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1、禽流感防治及防護措施 Avian Influenza,南門綜合醫院 急診醫學科 張玉龍醫師,流感大流行歷史回顧,1918-1919 2-4千萬人死亡 西班牙大流行（可以說是人類史上最嚴重的流行病災難） 1956-1957 超過1百萬人死亡 1968-1969 約70萬人死亡 第一次世界大戰：830萬人傷亡,流行性感冒的歷史,1918-19 Spanish Influenza: H1N1 (swine) viruses 20-25 million deaths, principally in young adults *Until 1999-2003, H1N1 and H3N2 circula
2、ted concurrently,為什麼如此重視禽流感疫情,20世紀三次重大世界性大流行(pandemics) ，即1918年、1957年與1968年，均與其病毒來自禽類有關。 1997年H5N1自禽至18人的死亡人數為6人，致死率達33。 香港1997年是先有禽的疫情，再有人的死亡。 禽流感病毒適應力極強，可能超越物種藩籬，若禽人轉變為人人，極易造成世界性大流行 2004年元月起越南、泰國已有禽流感病毒致人死的病例。,人類禽流感 WHO最新病例數統計如表：,H5N1 病毒正在演變中,在亞洲某些地方成為地方性流行(endemic) 對禽類更具致病性 在環境中生存時間延長 擴大感染哺乳動物的範圍
3、 無症狀家鴨可排出大量病毒 更多機會產生大流行病毒,流感大流行的影響,住院人數將於流行的第五週到達高峰, 當週約1萬4千餘人住院 將佔用全國6-20的急性病床, 10-48的加護病床 SARS經驗-2003年37月共346例確定病例，73例死亡(直接死因為SARS者37例）,530萬人感染 7萬5千人住院 1萬4千人死亡,檢舉走私進口禽鳥,10月14日晚間海巡署緝獲巴拿馬籍貨輪自中國走私禽鳥、鼠類及陸龜等活動物，次日隨即全數撲殺銷燬，其中19種禽鳥計1,037隻，經採樣送農委會家畜衛生試驗所檢測，20日結果出來，顯示該批禽鳥呈禽流感H5N1陽性。該批走私動物已全數銷燬，及時阻斷禽流感之入侵。
4、防檢局檢舉電話0800039131，或海巡署118免付費服務電話，踴躍檢舉非法走私禽鳥，檢舉案件倘符合檢舉走私進口動植物及其產品獎勵辦法，將提供民眾檢舉獎金，每案最高獎金有新台幣360萬元。 疫情通報及諮詢服務專線： 1922 或 0800-024-582 。,流感病毒特性,三種型別: A, B, and C A型流感病毒可再依表面抗原分為次分型 血球凝集素 hemagglutinin (H) 神經胺酸酶 neuraminidase (N) 鳥類, 豬, 馬及人類均可感染A型流感病毒,流感病毒蛋白抗原,核心蛋白(Nucleoprotein) 流感病毒依核心蛋白分為 A、B、C 三型 表面蛋白
5、Hemagglutinin血凝素: 病毒附著于細胞上. H1-H15 Neuraminidase神經胺酸酶:病毒釋出. N1-N9 能感染人類的亞型: H1-3; H5, H7, H9!,只有A型流感才有亞型!,流感病毒命名,WHO 系統命名 型別/宿主/區域/病毒株號/分離年度 (HN),亞型,流感病毒特性,Antigen drift(抗原飄變) : type A-C HA或NA基因突變, 每23年發生一次 minor change of antigen 同亞型 流感疫苗之抗原成分因而每年不同 Antigen shift (抗原突變) ): type A only major change
6、of antigen 不同亞型 來自 reassortment(基因重組) between human and animal viruses , 不常發生 倘若迅速傳播至不同國家, 引起嚴重疾病甚或死亡 流感大流行 (上一次全球大流行發生於1968年),Epidemic, pandemic,Epidemic, sporadic,Genetic reassortment Antigenic shift,Point mutation of hemagglutinin & neuraminidase gene Antigenic drift,新型流感病毒:非H1及H3之A型流感,目前在人類流行的流感
7、病毒只有H1及H3兩種而水禽類有十五種 (H1 - H15)。 人類細胞表面的病毒受器不同於水禽類，因此水禽類的流感病毒無法感染人類的細胞，但是豬細胞表面則同時具有這兩種動物病毒的受器，所以可同時接受這兩種病毒。 兩種不同型流感病毒感染中間動物時，基因會發生重組互換而產生新型的流感病毒。,新型流感病毒如何轉變,豬同時感染人類與禽類流感病毒 人類也可能直接感染禽類流感病毒 二種病毒基因重組產生新菌株,公告新型流行性感冒為法定傳染病 93年12月29日公告,目的 該疾病為遭受變種的流行性感冒病毒所感染，且人體並無抗體，故以新型流行性感冒定名之，以與傳統之流行性感冒區分。賦予防治措施之法定效力，以使
8、疫情來臨時，得以據法強制執行防治措施 公告內容 疾病定義： 採檢條件、疑似病例、確定病例 流行疫情等級：0級、A1級、A2級、B級及C級,流感大流行疫情分級,新型流行性感冒感染人的症狀,1. 極像一般的類流感而呈現下列病癥： (a)高燒 (b)頭痛 (c)喉痛 (d)乾咳 (e)流鼻水/鼻塞 (f)非常疲倦 (g)肌肉痛 (h)小孩比成人多有腸胃道病癥如嘔吐、腹瀉、 噁心 (i)可轉變為較嚴重的呼吸道症狀 2. 荷蘭2003年二月起流行的H7N7另可得結膜炎（conjunctivitis）,自主健康管理,台灣宣布自10月10日起，針對越南、泰國、印尼、柬埔寨四國入境旅客在入境飛機上分發入境旅客
9、新型流行感冒自主健康管理通知單。 旅客自主健康管理10天，內容包括每日早晚量測體溫，凡超過攝氏38度，有發燒、咳嗽、喉嚨痛等類似流感症狀，應戴口罩，並通報當地衛生局協助就醫，主動告知醫師旅遊史及接觸史。 於10月26日起，對自中國大陸入境旅客亦啟動健康管理機制,罰則：,依台灣所訂流感大流行防治作戰動員及準備計畫，自主健康管理屬A1即級防疫措施，當國外發生有效人傳人病例時才啟動。目前東南亞疫情尚屬零級階段，CDC基於提早防範考量，決定啟動。 入境10日內，如因發燒未通報衛生主管機關，而造成國內其他人員感染新型流行性感冒者，將違反傳染病防治法第56條第1項第2款規定，依同法第67條規定處新臺幣3,
10、000至15,000元不等罰鍰。,新型流行性感冒定義,在防治上，新型流感係指民眾就醫後，其臨床症狀、流行病學資料符合採檢條件，並經檢驗結果確認其為A型流感病毒，且亞型為H1、H3以外之病症者，或雖為H1、H3亞型，但現行流行性感冒疫苗未能提供足夠保護力者。 註：今年度施打的流感疫苗，內含三種不活化病毒株2種A型(H1N1、H3N2)及1種B型，只能預防人流感，不能預防禽流感，但會減低病毒突變機會。,新型流行性感冒採檢條件,採檢條件有以下二類： 一、需同時符合下述臨床症狀及流行病學相關條件 臨床症狀：（以下三者之一） 符合類流感病例定義* 或 X光片顯示肺炎者 或 結膜炎症狀 流行病學相關：發病
11、前十天內具以下任一項暴露經驗者 國內： 於國內與禽畜(或其排泄物)或新型流感疑似病例接觸者 國外： 有與禽畜飼養、屠宰等場所之接觸或旅遊或職業等經驗者(有人傳人確定病例之地區 或有動物病例發生之地區) 從事家禽流行性感冒病毒或新型流行性感冒病毒實驗者 二、 不明原因快速惡化之肺炎病患,*類流感病例定義（同時符合下列三項條件）： a.突然發病，有發燒(耳溫38C)及呼吸道症狀； b.具有肌肉酸痛、頭痛、極度倦怠感 其中一種症狀者 c.需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎,野鴨感染禽流感病毒後沒有疾病產生 其他動物(雞)感染禽流感病毒可能生 潛伏期: 1-7 天 在同一種動物反覆感染後，致病力會
12、變強 動物感染禽流感病毒病徵 蛋量減少, 呼吸道症狀, 大量眼淚, 鼻竇炎 皮膚發紺 (雞冠) 頭眼部水腫 羽毛凌亂 腹瀉 神經學症狀 HA 是重症關鍵;到目前為止高病原性 禽流感疫情均來自 H5 or H7 病毒,雞冠腫大變紫,出現神經症狀（抽搐）,眼兩側腫大,腳部皮下出血,Influenza Virus 之 自然儲所 (Reservoir),A 型流感為何一直存在？ continuous circulation in aquatic bird species 水鳥 circulation between different avian species（不同水禽中的傳染） preservat
13、ion in water or ice（病毒在候鳥停留的湖泊中過冬） persistence in individual animals continous circulation in subtropical and tropical regions（繼續傳染新的過境禽鳥） B 型流感: 只有在人 C 型流感: 人、豬,禽流感(Avian Influenza)是一種鳥病毒!,在家禽、鯨魚、海豹、鼬會造成大流行 禽流感病毒在野鴨消化道表皮細胞繁殖，由糞便排出 禽流感病毒可由野鴨糞便與湖水中培養出 感染性 沒有糞便或分泌物保護: 1 天 糞便中 4oC: 30天 糞便中 20oC: 7天，最久甚
14、至可達 105 天 禽流感病毒存活於冰凍湖水直到野鴨再遷移回來,禽流感如何傳到人身上？,潛伏期: 3-10 天，可長達 21 天 接觸家禽 (野外、飼養場、菜市場)或水鳥糞便 呼吸道飛沫 接觸傳染 (手) 豬 人 (swine flu)-常發生多數無害 一般認為非致病性的H5N1流感病毒藉著糞便污染水，而由遷徙的岸鳥傳播給鴨類，然後在生禽市場中定居下來，H5N1對鴨鵝並不會致病，但在兩種不同物種之間傳播時，病毒變得對雞具有高致病性，且在市場中偶發地傳播給人類,禽流感的衝擊,1997年香港爆發H5N1禽流感人類疫情，死亡率高達33.3% 後經撲殺香港所有雞隻始中止疫情，農畜牧損失及社會成本無可計
15、數 證明了禽流感病毒可不經由豬體基因重組即可直接感染人 引發下一波流感世界大流行的危機,禽流感 香港疫情 處理方法,加強流行性感冒監視 隔離病人 殺死所有雞隻，嚴格管制復養 禁止大陸雞隻進口 雞鴨分流,流感病毒傳播途徑,主要為飛沫傳染(droplet transmission) 空氣傳染 (airborne transmission):較少 接觸傳染 (contact transmission):較少,Respiratory Hygiene/Cough Etiquette,Sneezing (打噴嚏) Coughing (咳嗽) Talking (口沫),流感病毒的傳染性,influenza平
16、均潛伏期: 2-4 天 大人(adult)在發病前1天至發病後5天皆具有傳染性 小孩(children)在發病前6天即具有傳染性, 至發病後10天仍然有傳染性 免疫功能不全病患可能持續帶原數週至數月(shed virus for weeks or months) Viral load,MMWR 2003;52(RR08);1-36,Influenza Day 1-4,SARS Peak Day10,感冒病毒的穩定性,The virus is killed by Heat: 56 C for 3 hours 60 C for 30 minutes common disinfectants, su
17、ch as fomalin, alcohol and iodine compounds The virus can survive in contaminated manure at cool temperatures, for 3 months In water, survive for 4 days at 22 C 30 days at 0 C,如何預防新型流感四道防線,決戰境外-將疫情防堵於國外。 邊境檢疫-加強空港、海港之發燒篩檢及檢疫工作，對來自疫區旅客之健康監測。 社區防治-加強宣導，強化民眾配合如居家隔離或自主健康管理，及家禽業者之管理。 保全醫療體系-建置全國感染症醫療網，各縣
18、市均有一家責任醫院，並由醫學中心支援。全國性流感病毒檢驗網絡建立，於第一時間找出病患，避免院內感染。,新型流感採檢醫療機構,建置四百餘家新型流行性感冒採檢醫療機構 針對符合採檢條件之病患進行 採檢-咽喉拭子及血清 提供抗病毒藥劑 適當診治 通報至症狀監視系統 檢體送至合約實驗室檢驗 目的 進行符合採檢條件病患之採檢 提供防護器材，確保採檢人員配備適當之防護 即時提供流感抗病毒藥劑予之病患,如何預防新型流感,三大策略,抗病毒藥劑之儲備,目的 大流行時用以縮短病程及減緩症狀 避免機構內爆發大規模流感流行,儲備政策,已儲備1人口（23萬劑）的藥量,預計儲備達10人口（230萬劑）的藥量,補助本土藥廠
19、進行流感抗病毒藥劑製備技術研發,流感抗病毒藥劑,Amantadine & Remantadine,對A型流感之治療及預防相當有效(but not B) ,不過會很快出現抗藥性 抑制病毒進入細胞後之uncoating 香港H5N1病毒對Amantadine亦具敏感性; 香港經驗證實對減輕病人症狀有很好效果 目前數據顯示 H5N1 禽流感病毒已有抗藥性,流感新藥,為神經胺脢抑制劑 (neuraminidase inhibitor), 用於預防及治療發病二天內之病人, 對A型及B型流感均有效 Zanamivir（Relenza 瑞樂沙)：採吸入式用藥直接作用於呼吸道 Oseltamivir (Tam
20、iflu 克流感) :口服 一歲以下禁用 (brain damage) 對禽流感病毒有效,抗病毒藥劑儲備現況,首推瑞士羅氏藥廠的“克流感”，公認對新病毒可能有效，但全球供應有限 目前我存量16萬人份(約全人口之0.7%)，計劃以儲備全人口之10%為目標，明年可達4% 使用對象 治療性用藥 符合公告之新型流行性感冒採檢條件二類任一者 預防性用藥 新型流行性感冒疑似病例之密切接觸者 經農政單位確認需清場之動物流感發生場現場工作人員,流感疫苗之使用,持續追蹤國際研發進展及量產時程 持續執行流感疫苗接種計畫 降低老人及幼兒因流感導致的嚴重併發症及死亡 避免醫護人員成為傳染源 將禽畜業者納入免費接種對象
21、，避免病毒基因重組,傳染阻絕手段,公告新型流行性感冒，以便於管理 建立新型流感採檢醫療機構 大流行防治作戰動員及準備計畫 儲備安全防護設備，提供第一線人員之安全保障 規劃大型隔離場所因應發生大流行疫情時，處理出現大量病患需門診或住院治療之相關規劃及流程 針對人口密集之場所及教育機構，視各地病例分布狀況，對上班上課、集會活動管制。,流感疫苗的保護效果,流感疫苗 A (H1N1+H3N2+B) 2003-2004年WHO病毒型別如下： A/Moscow/10/99(H3N2)-like virus A/New Caledonia/20/99(H1N1)-like virus B/Hong Kong
22、/330/2001-like virus 流感疫苗之保護力平均約3080 對健康的年輕人有70% 90%的保護效果，對老年人則可減少50%60%罹患流感之嚴重性及其併發症，並可減少80%之死亡率。,誰該接種流感疫苗?,大於六十五歲的高年齡者 患有慢性心肺疾病者如氣喘/慢性支氣管炎、心臟病 醫護人員 AIDS患者、長期服用類固醇藥物者、正接受放射性治療或化學治療的癌症病患者. 罹患慢性病如糖尿病、腎臟病、鐮刀型貧血且須定期回醫院追蹤的病患. 懷孕六個月以上的孕婦. 家中有高危險群的家屬.,每年流感病毒肆虐的時間約在十二月至隔年的四月,所以最好在流行前的一個月左右(約在十月至十一月中旬)接種最佳.
23、,何時該接種流感疫苗?,如何預防感染禽流感,繼續加強家禽及人類流感之監視調查，並及早提醒民眾注意 由於目前已知禽流感均以禽傳人為主，鮮少有人傳人的狀況; 故接觸禽鳥糞便後務必徹底洗手，並保持市場的衛生狀況，應可有效預防由禽類來源感染病毒 市場不要有活家禽及現場宰殺,民眾該注意什麼,增強個人抵抗力：如充足睡眠、均衡飲食、適量運動、保持心境開朗及切勿吸菸等。 改善環境因素：如保持空氣流通及避免前往擠迫和空氣不流通的公共場所。 流感患者的口鼻分泌物具感染力，應勤洗手，戴口罩，並避免到人多擁擠的場所，減少病毒感染的機會。 避免接觸活的家禽（注意小孩） ，若必要時，在接觸後馬上用肥皂及清水清洗雙手。 自
24、疫區來民眾，如有流感症狀應立即就醫並告之醫師，各醫院提高警覺發現可疑立即通報。,民眾該注意什麼,6. 教導民眾禽肉及蛋類需煮熟再食用 宣導民眾避免購買現場活殺禽類，鼓勵購買衛生處理冷凍禽類食品 對業者宣導，有用之內臟應清洗乾淨，以乾淨容器分類貯存，如未能立即販售者，應有冷藏或冷凍設施。 餘廢棄物應分類妥善貯存，每日清除，並防止病媒之孳生，及依環保法規處置，若有禽流感疫情，以感染性廢棄物處理。 流感疫苗接種：老人，業者,感染控制預防措施,（一）標準防護措施 (Standard Precaution) （二）外部感控措施，包括 1.飛沫傳染防護措施 2.接觸傳染防護措施 3.空氣傳染防護措施 藉由
25、這些感控措施可做適當的預防，嚴格執行感控措施可打破病原的傳播鏈。,Standard Precautions (標準防護),Hand washing (洗手) Gloves (戴手套) Mask, eye protection, face shield (面罩) Gown (隔離衣) Patient-care equipment (醫療器械) Environmental control (減少環境污染) Linen (治療巾、床套、被褥) Occupational health and blood-borne pathogens (血液、體液、痰液等感染檢體處理) Patient placeme
26、nt (病患之隔離及安置),流感個人防護裝備,洗手標準程序,手沾濕,取洗手液,雙手搓揉 （注意指尖、指縫）,搓揉起泡 15-20秒,沖淨後擦乾,執行治療或 接觸病人前後,一般洗手用清潔劑 侵入性治療時用消毒劑,禽畜業管理-相關策略1,加強家禽飼養業者之管理 加強家禽飼養業者之稽察與輔導，除注意環境衛生外，家禽飼養時應實行常規的消毒與安全門禁 人員及運輸車輛進出雞場應加強消毒，禁止非必要性之人員進出雞場。 加強自衛防疫措施，各養雞戶須加強防範野鳥、水禽入侵雞舍、飼料存放等場所，輔導業者設防護網，防止野鳥糞便污染家禽。 雞舍內不可混養水禽類,禽畜業管理-相關策略2,遇有疑似疫情應立即通報所在地動物防疫機關。 萬一有疫情發生則全面撲殺受禽流感感染家禽，且為防止禽流感流行，控制距離五公里內養雞場雞隻、車輛及人員不可移動。 近期不要前往國外之養禽場參觀訪問，以維護家禽產業之安全。 嚴禁自疫區輸入家禽。,http:/www.cdc.gov.tw,流感防治專屬網頁,