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1、,癫痫持续状态,(status epilepticus),是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作,是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征, 是发作性意识丧失的常见原因,癫痫&痫性发作,癫痫状态 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发或癫痫发作持 续30min以上不自行停止 癫痫状态是内科常见的急症, 不及时治疗可因高热 循环衰竭或 神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害致残率&死亡率很高 任何类型癫痫均可出现癫痫状态 通常指全面性强直-阵挛发作持续状态 难治性癫痫状态 癫痫状态发作后60分钟内用一线
2、药物地西泮、氯硝西泮、苯妥 英钠、苯巴比妥治疗仍不能控制发作者称为难治性癫痫状态。 分为惊厥型和非惊厥型。,概念,癫痫持续状态或癫痫状态,不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产 饮酒,不适当停用AEDs 急性脑病脑卒中脑炎外伤肿瘤 &药物中毒,个别病人原因不明,常见原因,概念,诱因,癫痫状态,全面性发作持续状态,强直-阵挛发作持续状态,强直性发作持续状态,阵挛性发作持续状态,失神发作持续状态,肌阵挛发作持续状态,分类,癫痫状态,最常见最危险的癫痫状态 反复发生强直-阵挛发作, 意识障碍伴高热代谢性 酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾低血钙) &肌红蛋白尿等 可发生多脏器衰竭(脑心肝
3、肺), 自主神经&生命体 征改变 继发性强直-阵挛发作持续状态: 脑炎脑卒中引起, 先部分性发作, 泛化为GTCS,临床表现&分类,1. 全面性发作持续状态,(1) 全面性强直-阵挛发作持续状态,癫痫状态,Lennox-Gastaut综合征患儿多见 不同程度意识障碍(昏迷较少), 间有强直性发作 或非典型失神失张力发作等 EEG持续性较慢的棘-慢或尖-慢波,持续时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷,1. 全面性发作持续状态,(2) 强直性发作持续状态,(3) 阵挛性发作持续状态,临床表现&分类,癫痫状态,(良性)特发性肌阵挛发作很少出现癫痫状态 严重器质性脑病晚期如SSPE家族性进行性肌阵 挛癫痫
4、较常见 肌阵挛多为局灶或多灶性 EEG表现泛化性放电,(4) 肌阵挛性发作持续状态,1. 全面性发作持续状态,临床表现&分类,癫痫状态,意识水平降低, 反应性下降, 学习成绩下降 EEG可见持续性棘-慢波放电, 频率较慢(3Hz) 多由治疗不当或停药诱发,(5) 失神发作持续状态,1. 全面性发作持续状态,临床表现&分类,癫痫状态,部分性发作持续状态,单纯部分性运动发作持续状态,边缘叶性癫痫持续状态,偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,分类,癫痫状态,临床表现&分类,2. 部分性发作持续状态,(1) 单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫),病情演变取决于病变性质, 隐源性治愈后可不再发,
5、非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛, EEG背 景正常 Rasmussen综合征(部分性连续性癫痫)早期出现肌 阵挛, 伴进行性弥漫性神经系统损害表现,癫痫状态,多发生于幼儿, 表现一侧抽搐 伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪,(3) 偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,常表现意识障碍(模糊)&精神症状 又称精神运动性癫痫状态, 常见于颞叶癫痫,(2) 边缘叶性癫痫持续状态,临床表现&分类,2. 部分性发作持续状态,癫痫状态,防止跌伤自伤&伤人 防止窒息&舌咬伤 防止骨折&脱臼,GTCS &自动症,癫痫持续状态,在给氧&防护的同时 从速制止发作,治疗,癫痫状态,从速控制发作, 同时给予支持&对症治疗 保
6、持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡电解质紊乱 预防或治疗感染等 防治脑水肿, 20%甘露醇或地塞米松, i.v 滴注 高热可物理降温,治疗,癫痫状态,从速控制发作,关键,快速 给药,首选安定,成人剂量1020mg 单次最大剂量 不超过20mg 儿童0.30.5mg/kg,其他药物,10水合氯醛 异戊巴比妥钠 氯硝安定 利多卡因,支持对症治疗,保持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡 纠正电解质紊乱 防治感染 防治脑水肿,辅助,治疗,癫痫状态,成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药 成人1020mg, 单次最大剂量不20mg; 儿童0.30.5mg/kg, 35mg/min速度i.v推注 或100200mg溶于5%葡萄
7、糖中缓慢i.v滴注(12h内) 偶可抑制呼吸, 需停药,1. 控制发作可选用的药物,(1) 安定(diazepam, 地西泮),治疗,癫痫状态,成人2530ml 小儿0.50.8 ml/kg 加等量植物油保留灌肠,1. 控制发作可选用的药物,(2) 10%水合氯醛,治疗,癫痫状态,药效是安定的5倍, 半衰期2232h 成人首次剂量3mg, i.v.注射, 以后510mg/d, i.v.滴注 或过渡为口服药 对各型癫痫状态疗效俱佳, 须注意对呼吸&心脏 抑制较强,1. 控制发作可选用的药物,(3) 氯硝安定(clonazepam, 氯硝西泮),治疗,癫痫状态,成人0.5g, 溶于注射用水10ml
8、 i.v.注射； 儿童1-4岁0.1g/次, 5岁以上0.2g/次, 速度0.05g/min, 至控制发作为止； 0.5g以内多可控制发作, 未注完剂量可肌肉注射； 用注射用水稀释后缓慢静注（每分钟不超过100mg）。 低血压、呼吸抑制是主要副作用。,1. 控制发作可选用的药物,(4) 异戊巴比妥钠,治疗,癫痫状态,24mg/kg加入10%葡萄糖内, 50mg/h速度i.v.滴注, 有效或复发时均可重复应用 心脏传导阻滞&心动过缓者慎用,1. 控制发作可选用的药物,(5) 利多卡因,治疗,癫痫状态,难治性癫痫状态,难治性癫痫状态可用咪达唑仑、德巴金、利多卡因及异戊巴比妥、等。如癫痫仍不能控制，
9、可进行气管插管后的肌松药和麻醉药物的治疗。,治疗,1. 控制发作可选用的药物,由于起效快、对血压、呼吸抑制的副作用小，已成为难治性癫痫状态的标准疗法之一。常用剂量为首剂静注0.15-0.2mg/kg,最大5mg 。然后按每小时0.06-0.6mg/kg静滴维持。,难治性癫痫状态,治疗,1. 控制发作可选用的药物,(6) 咪达唑仑,要快速达到75mg/L的治疗浓度以15-20mg / kg 剂量（德巴金针剂2-3支）3至5分钟静脉推注（负荷量）； 要维持治疗浓度在静脉推注30分钟以后以1mg/kg/h的剂 量（德巴金针剂3支/ 24h）持续静脉滴注。 德巴金虽然毒副作用相对少而低，对大剂量或长期
10、用 药者应监测肝功、肾功、血象（PLT）。,难治性癫痫状态,治疗,1. 控制发作可选用的药物,(7)德巴金,控制发作后可用长效AEDs过渡&维持 早期常用苯巴比妥钠, 成人0.2g肌注, 34次/d, 儿童酌减, 连续34d 同时根据癫痫类型选用有效口服药(早期可鼻饲) 过渡到长期维持治疗,2. 控制发作后选用的药物,治疗,癫痫持续状态或癫痫状态,控制发作的同时,早期 苯巴比妥钠 成人0.2g, i.m 儿童酌减 34次/d, 连续34d,维持治疗 根据癫痫类型 选择有效AEDs,治疗,癫痫持续状态或癫痫状态,2. 控制发作后选用的药物,根据癫痫发作类型癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药,药
11、物治疗,(1) 传统AEDs,适应证: GTCS &部分性发作 加重失神&肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿&儿童不宜用 成人剂量200mg/d, 剂量相关性不良反应 (皮疹齿龈增厚毛发增生&面容粗糙) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸,药物治疗,常用的AEDs,1) 苯妥英(phenytoin, PHT),苯妥英钠所致齿龈增生,适应证: 部分性发作首选, 尤其复杂部分性发作,继发性GTCS疗效亦较好 可加重失神&肌阵挛发作 常规治疗量1020mg/(kg.d), 起始量23mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用: 头昏共济失调皮疹剥脱性皮炎粒细胞 减少肝功能损
12、害等,(1) 传统AEDs,2) 卡马西平(carbamazapine, CBZ),药物治疗,常用的AEDs,适应证: 广谱AEDs, 全面性发作, GTCS+典型失神首选, 也用于 部分性发作 胃肠吸收快, 与血浆蛋白结合力强, 与其他AEDs交互作用复杂 半清除期短, 联合治疗为8-9h 常规量: 成人600-1 500mg/d, 儿童20-50mg/(kg.d) 副作用: 肝脏损害, 血小板减少,3) 丙戊酸钠(valproate, VPA),(1) 传统AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证:常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快;适用于GTCS, 单纯&复 杂部分性发作，也可预防
13、发热惊厥。 半衰期长(30-90h), 用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫, 较安全。 常规剂量成人60-150mg/d, 小儿3mg/(kg.d) 副作用: 镇静(儿童)多动&认知障碍,4) 苯巴比妥(phenobarbital, PB),(1) 传统AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 经肝代谢为苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺 (phenylethyl malonamide),5) 扑痫酮(primidone, PMD),(1) 传统AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: 单纯失神&肌阵挛发作 吸收快, 约25%以原型由肾脏排泄 与其他AEDs很
14、少相互作用, 几乎不与血浆蛋白结合,6) 乙琥胺(ethosuxamide, ESX),(1) 传统AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: 作为辅助用药, 小剂量常有良好疗效 剂量: 成人1mg/d, 小儿0.5mg/d 直接作用于安定GABA受体亚单位, 起效快,但易出现耐药作用下降,7) 氯硝安定(clonazepam, CNZ),(1) 传统AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: 难治性部分性发作继发GTCS Lennox-Gastaut综合征&婴儿痉 挛症； 天然单糖基右旋果糖硫代物，半清除期20-30h； 剂量: 成人75-200mg/d, 儿童3-6mg/(kg.d)从
15、小剂量开始, 3-4周内逐 渐增至治疗量； 副作用: 厌食体重减轻找词困难肾结石精神症状。,(2) 新型AEDs,1) 托吡酯(topiramate, TPM),药物治疗,常用的AEDs,适应证: 部分性发作GTCSLennox-Gastaut综合征 胃肠道吸收完全, 经肝代谢, 半衰期20-30h 成人起始量25mg, 2次/d, 缓慢加量, 维持量150-300mg/d; 儿童起 始量2mg/(kg.d), 维持量5-15mg/(kg.d) 合用丙戊酸, 剂量减半或更低 副作用: 较少, 加量过快易出现皮疹,2) 拉莫三嗪(lamotrigine, LTG),(2) 新型AEDs,药物治疗
16、,常用的AEDs,适应证: 作为部分性发作& GTCS的辅助治疗 不经肝代谢, 以原型由肾排泄 起始量300mg, 3次/d, 维持量900-4800mg/d, 分3次服,3) 加巴喷丁(gabapentin, GBP),(2) 新型AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: 部分性发作& Lennox-Gastaut综合征可单药治疗 起始量400mg, 维持量1800-3600mg/d 90%以原型经肾排泄 副作用: 再生障碍性贫血肝毒性,4) 菲氨酯(felbamate, FBM),(2) 新型AEDs,药物治疗,常用的AEDs,适应证: 部分性发作继发性GTCS &Lennox-Gastaut综合征, 对婴儿 痉挛症有效； 主要经肾脏排泄, 抑制GABA转氨酶, 增强GABA能神经元作用； 起始量500mg, 2次/d, 每周增加500mg, 维持量2-4g/d，分2次服。,5) 氨己烯酸(vigabatrin, VGB),(2) 新型AEDs,药物治疗,常用的AEDs,所有AEDs均有不良反应, 常见剂量相关性不良反应 常见于开始用药或加量时, 与血药浓度有关 多为短暂性, 缓慢减量可明显减少 严重特异反应 卡马西平拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸卡马西平导致肝损伤血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害,严密观察不良反应,药物治疗,抗痫药剂量&不良反应,严密观察不良反应,谢谢,