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1、社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析,目 录,糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析,社区2型糖尿病健康管理服务要求,社区2型糖尿病健康管理考核指标,糖尿病流行病学与现状控制,在全球糖尿病迅速流行,人数,年份,我国糖尿病流行现状,糖尿病患病人群巨大 按国际糖尿病联盟的估算： 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人,中国糖尿病患病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的患病率,中国糖尿病患病率逐年攀升,8,糖尿病控制现状,高 患 病 率,低 知 晓 率,低 治 疗 率,低
2、 控 制 率,返回,社区2型糖尿病规范化管理目的,管理目的,普通人群的筛查 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者； 对高危人群进行健康干预 健康教育； 生活方式指导； 相关指标监测； 对确诊的2型糖尿病病例进行管理 发现危险； 发现并发症； 按规定随访；,2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标,1.1 1.3,返回,社区2型糖尿病管理流程及说明,根据: 国家基本公共卫生服务规范 （2011版） 国家基本公共卫生服务技术规范 （2013年2月第一版）,服务对象和内容,辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者,服务内容：,筛查；随访评估；分类干预；健康体检,服务对象：,社区2型糖尿病患者健康管理初诊流
3、程 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程,基本流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,筛查,评估 询问病史 一般体格检查 分类 确定病情程度并给与不同处理 处理 药物治疗 健康教育 告知,服务内容,主动与社区联系，争取支持宣传动员入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同-血压、血糖筛查,血压、血糖筛查场景,慢病小组活动场景,慢病小组活动照,东街 社区卫生服务中心(站) 卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日 宣传活动主题：慢病控制-健康
4、生活方式 活动时间：2012年2月15日 活动地点：健教咨询室 宣传对象：红星社区病员及家属 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英 活动情况： 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份； 参加座谈： 21人； 总结： 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办 成功
5、。 活动照片： 附后,社区2型糖尿病随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,评估,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖
6、）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,评估（2）,询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规、24
7、小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次 随访表 每次随访时均应填写,CHAC, PUMC HOSPITAL,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的居民 既往诊断2型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常
8、- 血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民 3.9 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药
9、物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物副作用大 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 对症治疗并换用不同类的另一种药物 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,注意：,对空腹血糖控制满意且无其他异常的
10、患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,处理（7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖
11、的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻
12、或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。,处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,返回,双向转诊及案例分析,社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转
13、向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在16.722.2mmol/L 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在22.233.3mmol/L 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4
14、6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：3.9mmol/L(70mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖2040ml，继之给予5%或10%葡萄糖静脉滴注； 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊，并在2周内随访 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或
15、加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中
16、出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,案例一,辖区居民王XX,35岁，因“咳嗽、流涕3天”于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因“急性支气管炎”于中心治疗，治愈。查体：T：38.6oC，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/74mmHg，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。,案例一答案,病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等检
17、查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。,案例二,案例一中病员王XX经随机血糖测定，达到13.2mmol/l，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒3两/天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。,案例二答案,因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行空腹血糖检测，必要时行OGTT实验。,案例三,案例二病员行OGTT实验，餐后两小时血糖达到14.3mmoL/L，请拟定社区医生下一步诊治方案。,案例分析,病员诊断2型糖尿病明确，纳入管理； 拟定药物、饮食治疗方案，指导用药； 劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）； “上感”康复后进行适度的体育锻炼； 警示，告知其出现危险
18、症状时立即就诊； 两周时随访,案例四,病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达1小时，在完成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应.请拟定病员诊治方案。,案例四答案,考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以50%葡萄糖40ml静脉推注。,案例五,血糖测定值为1.8mmoL/L， 拟下一步诊疗计划。,案例五答案,静脉推注50%葡萄糖2040ml,持续10%葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。,案例六,女性，28岁，妊娠4月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L，请拟治疗计划。,案例六答案,转上级医院治疗,返回,社区2型糖尿病健康管理 服务要求,服务要求,,服务要求,,服务要求,,返回,社区2型糖尿病健康管理服务 考核指标,糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,社区2型糖尿病健康管理服务 考核指标,糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,社区2型糖尿病健康管理服务 考核指标,管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,社区2型糖尿病健康管理服务 考核指标,返回,