缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板治疗新证据、新共识、新解读.ppt

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1、缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板治疗 新证据、新共识、新解读 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 早期检查和治疗可以减少短期内卒中结局吗？ 是 否 CATS = Canadian American Ticlopidine Study TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study CAPRIE = Clop

2、idogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2 CATSTASSCAPRIEESPS-2 0 4 10 14 Patients with events (%) 12 8 6 2 MI stroke Adapted from Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028 卒中/TIA后卒中复发率高，应纳入急症管理 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Day

3、s Percentage of patients TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology 2005; 64: 817-20. 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中 Time point, h Stroke risk (%) 95% CI 6 1.20.22.2 12 2.10.83.2 24 5.13.17.1 Neurology 2009;72:194119

4、47 SOS-TIA：运用TIA24小时诊所启动紧急干预， 显著降低卒中复发风险 Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有确诊所有确诊TIATIA或可能或可能TIATIA患者均立即接受卒中预防项目患者均立即接受卒中预防项目 4343例（例（5%5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗）接受紧急颈动脉血管重建治疗 4444例（例（5%5%）接受房颤抗凝治疗）接受房颤抗凝治疗 TIA或小卒中后尽早治疗比 1周左右治疗患者的90天 卒中总复发率下降80% 即刻评估 2005-2007 ASA+氯吡格雷 X 30d, BP lowering, statin, carotid surgery

5、 2002-2004 NHS clinic care Rothwell PM, Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442. TIA/小卒中后尽早治疗显著 减少住院天数和住院花费 Lancet Neurol 2009;8:235-43 Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天） Total number of bed-days Bed-days due to vascular causes Days P=0.017 P=0

6、.016 EXPRESS研究90天随访结果 Mean costs Mean costs due to recurrent stroke 英镑 P=0.03 P=0.003 Lancet Neurol 2009;8:235-43 P=0.031 P=0.022 患者比例（%） 新发生的残疾 死亡或者残疾 TIA/小卒中后尽早治疗显著 减少患者致残和死亡 6个月随访结果 % % % % Phase 1（延迟迟治疗疗）：TIA/小卒中发发病后平均3 天给给予评评估，平均20天给给予治疗处疗处方 Phase 2（急诊诊治疗疗）：TIA/小卒中发发病后紧紧急 给给予评评估（平均1天）和强化干预预（平均1

7、天） 卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显 可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17% Diener H, Lancet 2004;364:331-337 5945 ASA + 氯吡格雷 更优 安慰剂 + 氯吡 格雷更优 安慰剂和氯吡格雷 阿司匹林和氯吡格雷 随机分组后的时间（月） 累计事件发生率（ %） 高危患者 图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率 阿司匹林 和氯吡格 雷 安慰剂和 氯吡格雷 联合治疗3个月内的出血风险未增加 Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率 FASTER：尽早

8、启动积极的氯吡格雷 + 阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发 患者（%） （n=21） 3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19） 阿司匹林81mg/天+安慰剂 阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天 （n=14） 10.8 7.1 0 5 10 15 FASTER：早期联合使用氯吡格雷与ASA 未显著增加出血风险 n (%)风险差异 (95%)

9、 P* 未用氯吡格雷氯吡格雷 (n=194)(n=198) 颅内出血021% (-0.4 to 2.4)0.5 颅外出血 重度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 中度02 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)0.5 轻度01 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)1.0 所有有症状出血06 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)0.03 所有无症状出血27 (13.9%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)0.0001 * Fishers exact test. 94 patients had 124 bleeding even

10、ts. One patient had two mild events 6(11):961-9. 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 危险分层的意义和可行性 不同人群的危险因素分布不同，复发率不同 大量证据证明对高危者干预获益更多 权衡疗效与安全性 药物经济学意义 心血管疾病得到广泛应用 识别卒中高危人群的工具 Essen Stroke Risk Score (ESRS) - 基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具 n SCALA研究（前瞻性观察队列 ） n 85家卒中

11、单元，德国 n 852例 n 急性缺血性卒中/TIA n 不予干预 n ESRS评估 n 平均随访17.5个月 ESRS : Essen ESRS : Essen StrokeStroke RiskRisk Score Score 危险因素分值 75岁2 高血压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动和 MI） 1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值9 J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343; SCALA研究：ESRS评分3患者的再发风险增加一倍 J. Neurol. Neurosurg. Psy

12、chiatry 2008;79;1339-1343; ESRS：预测卒中复发或严重血管事件的风险 REACH登记研究 68,236名患者 “结果显示：ESRS可以预测处于稳定期 的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合 CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ” 1.Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分; Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Event

13、s. Stroke, 2009, 40:350-354. REACH:ESRS评评分越高， 卒中和复合心血管事件发发生率越高 REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者 卒中 复合心血管事件 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 01234566 ESRS ESRS6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞 12

14、10 8 6 4 2 0 0 123 456 ESRS 波立维 75mg 阿司匹林 325mg 波立维 优于阿司匹林 卒 中 事 件 率/ 年 (% ) 终点: 减少脑卒中、MI、VD和再住院 Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With a History of Ischemic Events Stroke. Ringleb et al; 2004;35:528-532 波立维对高危患者获益比阿司匹林更显著 阿司匹林更好氯吡格雷更好 病情nARR RRR P NNT CAPRIE 人群 MI或IS史 448

15、0 3870 1030 糖尿病 胰岛素治疗 降脂药治疗 2100 搭桥史 1480 12.1.039 42 12.5.04 48 16.7 26 18.038 36 ARR0135 .5 2.2 2.1 2.7 6.4 3.8 阿司匹林更好氯吡格雷更好 28.9.03 16 消化道出血 191(2.0%) 255 (2.7%) (P 75岁2分，高血压1分，既往心梗1分， 吸烟1分，总积分为5分 该患者再发卒中风险为_? 1.低危 2.高危 3.极高危 该患者再发卒中风险为_? 1.低危 2.高危 3.极高危 您认为应该给予该患者何种抗血小板治 疗？ 1.维持阿司匹林 2.改用波立维 3.增加

16、阿司匹林剂量 4.阿司匹林基础上合用波立维 您认为应该给予该患者何种抗血小板治 疗？ 1.维持阿司匹林 2.改用波立维 3.增加阿司匹林剂量 4.阿司匹林基础上合用波立维 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 心血管死亡/心梗/卒中 既往心梗 既往缺血性卒中 既往PAD 整个队列 入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比 入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司 匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中

17、的危险比（HR）和95%CI。 既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的 0.512 安慰剂氯吡格雷HR（95% 151:1187-93 ACTIVE-A研究显示 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360 结局 氯吡格雷 + ASAASA氯吡格雷 75mg+ ASA比ASA Nrate/ yNrate/ yRR95% CIP-value 所有卒中2962.44083.30.720.62-0.830.001 缺血性（所有）2351.93432.80.680.57-0.800.001 出血性300.2220.21.370.79-2.37

18、0.27 类型不确定410.3510.40.810.54-1.22 致命性700.5930.70.750.55-1.03 出血性卒中的升高无统计学显著意义出血性卒中的升高无统计学显著意义 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360 正如ACTIVE A的首席研究者指出的那样： “如果您在3年的时间里治疗了1000名患者，如果在ASA的基础上加用了氯 吡格雷，就可以预防28例卒中，而其中17例将是致命性或致残性卒中， 您还可以预防 6例心脏病发作。而这一切的代价是20次大出血。” ACTIVE A房颤患者抗血小板治 疗的里程碑研究启示 uACTI

19、VE A证实，对于不能服用口服抗凝药 (OAC)的有卒中风险的房颤 患者，氯吡格雷75mg+ASA提供了优于单用ASA的选择 u对于高危发生卒中的AF患者，如果不能服用口服抗凝药（OAC)，氯吡 格雷加ASA与单用ASA相比，可显著减少11%的血管事件相对风险(P=0.01)，所 有卒中减少达28%的相对风险 (P0.01) uACTIVE A, 迄今最大型的一项房颤患者抗栓治疗临床研究 u氯吡格雷75mg联合ASA治疗的病人尽早获益，而这一获益一直贯穿 本试验的始终(患者随访时间历时4年，中位随访时间3.6年)。 主要内容 治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危

20、患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达 28.4%，是一年事件率的两倍！ * 所有的事件率经年龄和性别校正 European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009 脑血管病变患者的卒中再发率最高 MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动动脉疾病; CVD, 脑脑血管病; PAD, 外周动动脉病 * 所有的事件率经年龄和性别校正 随访3年事件率不同基线病变情况 European Heart Journal Adva

21、nce Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009 走出医院，远不是治疗的终结 首次卒中事件后的不同时间段 30天内患者主要死于首次卒中发作，1年内再发卒中为主要死因 5年内最常见的死因是心血管事件 1. Hardie K et al. Stroke. 2003;34:1842-1846. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 30 天30天1年1年5年5年10年 患者(%) 未确诊 非血管性 心血管的 再发脑卒中 首次 脑卒中 卒中后，患者不仅面临卒中再发风险， 同时也面临心血管事件风险 中国专家共

22、识的解读 建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性 、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事 件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药 物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗(I 类推荐，A级 证据) 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物(I类推荐，A 级证据) 中国专家共识的解读 建议二： 氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50325mg/日）、缓释 双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日 ）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费

23、用进行个 体化治疗（II类推荐，C级证据） 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖 尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐， B级证据） 中国专家共识的解读 高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林 长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌 梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为给予氯吡格 雷和阿司匹林联用（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后 75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗应持续到 事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据） 近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（ 氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg

24、/日）+ 阿司匹林 （75-150mg/日），治疗30天（I类推荐，C级证据）， 然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决 定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据） Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 总 结 尽早启动缺血性卒中/TIA的二级预防，能有效降低卒中的复发率，以 及显著减少住院天数和平均花费 ESRS有助于识别卒中高危患者，ESRS3分的患者应给予更强的抗血 小板药波立维二级预防长期治疗 氯吡格雷阿司匹林联合抗血小板治疗在卒中后早期短期内给予，可 能对降低卒中复发更为有效，但目前并无证据支持长期联合两药抗血 小板治疗可以带来获益 对于动脉到动脉栓塞或无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者 ，短期ASA联合氯吡格雷75mg较单用ASA提供更多获益 REACH研究表明：动脉粥样硬化血栓形成事件率持续上升，长期抗血 小板治疗预防缺血性事件再发是二级预防的首要任务 ATC FASTER EXPRESS ESPS-2 ESPIRIT Thanks for your timeThanks for your time