煤矿事故案例分析2014.ppt

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1、煤矿事故调查与 典型事故案例分析,2014年9月 国家煤矿安全监察局-丁百川,一、事故调查目的、原则和模式,（一）事故调查的目的。 事故调查应满足法律、描述、查因、预防和研究五个方面的目的。 1法律目的：通过对违反法规的行为惩处，做到有法必依、违法必究，维护社会和群众合法权益。 2描述目的：提供详细的事故过程描述。调查是一种事后的工作，调查者不能看到“进行中”的事故事件，但又要去重构它和环绕它的条件。事故调查的描述目的就是要真实地说明造成事故的整个事件序列的真实的时空过程。,一、事故调查目的、原则和模式,3查因目的：事故的起因能否由该模式确定了解事故的真实过程，并客现地、公正地、合理地进行推断

2、或判断，才能鉴定出事故的原因。 4预防目的：找出改善安全的措施和建议，防范同类事故再次发生。真正查清了事故的原因，才会有益于预防。 5研究目的：寻查事故发生的倾向和规律性，要找出某些类别事故的共性起因和相关因素，并得出从宏观上控制和预防事故的很多有益结论；而基础是每一次调查都能收集到可靠、全面的真实事故数据。,一、事故调查目的、原则和模式,1.“实事求是、尊重科学、及时准确”的原则(安全生产法规定) 2.坚持“四不放过”原则。 “四不放过”的原则：是事故调查整个过程的高度概括和要求。 事故原因不查清不放过。即事故现场调查，查明事故的直接和间接原因。 事故责任者未受到处理不放过。即对照职责，相关

3、人员负起应有的责任，触犯刑律的依法追究刑事责任。 防范措施不落实不放过。即用事故教训推动工作，完善制度、措施、设备等，亡羊补牢。 职工群众不受到教育不放过。前事不忘，后事之师，深刻吸取事故教训。,一、事故调查目的、原则和模式,3.“实事求是、依法依规、实事求是、注重实效”的原则（原为“依法依规、实事求是、注重实效”三项基本要求，2008年1月全国安全生产工作会议张德江副总理在电视电话会议上的讲话列为原则，后又加入了“实事求是”）。 4.“公开、公平、公正”等。行政执法的总体原则（公开处理结果；法律面前人人平等；公正执法）。 5.突出企业主体责任的追究。安全生产责任体系的要求。,一、事故调查目的

4、、原则和模式,（三）事故调查的模式。 事故调查模式是事故发生后，为确定事故过程、性质和原因，开展成功的调查工作而所依据的指导思想、原则和方法。事故调查模式由事故致因模型确定。 目前国内外常采取的事故调查模式是根据事故致因理论综合模型确定的，根据事故综合模型。见下图。,一、事故调查目的、原则和模式,从事故调查模式的角度，在事故调查中应注意： 1调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用。 2调查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查责任上。 3事故调查的中心任务是确定事故发生原因的正确性，核定收集事故信息的正确性。,二、事故调查组组成及程序,（一）事故报告。 事故报告是企

5、业和安全监管部门、监察机构的一个法定职责。 煤矿发生事故后，事故现场有关人员应当立即报告煤矿负责人；煤矿负责人接到报告后，应当于1小时内报告事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和驻地煤矿安全监察机构。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负责煤矿安全生产监督管理的部门和煤矿安全监察机构报告。,二、事故调查组组成及程序,煤矿安全监察分局接到事故报告后，应当在1小时内上报省级煤矿安全监察机构。 省级煤矿安全监察机构接到较大事故以上等级事故报告后，应当在1小时内上报国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局

6、。 国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局接到特别重大事故、重大事故报告后，应当在1小时内上报国务院。 （条例规定的2小时，但重特大事故信息要求4小时上报国务院，所以加快）,二、事故调查组组成及程序,需要强调的是，报告一定要在时限规定范围内上报，情况紧急时可以电话现报告、后补充书面报告，也可以越级报告；对于报告的内容，初次报告由于情况不明没有报告的，应在查清后及时续报。不能因为情况不明等原因，拖着迟迟不报。,二、事故调查组组成及程序,（二）现场处置。 煤矿安全监察机构赴现场后，主要两项职责，一是指导和协助事故救援，二是做好事故调查的前期准备工作。 需要强调的是，抢险救援的责任主体在地方政

7、府和企业，事故调查组不能代替行使这项责任，现在有的事故现场上报的事故信息中出现“报事故调查组批准或报赴现场工作组批准终止抢救”等说法，是极不恰当的，需要高度重视。,二、事故调查组组成及程序,事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据。任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭证据。但从后期事故调查看，一些事故发生后，没有及时封存资料，或事故后现场被破坏，给事故直接原因调查带来很大困难。 因事故抢险救援必须改变事故现场状况的，应当绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。抢险救灾结束后，现场抢险救援指挥部应当及时向事故调查组提交抢险救援报告及有关图纸、记录等资料。,二、事

8、故调查组组成及程序,（三）调查组组成 一般来讲，不一定等事故抢险救援结束，只要事故等级已确定，就可以依法依规成立事故调查组。 1.牵头部门。依据煤矿安全监察条例（国务院令第296号）和国务院办公厅关于印发煤矿安全监察管理体制改革实施方案的通知（国办发1999104号），以及后来的机构改革方案、79号文件等，规定煤矿安全监察机构负责组织调查和处理煤矿伤亡事故。,二、事故调查组组成及程序,2.分级调查。特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查，或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。 重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。 较大事故由煤矿安全监

9、察分局组织事故调查组进行调查。 一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。 上级煤矿安全监察机构认为必要时，可以调查由下级煤矿安全监察机构负责调查的煤矿事故。,二、事故调查组组成及程序,3.参与部门。监察机关、工会、公安机关参与事故调查。中央企业发生的特别重大事故，应当邀请国资委参与事故调查，发生的瓦斯事故可以邀请国家能源局参与调查。重大及以下事故应参照执行。 根据监察部、最高人民检察院、国家安全生产监督管理总局（2006年2月23日）制定的关

10、于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定要求，国务院或国务院授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请最高人民检察院参加；地方各级人民政府或政府授权有关部门组成的事故调查组，应当邀请同级检察机关参加。,二、事故调查组组成及程序,（四）事故调查组的职责和权利。 调查组坚持统一办案、分工协作、联合调查的原则。 事故调查组履行下列主要职责： 查明事故单位的基本情况； 查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失；隐瞒事故的要查明隐瞒过程； 认定事故的性质和事故责任；（责任事故或者非责任事故）；,二、事故调查组组成及程序,提出对事故责任人和责任单位的处理建议；

11、总结事故教训，提出防范和整改措施； 在规定时限内提交事故调查报告。 调查组独立开展事故调查，在事故调查过程中：一是有权向发生事故的单位和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。只有这样才能保证事故调查工作的客观公正。,二、事故调查组组成及程序,（五）事故调查组工作方式。 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。 一般情况下，事故调查组下设三个工作小组：技术、管理、综合。视情况可以做适当变化。并可聘请专家组成专家组，协助事故调查。,二、事故调查组组成及程序,技术

12、组工作职责：查明事故发生的时间、地点、直接原因、类别、性质、直接经济损失等，提交事故直接原因的技术鉴定报告。并对重大和疑难技术问题做出技术鉴定。 管理组工作职责：在技术组查明事故直接原因的基础上，查清造成事故的间接原因和有关人员在事故中应负的责任，并初步提出人员处理建议，提出事故防范措施，提交事故管理分析报告。,二、事故调查组组成及程序,综合组工作职责：在技术组的事故原因技术鉴定报告和管理组的事故管理报告的基础上，收集资料撰写事故调查报告。并负责调查组的后勤、服务、协调工作。定期汇总事故调查进展情况并向相关部门通报。 调查组可聘请专家组成专家组，专家组在事故调查组领导下开展工作。,二、事故调查

13、组组成及程序,（六）事故上报及批复。 这里主要讲一下重大事故及跟踪督办的较大事故。 重大事故一般程序是：调查组形成事故调查报告（初稿）省级煤矿安监局向国务院安委会办公室（煤矿事故向国家煤矿安监局汇报）征求有关部门意见修改完善事故调查报告事故调查报告书面报省政府领导审核（有的是召开省级人民政府办公会议、安委会成员会议等形式通过）以省级人民政府安委会文件向国务院安委会办公室上报国务院安委会办公室转批国家煤矿安监局事故调查司办理国家煤矿安监局事故调查司初审国家煤矿安监局局长办公会议审核国务院安委会主任办公会（总局局长办公会）审定事故调查司以国家煤矿安监局名义下发事故批复接到批复后省级煤监局下发结案通

14、知，并公开事故调查报告。,二、事故调查组组成及程序,跟踪督办较大事故一般程序是：调查组形成事故调查报告（初稿）省级煤监机构初审（省级煤监机构提级调查的省略这步）省级煤矿安监局向国务院安委会办公室（煤矿事故向国家煤矿安监局汇报）征求有关部门及地方政府意见修改完善事故调查报告提交省级人民政府安委会办公室省级人民政府安委会办公室向国务院安委会办公室上报国务院安委会办公室转批国家煤矿安监局事故调查司办理国家煤矿安监局事故调查司审核国家煤矿安监局事故调查司审核同意后省级煤矿安监局批复并公布事故调查报告省级煤矿安监局将事故调查报告及其批复报国务院安委会办公室备案。,二、事故调查组组成及程序,（六）有关规定

15、和注意事项。 事故调查组成员应当在事故调查组的统一领导下工作，并对事故调查组负责。调查组成员是职务行为。 事故调查组成员应当遵守事故调查组的纪律，保守调查秘密。 事故调查组应当在进行科学分析、充分讨论的基础上形成事故调查报告。 事故调查组对事故分析和事故责任者的处理建议，应当取得一致意见。不能取得一致意见的，组织事故调查组的部门有权提出结论性意见；对结论性意见有不同意见的，应当报其上级有关部门协商处理。,二、事故调查组组成及程序,有关法规规定事故调查组应当自事故发生之日起60日内完成事故调查处理工作；加上特殊情况可以延长60日，但最长不得超过120日。而关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定

16、(安监总政法2013115号)对时限进一步提出了要求，较大及以下事故30天内完成事故调查。 事故单位的主要负责人和有关人员在事故调查处理期间不得擅离职守或者逃匿，应当随时接受事故调查组的询问、调查并如实提供有关情况和资料。 事故处理报告提交后事故调查工作即告结束。,综上所述，企业在事故调查方面应该做好如下几个方面工作： 1.积极做好煤矿安检机构委托调查的一般事故。 也可以借鉴淮南集团公司把瓦斯超限等隐患作为事故调查。 2.事故矿井及时按规定上报事故情况，这个方面集团公司内部规定一定要有详细规定、落到实处。 3.积极组织事故抢险救援，在抢险救援期间，做好事故现场的保护和素描。,4.积极配合煤矿安

17、监机构调查的事故，如实提供有关资料。事故调查期间有关人员不得擅自离开。 5.按规定权限，做好事故批复中有关人员的责任追究，并按程序入档。 6.深刻吸取事故教训，落实好防范措施。同时，从企业自身角度，最大限度的反思事故，堵塞漏洞。,2008-2013年发生的133起重大以上事故责任人都受到了严肃处理，一些事故处理到了省级干部。据统计，133起重大以上事故共结案132起，共追究责任3178人，从追究责任形式看，刑事责任1267人，党政纪处分1781人，行政处罚130人；从追究人员级别看，处级干部312人，厅局级干部39人。一些厅级、处级干部移交司法机关依法追究了刑事责任 。,2008-2013年煤

18、矿重大以上事故追究人员,三、近6年来事故基本情况,近年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级党委、政府及有关部门、煤矿企业的共同努力下，煤矿安全生产形势持续稳定好转。,1.在产量增长的情况下，事故持续下降： 近年来全国煤矿事故总量、特别重大事故、百万吨死亡率持续下降；较大事故、重大事故除个别年份有波动，总体也呈下降趋势。,三、近6年来煤矿事故基本情况,2008-2013年全国煤矿事故总量情况,2008-2013年全国煤矿较大事故总量情况,2008-2013年全国煤矿重大事故总量情况,2008-2013年全国煤矿特别重大事故总量情况,2008-2013年全国煤矿百万吨死亡率情况,2. 从煤矿性

19、质看： 乡镇煤矿事故总量、较大事故、重大以上事故最多，仍是事故的重灾区，整顿关闭工作仍需继续深入。 国有煤矿事故仍未得到彻底遏制，个别年份还有反弹，需要加强对国有企业的安全监管。,三、近6年来煤矿事故基本情况,大矿、尤其是一些老矿，井下系统复杂，生产环节多，作业人员多，搞好安全生产尤为重要。近年来，国有重点煤矿乃至中央企业发生重特大事故，据统计2008-2013年133起重大以上事故中，国有重点煤矿发生27起、死亡665人，事故反映出企业管理滑坡的问题，也暴露出政府监管缺位的问题。 大矿防大事故，是我们的工作重点。,2008-2013年各企业性质煤矿事故总量情况图,2008-2013年各企业性

20、质煤矿较大事故图,2008-2013年各企业性质煤矿重大以上事故图,2008-2013年全国乡镇煤矿事故情况表,2008-2013年全国国有地方煤矿事故情况表,2008-2013年全国国有重点煤矿事故情况表,三、近6年来煤矿事故基本情况,3.从事故类别分析： 顶板事故总量最大，要切实加强现场管理。 瓦斯是“第一杀手”，瓦斯事故占重、特大事故的57%，必须把瓦斯防治工作作为重中之重。其次是水害、火灾.,2008-2013年按事故类别分析表,2008-2013年各类事故总起数比例图,2008-2013年各类事故总死亡人数比例图,2008-2013年全国煤矿较大事故类别分析表,2008-2013年各

21、类较大事故总起数比例图,2008-2013年各类较大事故死亡人数比例图,2008-2013年全国煤矿重大以上事故类别分析,2008-2013年各类重大以上事故起数,2008-2013年各类重大以上事故死亡人数,今年以来煤矿事故总量持续下降，1至7月煤矿百万吨死亡率0.25，同比下降23%，煤矿安全生产形势总体平稳。但进入7月份以来事故出现反弹，先后发生3起重大、11起较大事故，尤其是8月13日至19日一周时间内连续发生2起重大、3起较大事故，形势非常严峻。 国有煤矿重特大事故比例大，今年以来9起重特大事故国有煤矿占了5起。国有煤矿安全生产存在着“三升三降”特点。“三升”即：煤炭产量上升、事故总

22、量上升、发生大事故风险逐步上升；“三降”即：企业经济效益下降、职工工资下降、安全投入下降。,本世纪初，国有煤矿发生的几起典型重特大事故，就是由于急于摆脱当前困难局面，在煤矿安全生产基础十分脆弱的情况下，为获取效益，超能力、超强度、超定员开采，采掘接替严重失调等背景下发生的。如：0年月日，河南 郑煤集团大平煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成人死亡；0年月日，陕西铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成人死亡；2005年2月14日，辽宁阜矿集团公司海州立井发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡。,必须清醒地认识到煤矿安全生产形势依然严峻： 事故总量仍然很大，重特大事故还时有发生。 煤

23、炭工业结构不合理，小煤矿比重过大。 煤矿安全基础仍然薄弱。 大矿生产系统复杂，下井人员多，管理不善极易出大事故。 非法违法生产建设，瞒报事故时有发生。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（一）严格依法依规生产建设。 2008-2013年133起重大以上事故中，明显存在无证非法开采、非法建设、以探代采、证照不全、拒不执行停产指令、超层越界等违法生产建设行为的有53起、死亡1108人，占6年来重大以上事故的39.8%和42.4%。,小煤矿非法违法行为主要表现在无证生产、超层越界。如今年发生重大事故的安徽省淮南市东方煤矿、黑龙江省鸡西市安之顺煤矿、云南省曲靖市下海子煤矿“47”

24、、红土田煤矿 均存在超层越界生产行为。 国有重点煤矿非法违法行为主要表现：一是手续不全违法建设；二是对收购矿井管理缺位，在收购后违法生产。 在对2008-2013年非法违法事故处理中，对事故单位的相关责任人依法追究刑事责任570人，行政处理133人。,中煤陕西榆林能源化工公司大海则煤矿副立井“514” 溜灰管坠落事故,2014年5月14日，中煤陕西榆林能源化工公司大海则煤矿副立井施工过程中，溜灰管坠落，造成13人死亡下。井筒套砌内壁时，采用凿井三层吊盘下挂两层辅助盘的施工方法。 该项目属违法建设项目。未取得国家发改委核准，矿井设计和安全专篇均未获批复 。但该矿2012年11月动工建设，四条立井

25、均已掘进到位。 建设主体、施工、监理上级单位均为中煤，难以有效管理。 该矿隶属中煤能源股份公司，由西安煤矿设计院设计，中煤一建第四工程处施工，中煤下属的北京康迪建设监理咨询公司负责监理。,发生事故的一号副立井,钢丝绳断裂,2014年5月13日 7时15分，溜灰管堵塞，工人敲击,2014年5月13日 7时20分发生事故,山西同煤浙能麻家梁煤业有限公司建井项目 “516”一氧化碳中毒重大事故,2009年5月16日8时59分，山西同煤浙能麻家梁煤业有限公司建井项目（中煤一建十处承建）在进行主立井施工时发生一起一氧化碳中毒事故，造成11人死亡，1人受伤 。 该项目属违法建设项目，矿井设计生产能力为12

26、00万吨/年，该施工项目未取得采矿许可证，建设项目尚未履行初步设计、安全专篇审批手续，未取得开工报告 。 爆破作业后，施工人员在有害气体未完全稀释的情况下提前入井 ，中毒窒息死亡。,共追究责任26人，项目部经理瞿武 移交司法机关处理；其余25人给予党政纪处分大同煤矿集团有限责任公司副总经理 给予警告处分，安监局局长 丁大同记过处分。,充分反映央企及省属国有重点煤矿更应带头模范遵守国家的法律法规！既是国家法律的要求，也是国企社会责任的体现！ 按照国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201023号）、国务院关于进一步煤矿安全生产工作的通知（国发201399号）等文件要求，地方政府负有安

27、全生产监管监察部门、负有安全生产监管职责的有关部门和行业管理部门要按职责分工，对当地企业包括中央、省属企业进行监管。 国有煤炭企业必须主动接受监管监察部门的指导和检查！,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（二）对兼并整合矿井要真投入真管理。 一些整合技改煤矿，以生产养技改、边技改边生产、假整合真生产。一些被整合的小煤矿地质资料不全、开采条件不清、矿井灾害不明。一些兼并重组主体企业管理人员和安全投入跟不上，没有真投入、真管理、真到位，没有及时改变兼并收购矿井管理模式，甚至出现管理“空档”，监管出现“两张皮” 。 对这些兼并整合矿井管理不力，不但得不到效益，反而会损害主体企业

28、声誉，甚至给管理人员带来牢狱之灾。,河南省禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司“9.7”重大透水事故,2008年9月7日，河南省禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司发生一起重大透水事故，造成18人死亡。 该矿原为乡镇煤矿，2006年被鹤煤集团整合，鹤煤集团为对资源整合煤矿进行统一管理，组建了鹤煤集团郑鹤公司 。 该矿安全管理机构不健全、不按照有关要求配备“五职矿长”，存在水文地质资料不清、在井下使用包工队作业等重大事故隐患 。,该矿违反技术改造初步设计，擅自在老空边界开掘一探巷采煤 。 鹤煤集团和郑鹤公司没有及时督促解决该矿存在的重大事故隐患，对该矿的违法生产行为没有采取有效措施予以制止 。 有明显透水征兆的

29、情况下，继续组织井下作业人员冒险作业 ，最终引发透水事故。,对15人进行了处理，移交司法机关处理6人，包括总经理纪丙壮 ；给予党政纪处分9人，其中郑鹤公司总经理靳利民 记过处分。,义煤集团渑池县巨源煤业有限公司“127”重大瓦斯爆炸事故,2010年12月7日，义煤集团渑池县巨源煤业有限公司发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成26人死亡，12人受伤 。,义煤集团渑池县巨源煤业有限公司“127”重大瓦斯爆炸事故,该矿原为乡镇煤矿，2010年被义煤集团整合，并派驻了“五职矿长” ，但没有真管理、真投入。 2010年12月2日开始进行隐患整改后，借隐患整改之名，开始违法违规生产，直至事故发生 。 因采用巷采

30、采煤法，局部通风机循环供风，工作面风量严重不足，瓦斯积聚，馈电开关电缆明接头产生电火花引起瓦斯爆炸 。,事故共追究责任53人，其中移交司法机关31人（18人为企业人员，包含义煤集团三门峡公司总经理时彦召、总工程师张铁红；13人为公职人员）。给予22人党纪政纪处分，其中：义煤集团总工程师李建新给予记大过处分，并免职。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（三）切实加强建设项目安全管理。 建设项目安全生产涉及到建设、施工、监理、设计等有关单位，安全管理环节多，有的环节容易被忽视，极易引起事故。2008-2013年发生的133起重特大事故中，建设项目58起、死亡1087人，占重特

31、大事故总量的43.6%和41.6%。,中央企业发生的2起特别重大事故均发生在建设矿井。 这些事故也还暴露出建设、施工、监理单位之间责任不清，更有甚至甚至属同一上级单位管理，导致安全管理缺位。,重庆市能源投资集团松藻煤电公司同华煤矿“9.30”特别重大煤与瓦斯突出事故,2009年5月30日，安稳斜井揭煤工作面石门揭煤时发生煤与瓦斯突出，造成30人死亡、79人受伤。 同华煤矿在引进施工方、监理方时没有严格审查安全准入资格，存在以包代管的问题。 施工方川九公司第九项目安全教育培训流于形式，作业人员不具备相关技能，擅自修改作业规程和防突措施。 监理公司违规聘请建设单位松藻煤电公司及同华煤矿职工担任监理

32、，且无证上岗，现场监理流于形式。 这起事故暴露出政府有关部门对国有企业监管存在的问题。,中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司“916”重大透水事故,2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡 。 该矿由原山西山阴元宝湾煤业有限公司和原山阴县上漫沟煤矿整合而成，批准设计生产能力90万吨/年。中煤集团控股 。 建设单位、施工单位、探放水单位之间职责划分不清，相互推诿扯皮，安全责任制不落实 。 施工单位项目经理无证上岗，未配备专职安全技术人员施工人员均由项目经理临时招聘，存在个别网上在逃人员进入施工队伍，部

33、分工人未签定劳动合同 。 建设单位在水文地质条件不清的情况下，仍安排工程施工；不执行地方下达的“停止井下一切建设活动”指令，擅自进行井下作业 监理单位人员配备不齐，监理不到位，无安全施工情况记录 。 探放水单位 对事故发生工作面区域漏探。,共追究责任41人：司法机关7人，给予党政纪处分34人。其中中煤集团山西金海洋能源有限公司董事长兼总经理李波给予记大过处分、免职 。,国家安全生产监督管理总局 等4部委关于进一步加强煤矿建设项目安全工作的通知等文件对煤矿建设项目安全工作 作了明确规定： 建立煤矿建设项目施工“信息畅通、优势互补、统一指挥、反应灵敏、控制有效”的安全管理机制。 建设单位必须对煤矿

34、建设项目实施统一的协调管理，加强对建设项目施工的监督管理 。 施工单位对建设施工负安全生产主体责任 。 建设项目监理单位对煤矿施工质量和安全承担监理责任。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（四）切实加强瓦斯、水、火重大灾害治理。 大多数国有煤矿应为生产规模大，系统复杂，下井人员多；一旦发生瓦斯爆炸、突出、透水和火灾，后果不堪设想。 必须提高机械化水平，减少工作面数量，严格控制下井人数。 必须发挥国有企业行业领军作业，在治理瓦斯突出、冲击地压等方面，加强研究，攻克难关，及既是自身安全生产的需要，也可推动煤炭行业发展。,河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿 连续发生冲

35、击地压事故,2008年6月5日，河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿发生一起冲击地压事故，造成13人死亡、11人受伤 。 2011年11月3日,义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿发生重大冲击地压事故，造成10人死亡、64人受伤。 2014年3月27日，河南能源化工集团义煤公司千秋煤矿发生冲击地压，造成6人死亡。,千秋煤矿矿区煤层顶板为巨厚砂砾岩（380-600m），事故发生区域接近落差达50-500m 的F16逆断层，地层局部直立或倒转，构造应力极大，处在强冲击地压危险区域；上覆砾岩层在煤矿开采后诱发下伏F16逆断层活化，瞬间诱发了井下能量巨大的冲击地压事故。 尽管千秋煤矿采取了煤层深孔卸

36、压爆破、超前卸压爆破、煤层深孔注水、大直径卸压钻孔、断底卸压爆破和断顶卸压爆破等措施。但对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足，没能解除冲击地压危险。,河南省中平能化集团平禹煤电公司四矿连续发生重特大煤与瓦斯突出事故,2008年8月1日1时03分，河南平禹煤电有限责任公司四矿发生一起煤与瓦斯突出事故，突出煤量2555吨，突出瓦斯量26万立方米，造成23人死亡。 2010年10月16日，该矿在工作面实施打煤层抽放钻孔的局部防突措施期间，擅自调试调直采煤机割煤扰动煤体，发生了煤与瓦斯延时突出，突出煤量2547t，瓦斯量15万 m3，导

37、致人员37人被埋和窒息死亡。,这两起事故均是在未消除突出危险性的情况下，分别由钻机施工瓦斯抽放孔和采煤机割导致事故发生。且都发生在12190工作面， “8.1 ”事故发生在机巷施工期间，“ 10.16”事故发生在工作面形成后试运转期间。 从后期调查情况看，该区域特殊、复杂地质条件的限制，煤体十分松软，透气性差，抽放难度大，难以保证抽放效果。单纯的预抽煤层瓦斯区域防突措施还不能完全消除区域内所有地点的突出危险 。 必须加强科学研究、采取综合措施治理，确定适合开采煤层的突出敏感指标、临界值，并根据煤层条件完善突出预测的方法、指标和分析判断模式，提高防突技术手段的有效性、可靠性 。,贵州省盘江精煤股

38、份有限公司连续发生 重大煤与瓦斯突出事故,2012年11月24日，贵州盘江精煤股份有限公司响水矿井河西采区1135运输巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出，造成23人死亡，5人受伤 。 2013年1月18日 ，贵州盘江精煤有限责任公司金佳矿金一采区井下211运输石门掘进工作面发生特大型煤与瓦斯突出，造成13人死亡，3人受伤 。,这两起事故都是瓦斯抽放钻孔施工质量不合格，瓦斯抽放不达标，违规使用风镐诱发煤与瓦斯突出的。且总局暗访工作组到盘江精煤公司检查时，调度监控显示所属矿井工作面瓦斯长期高位（浓度0.8），没有分析原因；到响水煤矿检查时，该矿新上任的矿领导竟说不出事故的主要教训！,盘江精煤公司调度监控

39、显示所属矿井工作面瓦斯长期高位（浓度0.8），没有分析原因,国国务院令第号关于预防煤矿生产安全事故的特别规定规定：煤矿存在瓦斯突出、自然发火、冲击地压、水害威胁等重大安全生产隐患，该煤矿在现有技术条件下难以有效防治的，县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门、煤矿安全监察机构应当责令其立即停止生产，并提请有关地方人民政府组织专家进行论证。专家论证应当客观、公正、科学。有关地方人民政府应当根据论证结论，作出是否关闭煤矿的决定，并组织实施。 对灾害严重的矿井必须加强科技攻关。现有科学技术难以解决的矿井，必须压产减人直至关闭，不能像千秋煤矿和平禹四矿那样连续出事故。,四、国有企业应该重点吸

40、取的事故教训（典型事故案例分析）,（五）加大隐蔽致灾因素普查。 由于煤矿周边的隐蔽至灾因素没有搞清，导致透水、中毒和采空区爆炸等事故时有发生。 近年来94.3%的较大水害事故矿井和89.7%的重特大水害事故矿井都是水文地质情况不清，盲目掘进诱发透水；60%的较大以上瓦斯突出事故，发生在地质构造带，且未采取有针对性的安全技术措施。,神华集团乌海能源有限责任公司骆驼山矿“3.1”特别重大水害事故,2010年3月1日，在承压水和采动应力作用下，导致奥陶系灰岩水从煤层底板涌出，造成32人死亡、7人受伤。 该矿知道有奥陶纪的灰岩，但没有探明奥陶水的赋存情况 。 没有探清楚16号煤层回风大巷掘进工作面煤层

41、下方隐伏陷落柱。,贵州省铜仁市沿河县谯家镇 新生煤矿“4.26”重大透水事故,2012年4月26日，该矿违规巷采时放炮导致老空水透出，造成11人死亡。 矿区为典型的喀斯特地形，岩溶、地下暗河及落水洞发育，水文地质条件复杂。 且区内煤炭开采历史较长，上部近百个无证煤窑沿向斜露头浅部形成了大量的老空区，整合后的新生煤矿与相邻矿井和老空区相互连通。 但该矿没有防治水机构和探放水工程人员，无专用探放水设备，井下没有进行探放水作业。,黑龙江省龙煤集鹤岗分公司新兴煤矿 “11.21”特别重大煤与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故,2009年11月21日爆破作业诱发煤（岩）与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流进入二段钢带机巷，在

42、二水平南大巷与新鲜风流汇合，然后进入二水平卸载巷附近区域，达到瓦斯爆炸界限，卸载巷电机车架线并线夹接头产生电火花引起瓦斯爆炸，共造成108人死亡，133人受伤。 该矿技术管理薄弱，生产地质工作不落实，遇复杂地质构造带，没有提前进行研究，没有采取针对性的安全技术措施。掘进工作面现场作业人员对该处复杂性的不了解。 监管部门曾责成该矿停产，但监督落实不到位。,突出孔洞,冲击波破坏的矿车,国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201399号）要求，小煤矿集中的矿区，由地方人民政府组织进行区域性水害普查治理，对每个煤矿的老空区积水划定警戒线和禁采线，落实和完善预防性保障措施。国家从中央有关专项

43、资金中予以支持。加强煤炭地质勘查管理，勘查程度达不到规范要求的，不得为其划定矿区范围。 中央企业及省属国有重点煤矿必须带头做好隐蔽致灾因素普查。 内蒙古鄂尔多斯等地在这方面做了大量工作，也取得了较好的效果。就全国煤矿来看，这项工作亟待加强。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（六）严格煤矿企业准入。 国务院关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知要求： 规范煤矿建设项目安全核准、项目核准和资源配置的程序。未通过安全核准的，不得通过项目核准；未通过项目核准的，不得颁发采矿许可证。 不具备相应灾害防治能力的企业申请开采高瓦斯、冲击地压、煤层易自燃、水文地质情况和条件复杂等煤炭资源

44、的，不得通过安全核准。,从事煤炭生产的企业必须有相关专业和实践经历的管理团队。煤矿必须配备矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，以及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。 大量事故表明，没有相关专业技术人员的企业，从事煤炭生产、建设，不可能做好安全生产工作，必须要严格企业的准入。,黑龙江省鹤岗市兴山区富华煤矿“9.20”特别重大火灾事故,2008年9月20日, 该矿煤炭氧化自燃，导致火灾事故，死亡31人。 该矿管理混乱。未按规定设置安全管理机构，没有安全生产调度指挥机构；生产副矿长、安全副矿长、通风（兼机电）副矿长无证上岗；瓦斯检查人员不足且缺岗，未对工人进行安全

45、教育培训，应急演练也不到位。,这起事故后，黑龙江又连续发生了4起重大事故： 2011年鸡西市鸡东县金地煤矿“1011”重大水害事故（死亡13人）。 2012年黑龙江省鹤岗市峻源二煤矿“52”重大水害事故 （死亡13人）。 2012年黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井“121”重大透水事故 （死亡10人） 2013年牡丹江市东宁县永盛煤矿“129” 一氧化碳中毒事故 （死亡12人）。,这4起事故矿井都存在关键岗位“人证岗”不符，没有安全管理机构和基本的安全管理人员和技术力量，存在挂名矿长问题。 有关地方政府和部门监管缺位，对煤矿准入关把关不严，使这些矿井通过整合技改保留下来 作为中央企业

46、和省属国有企业也应该吸取小煤矿在准入方面把关不严的教训，特别是要做好两个方面工作：一是建设矿井必须对施工单位的资质、人才、队伍进行审核，把好准入关。二是对收购的矿井资源赋存、开采条件、人才储备等方面必须慎重，把好准入关。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（七）加强煤矿安全培训。 国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见（国办发201399号）要求： 加强煤矿班组安全建设。 加强对员工培训，变“招工”为“招生”，强化矿工实际操作技能培训与考核。所有煤矿从业人员必须经考试合格后持证上岗。将煤矿农民工培训纳入各地促进就业规划和职业培训扶持政策范围。,健全考务管理体系，

47、严格教考分离、建立统一题库、建立考试档案，制定考核办法，切实做到考试不合格不发证。 但大量的事故表明，由于安全培训在一些煤矿走过场，导致一些管理人员和矿工不懂得基本的安全生产知识。一是违章指挥、违章作业导致事故，二是不具备自救的能力扩大事故。,新疆焦煤（集团）有限责任公司2130煤矿“4.2”重大岩石与瓦斯突出事故,2011年4月2日，新疆焦煤（集团）有限责任公司艾维尔沟焦煤公司2130煤矿发生一起岩石与瓦斯突出事故，造成10人死亡 。 该矿为宝钢集团公司所有，主斜井延深工程由中煤三建七十一工程处负责。 安全培训不到位。工人流动性大，部分安全管理人员未取得安全管理资格证，部分特种作业人员无证上

48、岗；职工安全知识欠缺、安全防范意识不强，自保互保能力差 。在工作面施工锚索孔时出现顶钻和孔内瓦斯喷出 ，瓦斯连续超限等征兆未引起重视。,湖南省衡阳市霞流冲煤矿“1029” 重大瓦斯爆炸事故,2011年10月29日，湖南省衡阳市霞流冲煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成29人死亡、4人重伤、2人轻伤 。 该矿为突出矿井，是资源枯竭、接近破产的矿井。没有配备专职地质、测量、防突技术人员和专职安全员，由瓦斯检查员同时兼任，且无证上岗 。 大多数管理人员和作业人员安全知识缺乏，自救互救能力差，缺乏基本应急处置技能。事故发生后，瓦检员和大多数职工不会使用自救器 。 矿领导带班下井带班不落实 ，不执行“一炮

49、三检”制度，弄虚作假，伪造瓦斯抽放、风量测定等台帐、记录等，逃避监管 。,四、国有企业应该重点吸取的事故教训（典型事故案例分析）,（八）做好事故应急处置。 “应急处置能力是国家治理能力的组成部分”。及时上报事故和险情，组织事故抢救，既是国家法律法规的对地方政府及部门的强制性要求，也是有效控制险情、减少事故损失的有效途径。,事故救援需要充分有效利用各类社会资源，单纯靠一个企业不可能办到。政府可以根据事故和灾害情况聘请专家参与救援，科学制定救援方案，确保救援安全；可以更大范围调动社会资源，全力支持救援，提高救援效率。 近年来在事故应急救援中，既有成功的案例，创造了奇迹。但也存在组织抢救不力、造成事故损失扩大，有的甚至瞒报，延误和丧失了救援时机。,华晋焦煤有限责任公司王家岭矿 “3.28”特别重大透水事故,2010年3月28日发生透水事故，153人被困井下。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，时任张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴事故现场，全过程指导抢险救援工作并作出全面部署。安全监管总局、国家煤矿安监局和山西省委省政府认真落实党中央、国务院的决策部