糖尿病治疗的药物选择.ppt

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1、糖尿病治疗的 药物选择,糖尿病药物治疗的首要目标,早期、平稳、持久控制血糖,避免并延缓并发症及器官损害,糖尿病治疗的平衡之道, HbA1C 1-2,2型糖尿病的基本病理生理变化及药物,减少肝糖原分解和糖异生 双 胍 类 噻唑烷二酮类,胰腺：刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加 磺脲类药 氯茴苯酸类 那格列奈, HbA1C 1-2, HbA1C 1-2,增加肌肉和脂肪组织外周葡萄糖的利用，减少脂肪脂解 双胍类/噻唑烷二酮类,肠道：延缓碳水化合物的消化与吸收 -糖苷酶抑制剂, HbA1C 1-2, HbA1C 0.5-1,口服降糖药的治疗,2型糖尿病的主要治疗手段之一,不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替

2、胰岛素的使用,必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重,口服降糖药物,促胰岛素分泌剂,磺脲类和格列奈类,非促胰岛素分泌剂,双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂,有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗 临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗,各种药物的作用环节,胰腺,高血糖症,磺脲类 促进胰岛素分泌,双胍、噻唑烷二酮类 增加外周组织对葡萄糖摄取，有效降低餐后血糖,-糖苷酶抑制剂 竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收,双胍类 延缓肠道对葡萄糖的吸收,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,- 糖苷酶抑制剂,磺脲类,格列苯脲、格列

3、齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲,作用机制,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,降糖疗效,HbA1c下降 1%2%,不良反应,使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加,注意事项,肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,餐前服用,用 法,磺脲类药物分类,第一代：甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 第二代：格列本脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）,禁忌症： 胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期 妊娠 应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症 磺脲药物过敏,适用于细胞功

4、能尚存的2型糖尿病患者,增加血纤维蛋白溶解活性，降低过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症。,可加强乙醇的作用，服药期间饮酒可出现显著皮肤潮红甚而诱发心动过速，并可导致抗利尿激素不适当分泌过多及肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，引起低钠血症以致水中毒。,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,- 糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短,降糖疗效,HbA1c 下降 1.0%1.5%,不良反应,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,瑞格列奈、那格列奈,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,- 糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出,降

5、糖疗效,HbA1c下降 1%2%,不良反应,其他作用,盐酸二甲双胍,减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展,消化道反应 单独使用双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,用 法,餐中或餐后半小时服用,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Dia

6、betes Association:1994,二甲双胍适用人群 2型糖尿病患者、肥胖者的第一线用药 增强其他种类降糖药物作用，包括胰岛素 不宜使用二甲双胍的糖尿病患者 心脏病、慢性呼吸系统疾病、肾脏病变、肝脏病变、酗酒者、有胃肠道疾病患者 禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染 孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜服用 对肾功有一定影响，胃肠道反应重 餐中或餐后服用 从小剂量开始反应消失后加大剂量,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,- 糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,降糖疗效,HbA1c 下降 1%1.5%,不良反应,注意事项,监测肝功能,马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮,促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏

7、感性,体重增加、水肿、增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂 联合使用可增加发生低血糖的风险,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,- 糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,降糖疗效,HbA1c 下降 0.5%0.8% ，饮食成分中应有一定量的碳水化合物,不良反应,其他作用,阿卡波糖、伏格列波糖,胃肠道反应：胃肠胀气、肠鸣音 单独服用通常不会发生低血糖,防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而 改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用,用

8、 法,糖苷酶抑制剂作用机制,不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用 服用,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用,服用,碳水化合物吸收,碳水化合物,不同糖苷酶抑制剂抑制酶谱,阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶 伏格列波糖：麦芽糖酶和蔗糖酶 米格列醇：淀粉酶、蔗糖酶,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素+基础胰岛素,胰岛素治疗,胰岛素治疗,1型糖尿病 口服降糖药控制不佳的2型糖尿病 糖尿病患者存在急性代谢紊乱时 (酮

9、症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷） 糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急性、慢性感染等) 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,适应证,胰岛素治疗,适合注射胰岛素的部位,臀部,大腿外侧,腹部,双上臂外侧,臀部,胰岛素的注射部位和注射方法,选择合适的胰岛素注射部位很重要 长期在大腿外侧注射胰岛素的病人，偶尔改在腹壁注射，就有可能发生低血糖 长期在同一部位注射胰岛素，还会使局部皮肤吸收胰岛素的能力下降。一旦出现皮下脂肪营养不良，更会影响胰岛素的吸收,胰岛素注射装置,胰岛素的副作用,低血糖反应： 多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 高胰岛素

10、血症 胰岛素抗药性 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自愈 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,25,胰岛素的贮存,未开封,已开封,2-8（冷藏室） 可维持至瓶身上注明的有效期限,25 1个月,一 般 型,笔 型,25 1个月 除非胰岛素用完，否则不须将胰岛素从笔中拿出。,合理使用降糖药,选择药物时应注意以下几点： 不盲目听信广告、传言吃药 如需联合治疗，宜选择作用机理不同的药物 如已有慢性并发症及其它合并疾病，应同时治疗 服药同时，不要忽略糖尿病治疗的其它环节，如饮食控制、体育锻炼、血糖监测等,糖尿病的主要危害是由其各种急、慢性并发症所引起，目前缺乏有效的根治方法,正确认识糖尿病

11、的治疗,科学合理的综合治疗完全可以满意控制糖尿病的病情，避免、减少或延缓各种急、慢性并发症的发生和发展,要对糖尿病的性质和特点充分地认识与了解,应在医生的指导下，配合医生认真、主动地进行综合治疗,*细胞功能由稳态模型评估 (HOMA) UKPDS 研究组. Diabetes. 1995; 44: 12491258.,0,20,40,60,80,100,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,确诊2型糖尿病年限,细胞功能 (%)*,诊断糖尿病前细胞功能已经开始逐渐降低 单一治疗不能有效改变这种趋势,二甲双胍 (n=159),饮食控制 (n=110),磺脲类 (n=511),糖尿病前期细胞

12、功能就已经受损,糖尿病早期就存在血管损害,糖尿病发病,心血管损害,微血管损害,典型临床症状,10年,时间,血糖水平,EASD web based lecture by Richard Holt. See it in http:/webcast.easd.org,S. Del Prato. Diabetologia 2003; 46 suppl 1: M2-M8.,糖尿病早期出现早相胰岛素分泌缺陷,UKPDS 研究组. Lancet. 1998; 352: 854865.,单一治疗不能有效延缓血糖的逐渐恶化,平均HbA1c水平 (%),0,2,4,0,6,7,8,9,6,8,10,治疗年限 (年

13、),正常值上限 (6.2%),ADA 靶目标 (7.0%),大部分糖尿病患者HbA1c控制不达标,中国49个城市的2型糖尿病患者血糖控制情况,Pan CY, et al. Chinese J Endociniol Metab 2004; 20: 420-424.,HbA1c（%）,%,%,%,“. UKPDS研究结果指出， 2型糖尿病的治疗需要强化降糖， 尽可能使血糖降低到正常水平” “糖尿病需要早期诊断 。 无论何种类型的糖尿病， 一旦被诊断就必须更加强化的治疗”,糖尿病治疗共识：强化控制HbA1c达标,HbA1c,美国糖尿病协会1,加拿大糖尿病协会2,1American Diabetes

14、Association. Diabetes Care 2003; 26:S28S32. 2Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152.,阶梯式治疗的局限性 治疗方案与个体不匹配,保守处方降糖药,血糖控制达标的障碍,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,7,6,9,8,HbA1c (%),10,OAD* 单药治疗,饮食和运动,OAD 联合治疗,OAD + 基础胰岛素,OAD 单药逐步加量,糖尿病病程,OAD + 每日多次

15、胰岛素注射,HbA1c = 6.5%,保守的传统阶梯式治疗,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,HbA1c = 7%,OAD + 基础胰岛素,OAD + 每日多 次胰岛素注射,饮食和运动,OAD* 单药治疗,OAD 联合治疗,OAD 逐步加量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,HbA1c = 7%,HbA1c = 6.5%,积极的控糖治疗：早期联合疗法,HbA1c6.5%-7.5% 单口服药治疗,HbA1c 9% 联合治疗/胰岛素,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,诊断后的月份,HbA1c 7.6%-9% 2种口服药物联

16、合,生 活 方 式 干 预,2-3个月以后HbA1c 6.5% 3种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c 6.5% 2种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c 6.5% 改用或加用胰岛素,2-3个月以后HbA1c 6.5% 3种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c 6.5% 改用或加用胰岛素,AACE/ACE共识：早期联合 个体化方案,尽早达标 HbA1c 6.5%,Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540559.,联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用 通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势,

17、AACE/ACE 2009指南推荐:,Agent B,Agent A,Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540559.,理想的联合治疗是什么样?,理想的联合治疗：基础-餐时治疗,理想的联合治疗 针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷 维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖 不增加低血糖、体重增加、胃肠道不适等不良反应,餐时 那格列奈或瑞格列奈 作用机制：餐时促泌 降糖疗效：降低餐后血糖为主 耐受性：胃肠道耐受性好 不良反应：少量轻度低血糖、轻微体重增加,基础 二甲双胍改善胰岛素敏感性 作用机制：增强靶组

18、织对胰岛素敏感性，抑制肝糖输出 降糖疗效：降低空腹血糖效果更佳，对餐时血糖欠缺 耐受性：胃肠道不适发生率高（最高可达50%），且呈剂量依赖型 不良反应：不引起低血糖，可使体重减轻,并发症用药,微血管损坏（改善循环，扩张血管） 赛治灵、德纳；可元（眼底循环）、络泰、灯盏生脉等。 不良反应：头痛、头昏、心悸、消化系统症状 餐后服用 降压类：安博维、拜新同、科素亚等 降脂类：舒降之、美百乐镇、之乐、来适可等,百泌达,并不是胰岛素 可降低食欲（减轻饥饿感），减少进食量 可防止肝脏产生过多的葡萄糖，抑制餐后血糖波动；帮助减轻体重；延缓胃排空，延缓葡萄糖进入血流的速度；作用是在高血糖时，根据身体需要产生适量的胰岛素，帮助控制血糖水平，血糖不高的时候，不起作用。 餐前1小时注射，或推后餐前15分钟 不良反应：恶心，8周后消失；,高血糖,低血糖,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,糖尿病的药物治疗是2型糖尿病的主要治疗手段之一 不能代替饮食和运动治疗， 不能代替胰岛素的使用， 应建立在健康的生活方式基础上！,谢谢,