根据病情治疗并发症。,一、眼部热烧伤及冻伤 2冻伤 冻伤是由寒冷引起的原发性组织冻结和继发性血循环障碍造成。 轻度冻伤复温后皮肤发红，有刺痒发热感，可有水泡出现； 重度

43、冻伤可累及深层组织，出现坏死。眼球被冻伤的机会较少，在特殊情况下可能出现眼睑或角膜冻伤。应对症处理。,二、辐射性眼损伤 辐射性损伤包括电磁波谱中各种辐射线造成的损害，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、r射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。 1红外线损伤 玻璃加工和高温环境可产生大量红外线，对眼部的损伤主要是热作用。其中短波红外线（波长800nm1200nm）可被晶状体和虹膜吸收，造成白内障，以往称为吹玻璃工人白内障。接触红外线人员应戴含氧化铁的特制防护眼镜。,二、辐射性眼损伤 2可见光损伤 热和光化学作用，可引起黄斑损伤，如观察日蚀引起的“日光性视网膜病变”。 对视力有不同程度的影响

44、，严重者有中央暗点，视物变形，头痛。 视力下降到0.10.08。头几天可见中心凹黄白色点，几天后变成红点，有色素晕。 2 周后，出现小而红色的板层裂孔，可位于中心凹或其旁。通常36个月恢复。在强光下应戴有色镜。,二、辐射性眼损伤 2可见光损伤 视网膜的光损伤 photic damage 可由眼科检查仪器的强光源或手术显微镜引起。 出现旁中央暗点，中心凹旁有黄白色深层病变，以后呈斑驳状，造影显示荧光增强。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕。应注意防护。,二、辐射性眼损伤 3紫外线损伤 电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤，又称为电光性眼炎 electric ophtha

45、lmia 或雪盲。紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。 可在照射后3h12h发作，有强烈的异物感，刺痛，畏光，流泪及睑痉挛，结膜混合性充血，角膜上皮点状脱落。 24h后症状减轻或痊愈。,二、辐射性眼损伤 3紫外线损伤 治疗：对症处理，减轻疼痛，可涂抗生素眼膏包扎。 应配戴防护面罩或眼镜预防。 近紫外（UV-B）辐射与年龄相关性白内障的发生有明显关系。,二、辐射性眼损伤 4离子辐射性损伤 X线、线、中子或质子束可引起放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变，角膜炎或虹膜睫状体炎等，应注意防护。对肿瘤行放射治疗是一种常见原因。暴露于离子辐射会损伤视网膜血管。外照射，或用

46、局部敷贴器后（剂量3036Gy，也有15Gy引起的），一般4个月3年后，引起进行性的微血管病变，类似于糖尿病视网膜病变。,二、辐射性眼损伤 4离子辐射性损伤 无症状，或视力下降。检查见神经纤维层梗塞、视网膜出血、微动脉瘤、血管白鞘、毛细血管扩张和渗出，有无灌注区及新生血管形成。视力预后与黄斑病变有关。可用局部或广泛激光光凝治疗。急性视神经病变也可引起视力丧失。,二、辐射性眼损伤 5微波损伤 微波频率为3000300万MHz.，穿透性较强，可能引起白内障或视网膜出血，应配戴防护眼镜。,三、眼电击伤 雷电或工业用电均可造成眼电击伤。 主要表现为皮肤烧伤和电击性白内障。 白内障的发生时间多为伤后26

47、个月或更长些。 电击还可产生脉络膜视网膜损伤，多位于后极部，影响视力。,四、应激性眼损伤 通常指外环境物理性因素的改变，如气压变化、加速度、噪声等引起的眼损伤。 气压突然减低：可出现减压性损伤，主要表现为视力下降，视野缩小，结膜或视网膜出血。加速度：也可引起不同程度的视力障碍，如视物模糊，或中央视力丧失。噪声：可使光敏感度下降，视野缩小，变色力减低，这些反应是对中枢抑制的结果。对应激性反应，应注意防护，必要时对症处理。,1根据眼外伤的分类，说明眼外伤的主要类型和临床特点是什么？ 2眼球钝挫伤和穿通伤有什么不同？怎样检查和处理？ 3一眼外伤患者就诊时，伤眼前房充满积血，没有发现角膜或巩膜伤口，应怎样处理？可能合并那些伤害？ 4石灰水溅入眼部，应该如何现场急救？怎样进行后继治疗？,Thank you for your attention,