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1、人感染高致病性 禽流感 Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI),一、概 述,人感染高致病性禽流感A(H5N1)(简称人禽流感)是人类在接触H5N1感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的环境后发生的感染。,Outbreak of influenza A (H5N1) in Hong Kong in 1997,2004年禽流感在亚洲已经蔓延至10个国家和地区,全球人禽流感概况(截至2010-7-4),其中，印尼、越南、埃及、中国和泰国占92%,全球人禽流感发病曲线（截至2010-7-4，N=519）,79 （ 31/39）的病例发病时间集中在冬春季（
2、11月至3月）,我国确诊人禽流感病例发病曲线(N=38),05.11-06.3：14例（36%） 08.12-09.1：8例（21%）,中国人禽流感病例分布地图 （截至2010年7月4日，N=38）,注：不包括2003年追溯诊断病例,39例分布在17个省份的39个县区，北方5省报告7例，其余32例在南方12个省份。 农村地区占62%（23/37），其中87%（20/23）在南方省份。,2009年1月6日通报，北京市确诊一例人感染高致病性禽流感病例。 患者黄某，女，19岁，现住北京市朝阳区三间房。2008年12月24日发病，12月27日症状加重后入院治疗，经全力救治无效，患者于2009年1月5日
3、上午7时20分死亡。1月5日，北京市疾病预防控制中心和军事医学科学院对患者标本进行平行检测，中国疾病预防控制中心对患者标本进行复核检测，结果显示禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。,2010年6月，湖北报告1例人感染高致病性禽流感病例，患者为湖北鄂州市鄂城区人，女，21岁，农民，5月22日发病，6月4日诊断，6月3日死亡，患者在发病前曾有病死家禽接触史。,2010年11月17日，香港特别行政区发现一例人感染高致病性禽流感病例。患者，女，59岁。11月2日，患者出现流涕等症状；11月14日，因肺炎在香港入院治疗；11月16日，转入重症监护室治疗。11月17日，香港卫生防护中心对患者呼吸道标本进行实验
4、室检测，结果显示H5病毒核酸阳性。,2011年12月31日，卫生部组织人禽流感防控专家组对广东省深圳市发现的人感染高致病性禽流感疑似病例陈某某进行会诊，根据世界卫生组织人感染高致病性禽流感确诊病例定义和我国诊断标准，结合该病例临床表现、实验室检测结果及流行病学调查，卫生部人禽流感防控专家组判定该病例为人感染高致病性禽流感确诊病例。 12月31日，患者病情持续加重，心、肺、肝功能损害进行性加重，休克加重，肺纤维化改变、渗出增多。31日下午，患者病情迅速加重，经抢救无效死亡。,2012年1月19日，贵阳医学院附属医院收治一例发热病人。1月22日，经贵州省疾控中心、中国疾控中心实验室检测确诊为人感染
5、高致病性禽流感病例。 患者月6日发病，病情加重后，于1月19日转入贵阳医学院附属医院重症监护病房救治。1月22日12时30分，病人病情迅速加重，血压下降，突发室颤，经抢救无效死亡。,人禽流感病例人口学特征,禽流感暴发的后果,H5N1禽流感在亚洲8个国家的禽中暴发，其规模、传播范围以及对农业的影响是前所未有的。 禽流感暴发，特别是高致病性禽流感，对于禽业、农民都是重大的打击。 发展中国家经济影响尤为显著，因为饲养家禽是农村家庭主要的收入来源。 如1983 - 1984年，在美国宾夕法尼亚州，超过 1700万只禽被销毁，损失近 6500万 美元。 当禽流感在一个国家广泛蔓延时，控制疫情非常困难。如
6、 1992 年墨西哥的暴发，直到 1995 年才完全控制。,香港，1997，H5N1 “禽流感” “无罪处死”,亚洲地区禽流感估计造成5亿美元的损失,Time Magazine,罪 魁 祸 首 H5N1,二、病原学,甲型流感病毒在自然界的宿主及H、N与亚型的关系,二、病原学,甲型流感病毒变异,大型变异,亚型变异,变种变异,H、N均大变异，约30-40年发生一次，致大流行或暴发流行。,H大变异，N不变或小变异，约 10年发生一次，可致大流行。,H、N均小变异，经常发生，导致小流行,病 原 抵 抗 力,对热、乙醚、氯仿、丙酮等敏感 常用消毒剂如福尔马林、过氧乙酸等能迅速破坏其传染性 。 6530、
7、1002可使禽流感病毒丧失活性 直射阳光下4048小时，紫外线可迅速灭活病毒,二、病原学,三、流行病学,（2）哺乳类： 虎、豹、猫、猪和人等,传 染 源,（1）病禽或带毒禽类：如鸭、鸡、火鸡、鹅鸽、斑头雁等,目前的多数证据表明存在禽一人传播、环境-人传播和母-婴间直接传播，少数有限和非持续性的人际间传播。 呼吸道传播 密切接触传播：通过密切接触感染禽及其分泌物、排泄物、受病毒污染的水，或直接接触病毒毒株 母婴传播,传 播 途 径,三、流行病学,任何年龄均具易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。,三、流行病学,易 感 人
8、 群,一般认为在7天内， 估算中位数为4天。,四 临床表现,潜 伏 期,从现有临床报道分析，发现晚、病情重、进展快、死亡率高是现阶段人禽流感的特点。,四 临床表现,起病急，发热，一般在39以上。咳嗽、咳痰、呼吸困难。 流感样改变：咽痛、全身酸痛。部分病人恶心、腹痛、腹泻。 个别患者出现神经精神症状，如烦躁、谵妄等。,四 临床表现,临床症状,受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻细湿啰音。 合并心力衰竭时，部分病人心尖部可闻舒张期奔马律。,四 临床表现,体 征,并发症
9、,病情仍持续发展，则可发生一系列并发症，包括呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、心肌炎、心力衰竭和肾衰竭等。重症肺炎恢复者可见原有病变部位肺纤维化。,四 临床表现,血常规： 白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板不同程度减少,五 辅助检查,金标法快速检验： 鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物等甲型流感病毒抗原,五 辅助检查,病毒基因检测： RT-PCR法检测禽流感病毒亚型H抗原基因（A、H1、H3、H5、N1、N2，必要时可做H7、H9）,五 辅助检查,病毒分离：从呼吸道标本中(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)接种于鸡胚，分离禽流感病毒,五 辅助检查,血清学检查： 发病初期和恢复期双份血清
10、禽流感病毒亚型IgG抗体滴度4倍或以上升高,五 辅助检查,胸部影像学检查,人禽流感患者发生肺部感染后，X线胸片和肺CT检查见肺内片状高密度影。 疾病早期(发病3天左右或较长时间)肺内出现局限性片状影像，为肺实变或磨玻璃密度，多为一个肺段或肺叶内的病灶。各个肺野均可发生病变。,五 辅助检查,疾病进展后(发病3-7天左右)肺部影像为大片状或融合的斑片状影，片状影内可见“空气支气管”征。病变一般为多发，范围较广泛，位于一侧或两侧肺部。病变可累及多个肺叶或肺段。重症患者的肺内病变在两肺弥漫分布。,胸部影像学检查,五 辅助检查,少数病人可合并单侧或双侧胸腔积液。 病变最为严重时(多为发病7 -10天左右
11、)，患者常合并急性呼吸窘迫综合症，出现两肺弥漫实变影像。,胸部影像学检查,五 辅助检查,动态变化较快：重症病例1- 2天内病变形态和范围即可发生变化。肺部影像从小片到大片、从局限到广泛、从单侧到双侧，以及病变密度的转变均较迅速,五 辅助检查,人禽流感肺炎的肺部影像特点,Radiological Findings,六 诊 断,流行病学接触史 临床表现 实验室检查,(1)发病前7天内，接触过病、死禽(包括家禽、野生禽鸟)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境 (2)发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场,流行病学接触史,六 诊 断,(3)发病前14天内，与人禽流感疑似、临床
12、诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住或护理过病例等 (4)发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过,流行病学接触史,六 诊 断,(5)高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。,流行病学接触史,六 诊 断,医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者 对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机
13、构，并对其进行7天医学观察。,六 诊 断,疑似病例 疑似病例：具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例,六 诊 断,临床诊断病例 诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。 具备流行病学史中任何一项，伴有临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制试验或微量中和试验抗体阳性,六 诊 断,确诊病例 （1）有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性， 或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚
14、型毒株抗体滴度升高4倍或以上,六 诊 断,确诊病例 （2）在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者，也可以确定诊断。,六 诊 断,重症人禽流感的诊断标准,具备以下三项中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感 (1)呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一： 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上； 病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50%，
15、且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。,六 诊 断,重症人禽流感的诊断标准,具备以下三项中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感 （2）出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg （3）出现休克或多器官功能障碍综合症,六 诊 断,A (H5Nl)人禽流感诊断流程图,(发热伴或不伴流感样症状+肺炎)病例,询问流行病学接触史,与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀等） 在流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,规范抗生素经验治疗,抗生素经验治疗 奥司他韦75mg bid,继续治疗,继续治疗 隔离观察,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检 （禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,排除或确诊,
16、（-）,（+）,（+）,（-）,鉴 别 诊 断,临床上应注意与流感、普通感冒、传染性非典型肺炎(SARS)、其他病毒性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病等疾病进行鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查,六 诊 断,七 治 疗,卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧，维持稳定的血氧饱和度93%。对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道粘膜，避免消化道出血。预防下肢深静脉血栓形成，必要时给予适当抗凝治疗。,对症支持,神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒
17、药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1有抑制作用。一般成人剂量每日150mg,分两次服用。 112岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次 15kg以内的儿童每次给药30mg 1623kg每次给药45mg 24kg-40kg每次给药60mg 40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人,七 治 疗,抗病毒治疗,离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性 成人：100200mg/日，儿童5mg/kg/日，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠
18、道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻,七 治 疗,抗病毒治疗,(1)糖皮质激素：一般不推荐使用。如出现下列指征之一时，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗，如氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5- 1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用。糖皮质激素应用指征： (1)短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数300mmHg，并有迅速下降趋势； (2)合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。,七 治 疗,免疫调节治疗,(2)其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等。,七 治 疗,免疫调节治疗,在未明确病
19、因时，可根据当地社区获得性肺炎常见的感染病原及其耐药状况给予经验抗菌治疗，给予-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类抗菌药物治疗，随后根据血培养和/或痰培养结果及临床表现调整方案；,七 治 疗,抗菌药物,已知感染病原及其药物敏感谱，则可选择特异抗菌药物进行治疗。 如果已高度怀疑或已确诊为A(H5Nl)感染，一般不提倡抗菌治疗，但如果合并细菌感染，可根据当地和所在医院的情况选择抗菌药物治疗,七 治 疗,抗菌药物,抗H5N1特异性中和抗体或多效价免疫血浆在H5N1动物模型中具有明显疗效，对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感恢复期患者血浆，有可能提高救治的成功率.我国现已有1例患者进行
20、恢复期血浆治疗后康复，但尚需进一步证实其疗效。,七 治 疗,血浆治疗,对重症人禽流感患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗，包括经鼻管或面罩吸氧、无创和有创正压通气治疗,七 治 疗,氧疗和呼吸支持,1.鼻导管和面罩：对于鼻导管或面罩吸氧患者，若在吸氧流量5 L/min(或吸氧浓度40% )的条件下，Sp0293%，或呼吸频率仍30次/min以上，呼吸负荷较高，应及时考虑给予无创正压通气(NIPPV)治疗。,七 治 疗,氧疗和呼吸支持,2.无创通气：在使用的过程中，要求病人： (1)保持神志清醒状态； (2)依从性好，增强人-机的配合性； (3)使用2小时后，临床无缓解趋势，及时改用有创通气治
21、疗。,七 治 疗,氧疗和呼吸支持,3.有创通气：对于意识障碍，依从性差或正确应用NIPPV治疗2小时仍未达到预期效果的患者，建议及时实施有创通气治疗。,七 治 疗,氧疗和呼吸支持,七 治疗,在人禽流感患者的治疗过程中，医务人员要加强个人保护意识，进行有效防护，包括穿戴隔离衣、手套、N95口罩、 眼罩、面罩等，在隔离区域内建立污染区、半污染区和洁净区等工作区域，创建良好的通风环境(理想的条件为在负压病房内进行治疗， 每小时室内空气更换12次 以上)。,八 预 防,消灭传染源 切断传播途径 保护易感人群,加强对禽类流感的监测,预防消灭传染源,90天后可以重新养鸡,禽肉高温消毒,及时而彻底的 疫区环境消毒 3.5公里内杀鸡 5公里鸡注射疫苗,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程 （2007年版）,九 小结,尽管目前人禽流感只是呈地区性小规模流行，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力以及人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率，WHO认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。 可能会引发人类又一轮流感的世界大流行。,We have to prepare for the next pandemic!,