循环系统病例分析PPT课件.ppt

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1、循环系统病例分析 临床学院,主要内容 一、病例分析与执业医师考试 二、循环系统疾病小结 三、循环系统疾病病例分析 四、练习题,一、病例分析与执业医师考试,【病例分析模板】 (一) 诊断及诊断依据 1.初步诊断： 2.诊断依据：按症状、体征、各项支持诊断的辅助检查顺序列出。 (二) 鉴别诊断（同系统或同症状）。 (三) 进一步检查。 (四) 治疗原则 可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗。,循环系统疾病诊断公式 （一）心衰 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心衰 突发严重呼吸困难+咳粉红色泡沫痰+皮肤苍白+双肺底干、湿罗音、喘鸣音=急性左心衰,（二）心律失常 P波提前出现+Q

2、RS波形态正常+不完全代偿间歇=房性期前收缩（房早） S1强弱不等、心律绝对不齐+脉搏短绌+ECG示P波消失、代之以f波=房颤 宽大畸形QRS波提前出现+无相关P波+完全代偿间歇=室性期前收缩（室早）,QRS-T波消失+大小不等的低小波（心率250500次/分）=室颤 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速 窦性心搏的PR间期短于0.12秒+某些导联PR间期超过0.12秒、QRS波起始部粗钝+ST-T与QRS波主波方向相反=预激综合征,P波、QRS波完整+PR间期0.20秒=一度房室传导阻滞 PR间期逐渐延长+直至第1个QRS波脱漏+改善后周而复

3、始=二度型房室传导阻滞 PR间期恒定+部分P波后无QRS波=二度型房室传导阻滞 P波与QRS波毫无关系+QRS波宽大畸形=三度房室传导阻滞,（三）心脏骤停 意识突然丧失+呼吸断续至停止+皮肤发绀+瞳孔散大+二便失禁=心脏骤停 意识突然丧失+急性发作后1小时内死亡=怀疑心脏性猝死,（四）高血压 血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压患者心血管危险

4、分层标准 危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或DBP90-99 SBP160-179或DBP100-109 SBP180或DBP110 ：无其他危害因素 低危 中危 高危 ：1-2个危险因素 中危 中危 极高危 ：3个危险因素 或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 ：并存临床情况 极高危 极高危 极高危,（五）冠心病 中老年患者+吸烟史+胸痛35分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛 中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心肌梗死 V1V6广泛前壁心梗 V1V3前间壁心梗 V3V5局限前壁心梗 、aVF下壁心梗 、aVL 高侧壁心

5、梗 V5V6、aVL 前侧壁心梗,（六）心脏瓣膜病 主要瓣膜杂音 病名 出现时期 杂音性质 二狭 舒张期 隆隆样 主闭 舒张期 叹气样 二闭 收缩期 吹风样 主狭 收缩期 喷射样,心脏瓣膜听诊顺序及听诊部位 心脏瓣膜听诊区 听诊部位 二尖瓣区（M） 心尖区（心尖搏动最强点） 肺动脉瓣区（P） 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区（A） 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区（A） 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区（T） 胸骨左缘第4、5肋间,（七）炎症 青年+上感染症状+急性左心衰+心大+ST段水平压低+血清肌钙蛋白、CK-MB+病毒抗体滴度=心肌炎 心前区疼痛+心包摩擦音=纤维蛋白性心包炎（“干性心包炎”）

6、,（八）休克 P、Bp+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 出血+ P、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 左心衰+休克体征=心源性休克 T38+ 心率90次/分+呼吸20次/分、PaCO235mmHg+WBC12109/L=全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征+休克体征=感染性休克,三、循环系统病例分析,Case1 Name: LiuHui Age: 60 years old Sex: Female Chief complaint: Paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years, aggravated for half a mon

7、th.,Present history: The patient has had paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years . The pain last for 2-3 minutes , then disappeared . Half a month ago, the symptom aggravated . The pain is a stuffy pain(闷痛),locating behind the sternum , and spreading to the mandible(下颌),lasting for 5-

8、10 minutes , it can be abated by rest . The pain attack after he walked for 50 meters . During the course , there is no cough, no sputum , no pant(喘息). He came to our hospital for further therapy.,Past medical history: The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had

9、 any medicine。Heart disease for 20 years, no allelgic history of drug and food, no history of operation and injury, no history of tuberculosis contact. Personal history: He had no hobby of alcohol or cigarette. Family history: The patient denied the history of familial diseases.,Physical examination

10、 T 36.7C,P 68bpm,R 17bpm,BP 150/90mmHg.The patient is in Full development, good nutritional ,he is consciousness and clear speech , and cooperation to examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. The heart rhythm is regular, heart rate is 72 bpm, no murmurs, The cordis sound is aba

11、ted（减弱）. His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable.,Laboratory tests: ECG：ST-T abnormal.,Questions,1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3. What is your differential diagnosis？ 4.If your diagnosis are right,whats your

12、 further examination? 5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis? Answer：1）coronary heart disease angina（心绞痛） 2）Hypertension level 3 （extremely high risk）,2.And your diagnosis basis? Answer：1）Old female, paroxysmal pain in cardiac loop for five years.The pain last for 2-3 minu

13、tes, aggravated for half month, can be abated by rest. 2） The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 180/100mmHg，never had any medicine. 3) Physical examination: BP 150/90mmHg 4) ECG：ST-T abnormal,3.What is your differential diagnosis？ 1)Acute myocadial infarction 2) Intercostal neu

14、ralgia（肋间神经痛） 3) cholecystalgia(胆绞痛),4. If your diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1） Electrocardiogram 2）Coronary angiography or CTA 3）Myocardial enzyme 4） echocardiogram 5）Abdominal ultrasound,5.Give some treatment principle. 1)Rest,oxygen,salt limiting（限盐） 2)Control hyper

15、tention 3) Expanding drugs （扩血管药物）such as nitrate（硝酸酯类）,Case2,Male, 80 years old. Chief complaint: paroxysmal chest pain for 2 years , aggrevate for 20 days and syncope（昏厥） 1 time.,Present history: 2 years ago ,the patient had retrosternal pain after fast walking , stuffy pain ,located at the middle

16、 segment of the sternum, rest after about 3 5 minutes the pain gradually relieved. 20 days ago retrosternal stuffy pain appeared again after walking accompanied by sweat, pain significantly worse than before, the symptom remission after rest about 20 minutes. The attacks was frequently than before.

17、10 days ago, the patient was awareness suddenly on the way home, fall to the ground, urinary incontinence, the duration was unknown, without nausea vomiting, no physical activity dysfunction. After he wake up retrosternal pain was sustained accompanied by sweat, For further diagnosis and treatment h

18、e was sent to our hospital.,Past history: Hypertension for 30years，the highest bp is 180/120mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d. No drug and food allergies.,Physical examination T 36.5C, P 104bpm R20 bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, The patient is consciousness and clear speech,and cooperation to examin

19、ation. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. Heart rate is 104 bpm,Premature beat can be heard,about 4-5 times / minute , no murmurs, His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable. bilateral Hoffmann sign was negative.,Auxiliary exam

20、ination辅助检查: Blood routine:WBC 9.8*109/L, N 59.4% Hb 127 g / L, PLT 191*109/L, HCT 38.5%. Glu 6.6 mmol / L, K + 3.3 mmol / L, Na +, 138 mmol / L, Cl - 102 mmol / L, lac 4.0 mmol / L, ECG as follows:,Questions:,1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3. What is your differential

21、 diagnosis？ 4.If your diagnosis are right,whats your further examination? 5.Give some treatment principle.,1.What is your primary diagnosis? Answer：1）acute myocardial infarction(high lateral wall ) 2） arrhythmia 3) Hypertension level 3 （extremely high risk）,2.And your diagnosis basis? Answer： 1) ret

22、rosternal pain after fast walking , stuffy pain, can be relieved by rest for 2years. And aggrevated for 20 days ago. Syncope for 1 time 10 days ago. 2) Hypertension for 30years，the highest bp is 180/120mmHg,had Nifedipine Tablets 30mg/d 3) P 104bpm, BP179/97 mmHg, SPO2 90%, Heart rate is 104 bpm,Pre

23、mature beat can be heard,about 4-5 times / minute , 4)I、 aVL lead see a pathological Q wave,Premature beat 4-5 times/ min and sinus tachycardia can be seen in ECG.,3.What is your differential diagnosis？ 1) angina pectoris（心绞痛） 2) dissection of aorta（主动脉夹层） 3) acute abdominal disease 4) acute pulmona

24、ry embolism,4. If your diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1） 18 lead ECG 2）Myocardial enzyme 3） echocardiogram 4） blood gas analysis,5.Give some treatment principle. 1)oxygen, ECG monitoring, and intravenous access established. 2) Relieve pain like morphine 3)anti-platelet :

25、 aspirin tablets 300mg, clopidogrel氯吡格雷300mg oral. 4) Expanding drugs such as nitrate 5) Anticoagulation such as heparin 6) Reperfusion therapy:PCI 7)anti-shock,执业医师实践技能考试病例分析真题,病例摘要1 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟

26、20余年，每天1包 查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4， 肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,思考题,1.诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,诊断 冠心病、急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能级 诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史 2.心电图示急性

27、前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎,进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、Holter、超声 心动图检查，找出 高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、 链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或

28、吗啡，静滴硝酸甘油； 消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗,病例摘要2 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺

29、叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-),思考题,1.诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,诊断 1.冠心病急性心肌梗死心不大 急性左心衰竭 2.高血压病1级，极高危险组 3.糖尿病 诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 3.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病

30、危险因素 鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤,进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察,病例摘要3 男性，60岁，心前区痛1周，加重2天。 1周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，2天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食

31、好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史 。 查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹 平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。,思考题,1.诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心功能级 2.高血压病3级，极高危险组 诊断依据 1.冠心病 典型心绞痛发作，既

32、往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 。 2.高血压病期(3级，极高危险组） 血压达到3级，高血压标准(收缩压180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 。 鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤,进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 治疗原则(3分) 1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油

33、、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗,病例摘要3 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢浮肿1个月 5年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐 下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”， 服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往20余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发 作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。,查体：T37.1, P

34、72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗 音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹 软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双 下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白(-)，比重1.016，镜检(-)， BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。,思考题,1.诊断及诊断依

35、据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病2级，极高危险组 3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反 流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整， 心率脉率 2.高血压病期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg； 心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音,鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖

36、瓣关闭不全 进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等,四、练习题,1.诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A休息时心电图 B24小时动态心电图 C心电图运动负荷试验 D超声心动图 E心脏CT检查,C,2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是 A心电图检查 B胸部X线摄片 C血沉检查 D抗O检查 E心脏听诊,E,3.急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是 A抗心绞痛 B消除心律失常 C补充血

37、量 D心肌再灌注 E增加心肌营养,D,4.单纯左心衰竭的典型体征是 A下垂性对称性水肿 B肝颈静脉回流征阳性 C双肺底闻及湿哕音 D胸腔积液 E颈静脉怒张,C,5.不属于冠心病主要危险因素的是 A吸烟 B高血压 C酗酒 D年龄 E高胆固醇血症,C,6.发现心包积液最简便准确的方法是 A心电图 B超声心动图 C冠状动脉造影 D核素心肌显像 E心包穿刺,B,7.男性，61岁。患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)。选择最佳降压药物为 A利尿剂 B钙离子拮抗剂 CACEI Da受体阻滞剂 E8受体阻滞剂,C,8.男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/ 60mmHg，神志清醒，面色苍白，四

38、肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为 A低血容量性休克 B感染性休克 C神经源性休克 D心源性休克 E过敏性休克,B,9.男性，49岁。晚上饱餐饮酒后突然出现胸骨后压榨性疼痛，持续半小时不缓解，伴出汗、 恶心、呕吐来诊。首先采用的诊断方法是 A腹部B超 B胸部X线 C化验血常规 D心电图 E尿淀粉酶检查,D,10.急性下壁心肌梗死最易合并 A室性早搏 B房室传导阻滞 C心房颤动 D房性心动过速 E右束支传导阻滞,11.女性，38岁。活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（级），首先应想到的疾病为 A动脉导管未闭 B主动脉瓣关闭不全 C二

39、尖瓣关闭不全 D室间隔缺损 E主动脉瓣狭窄,12.患者男性，64岁。头晕、心悸45年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖部闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为 A二尖瓣狭窄 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损,13.男性，40岁，10小时前搬重物时突发上胸部疼痛，呈撕裂样，并逐渐向下胸部和腹部延伸。高血压病史15年。查体：T 36.3，BP 170/lOOmmHg（左上肢），BP（右上肢）140/75mmHg（右上肢）。心率105次分，心律齐。腹平软，Murphy征

40、阴性。CK-MB正常。心电图：正常。胸部X线片显示主动脉明显增宽。该患者胸痛最可能的病因是 A急性心肌梗死 B变异型心绞痛 C主动脉夹层 D急性胆囊炎 E急性心包炎,14.女性，32岁。有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。听诊的发现最可能是 A窦性心律不齐 B窦性心动过速 C心房颤动 D室性早搏 E房性早搏,15.男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/ 60mmHg，神志清醒，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为 A低血容量性休克 B感染性休克 C神经源性休克 D心源性休克 E过敏性休克,16.住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次分，律齐，双肺未闻及干湿哕音，血压90/60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用 A主动脉内球囊反搏术 B静注呋塞米 C静滴多巴胺 D静滴多巴酚丁胺 E皮下注射低分子肝素,