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1、糖尿病基础知识,血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平,% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 76%,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果,糖尿病的现状及发展趋势,世界各国DM发病率都在上升，90%为2型糖尿病 2025年全球预计3.3亿，全球糖尿病患病人数最多的前三位国家:印度、中国、美国 近20年来糖尿病发病率显著升高,中国有4000万糖尿病患者,不断增加 糖尿病业务是一个朝阳产业，方兴未艾,糖尿病的定义,糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是由于胰岛功能障碍（胰岛素分泌相对不足或绝对不足）或/和胰岛素作用受损,引
2、起的以高血糖为特征的代谢紊乱综合征 代谢紊乱包括：糖代谢，蛋白质和脂肪代谢异常，并继发水，电解质代谢失衡 全身慢性、进行性、代谢性疾病,糖尿病特点,常见疾病 终身疾病 可控制的疾病 需要自我管理的疾病 不断变化的疾病,血糖的概念,血糖是指血液中含有的葡萄糖，血糖值表示血液中葡萄糖的浓度 正常空腹血糖波动在3.4-6.1mmol/L（60-110mg/dl）之间。餐后2小时不超过7.8mmol/L（ 140mg/dl）,血糖升高的原因,血糖升高,肝 脏,骨骼肌,胰 腺,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖 进入组织细胞,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,8,什么是胰岛素,胰岛细胞分泌的
3、一种主要降血糖的肽类激素,胰腺,细胞,血糖,胰岛素,血管,9,胰岛素的分泌模式,糖尿病的诊断和实验室检查,症状+空腹血糖（FPG） 7.0mmoL 或75gGS2hPG（OGTT) 11.1mmoL 或随机血糖 11.1mmoL 无症状者需另一天再次证实，不主张做第三次OGTT，随机血糖指一天当中任意时间而不管上次进餐时间。,WHO 于1999年2月制定的糖尿病的诊断标准(血糖仅指明静脉血浆值),OGTT 是 Oral Glucose Tolerance Test 的 缩 写 。口服葡萄糖耐量实验,成人需口服75g 无水葡萄糖;儿童服糖量1.75g/kg,最大服糖量为75g OGTT 的 主
4、要 适 应 症 是 ： 在 不 能 断 定 的 病 例 中 , 对 2 型 糖 尿 病 确 诊 或 除 外 。 从 临 床 指 征 、空 腹 或 任 意 的 血 糖 测 定 中 不 能 得 出 结 论 情 况 下。,糖尿病诊断标准,3.4,糖尿病分型,（） 1型 （） 2型 （） 妊娠糖尿病(GDM) （） 其它特殊类型，8个亚型,约3%,1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型,1型糖尿病的特点,1型糖尿病主要是胰岛B细胞功能破坏，胰岛素分泌绝对不足分为：A免疫介导性，B特发性 诱因：异常的免疫反应、急性感染、病毒、化学物质及药品、遗传 起病往往较急，常有“三多一少”症状，酮症
5、倾向 可发于任何年龄，以儿童及青少年为多 多数需终身胰岛素治疗,2型糖尿病占90%，发病与遗传因素及环境因素(多食、肥胖、体力活动少)有关，而与自身免疫无关。BMI指数-体重/身高2 主要以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素相对缺乏或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症 胰岛素分泌不足 环境因素（饮食、运动、遗传等） 淀粉样变，糖耐量降低,2型糖尿病的特点,胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR)：胰岛素作用的靶器官 对胰岛素敏感性下降，一定量的胰岛素的生物学反应低于预计 正常水平的一种现象。,2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，多肥胖，血中胰岛素高，在胰岛
6、素抵抗，胰岛素敏感性下降。这类病人用口服降糖药多可奏效，病人早期症状不明显，病人常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。 病人胰岛素分泌增高以补偿胰岛素抵抗，但相对高血糖而言，胰岛素分泌仍呈相对不足状态。 部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。此类病人在病理上常示细胞功能的损伤，如果治疗不及时，高血糖所致的毒性作用可致细胞的功能进一步损伤，相反，若治疗及时，如使用胰岛素后，相当部分病人损伤的细胞可得到修复。,妊娠糖尿病(GDM),妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为GD
7、M。 与糖尿病妊娠概念不同。 对胎儿影响：巨大胎儿、死胎 对母体影响：孕高症、产后糖尿病,成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）,1.5型糖尿病 LADA是自身免疫性疾病，以胰岛细胞破坏为主，因此从本质上属于1型糖尿病。隐匿性：病人可维持残存细胞功能多年，开始口服降糖药有效，最终变为依赖胰岛素才能生存。 3个特点： 起病晚，成人发病， 起病缓慢，至少半年呈非胰岛素依赖状态， 存在自身抗体，属自身免疫性质，故为1型糖尿病。 LADA这种特殊类型的糖尿病约占1015,糖化血红蛋白 葡萄糖与血红蛋白结合产物 过程缓慢、非酶促、不可逆 HbA1c 占糖化血红蛋白6080% 反映过去4-12周平均血糖水平
8、（1至3月） 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 46%，控制8%危险 不能反映血糖波动情况，如患者频发低血糖，显示为低值,正常糖化血红蛋白,高糖化血红蛋白,HbA1c(%),三个月平均血糖水平（mmol/L）,HbA1c与 三个月平 均血糖水 平成正比,平均血糖（mmol/L） 10 810 8,糖化血红蛋白 百分比(%) 8 78 7,正常值：46%,MBG(mg/dl)=30.9*HbA1c-60.6,胰岛分泌功能检查:,1. 胰岛素（INS） 反映胰岛细胞贮备和分泌功能 有助糖尿病分型，指导临床用药 2. C肽（C-p） 与胰岛素等克分子分泌 代谢稳定，不受外源性胰岛素影响 准确反映
9、胰岛细胞贮备功能,3. 胰岛素/C肽释放试验 口服75克葡萄糖，各时相变化与OGTT血糖变化相一致 高峰3060分钟，2h较空腹增加510倍 1型DM胰岛素释放曲线低平 肥胖2型DM高胰岛素血症，分泌迟缓，高峰后移 避免外源性胰岛素影响可改用C肽释放,其它问题,还有什么疾病会引起血糖升高？ 什么是糖尿病“黎明现象”？ 什么是苏木杰现象？ 什么是糖尿病的蜜月期？,还有什么疾病会引起血糖升高？,胰腺炎，胰腺肿瘤，胰腺切除术后 柯兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 胰岛A细胞瘤,什么是糖尿病“黎明现象”？,糖尿病病人在黎明时(3-8AM)出现高血糖 主要原因是午夜过后体内血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及
10、儿茶酚胺等水平等增多, 他们都是促血糖升高激素。 此时需要较多胰岛素维持血糖正常（基础率）,什么是苏木杰现象？,即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。是由于胰岛素用量大，引起的机体负反馈升血糖。应减少晚餐前或睡前胰岛素剂量 若怀疑存在这一现象时,应在清晨24时唤醒病人监测血糖,什么是糖尿病的蜜月期？,糖尿病蜜月期一般是指1型糖尿病（2型糖尿病初发也有见到）在发病初期，经胰岛素治疗l2个月以后，有少数病人进入了典型的缓解期，在这段时间，病人胰岛B细胞功能不同程度得到改善，胰岛素用量明显减少，甚至个别病人可以停止使用胰岛素，这种现象医学上称为糖尿病蜜月期
11、。 人的各种组织会有一定的自己修复功能 ,糖尿病的患者在早期胰岛受到破坏后也能进行修复 ,使部分胰岛再生 ,分泌胰岛素的功能也得到一定程度的恢复 ,结果患者病情得到一定程度的缓解 ,可以减少胰岛素的用量 ,甚至什么药都不用 ,也能维持正常 。,糖尿病的急、慢性并发症,糖尿病的危害,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,31,血糖控制不好、远期并发症的发展,急性并发症,1.糖尿病酮症酸中毒 ：早期多饮乏力，脱水腹部不适、 呼吸有烂苹果味 2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）： 3. 乳酸酸中毒： 4. 低血糖反应 ： 饥饿无力出冷汗、心悸、意识模糊,慢性并发症,1. 大血管病
12、变（如糖尿病心肌病） 2. 微血管病变 如：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、 白内障 3. 神经病变(如：糖尿病足）,糖尿病的治疗,传说中的五驾马车,药：药物治疗 医：病人教育 食：饮食疗法 注：代谢监测 行：运动锻炼,糖尿病药物治疗,口服药物治疗： 分类：非磺脲类促胰岛素分泌剂 磺脲类促胰岛素分泌剂 双胍类 胰岛素增敏剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素治疗（妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者只能用胰岛素治疗）,口服药物的作用机理,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(),(+),(),(+),(),(+),4-5,碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏
13、,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物,非磺脲类胰岛素促分泌剂,代表药：诺和龙 作用机制：ATP敏感的钾通道关闭并开放钙通道，增加细胞内钙离子的浓度而刺激胰岛素释放 适应症：通常2型糖尿病患者多有肾脏功能不全、心血管病变及肝脏问题，并且这些患者有忘记进餐或者需要加餐的可能。因为这些原因，所以在治疗时需要选用一种作用持续时间较短的药物，这种药物引起低血糖的危险性较低。” 副作用：低血糖,磺脲（SU）类药,代表药：优降糖 美吡哒 糖适平 瑞易宁 作用机制： 主要机制磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合， 促使胰岛素分泌。（鞭打病牛） 此外，磺脲类药物尚可改善外周组织
14、和肝脏对胰岛素的敏感性。 适应症：经饮食和运动治疗24周以上，血 糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他口服抗糖尿病药或与胰岛素联合使用,磺脲类药物的禁忌症,1型糖尿病患者 妊娠或哺乳期妇女 需要接受大手术的糖尿病患者 处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者 以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者 存在肝肾功能不全的患者 急性心梗、脑血管意外等应激状态 糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征 患者同时使用糖皮质激素 显著消瘦的病人,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续
15、时间长，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应？-有争论 注： 餐前半小时吃， 三代早餐前吃，每日一次,双胍（BG）类药,代表药：格华止 作用机制：改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收。 抑制肝脏糖原异生。 增加外周组织无氧酵解 适应症： 1.以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者 2.可单独用于肥胖的糖尿病病人，使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇 3.可与SU或-糖苷酶抑制剂合用。,二甲双胍禁忌症,对此药呈过敏反应； 肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 妊娠。,副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐
16、、腹泻等）,胰岛素增敏剂,代表药：文迪雅 艾汀 作用机制：格列酮类药物主要作用于脂肪细胞， 也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感 组织，通过一种受体而起作用。 适应症： 胰岛素抵抗： 2型糖尿病病人每日使用胰岛素40单 位，而HbAlc8.5%者。,胰岛素增敏剂的副作用,主要副作用是水肿、体重增加 肝功能不全者禁用 育龄期妇女注意避孕 低血糖较少发生 贫血与红细胞减少,-糖苷酶抑制剂,代表药：拜唐苹 作用机制：通过抑制小肠粘膜的上皮细胞的-葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物在消化道的吸收，降低餐后血糖。 适应症：降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用 a-糖苷酶抑制剂的不良反应主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛,口服药失效的分类,原发性失效，继发性失效,体重大幅度增加 缺少体育运动 出于某种应激状态下 除糖尿病以外的某些其他疾病， 如感染可以引起药物的失效 胰腺细胞功能进行性衰竭 各种复杂原因，使得身体细 胞对胰岛素抵抗加重,原发口服药失效的诊断标准,当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹血糖仍然大于14mmol/L。,谢 谢,