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1、ECMO在ICU病房中的应用,概述,1,原理,2,ELSO,3,病例,4,内容,He is life or death ?,清醒ECMO2009,酷毙了！,什么是体外膜肺氧合（ECMO）？ (extracorporealmembrane oxygenation）,原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。 广义上也是一种“血液净化”,机械性的心肺支持统称体外生命支持 （extracorporeal life support）,ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜氧合 ECLS(extr
2、acorporeal life support)：体外维生系统。 EBS(Emergency Bybass System) CPS ：急诊心脏支持时，就被称为心肺支持 Percutaneous Cardio-Pulmonary Support System PCPS,CPB与ECMO区别,传统的体外循环机,TERUMO离心泵参数（CAPIOX SP泵控制器SP10）,可调整转速0-3000rpm , 超过将会增加血液破坏,引起产品破裂和渗漏。 血流量范围（07/min） 使用前校正流量9.9/min 辅助流量 最大流量min/m2 目标流量 ml/kg/min 警告系统 蓄电装置,ECMO 病
3、例变化,Ecmo技术的进展,肝素涂抹技术 经皮插管技术 泵膜肺的优化 疾病的认识,肝素涂抹技术,经皮插管技术,泵和膜肺优化,传统治疗的再认识,1.肺部：氧中毒、机械损伤、效果有限 2.循环：循环难以迅速纠正、大量药物副作用、作用有限 3.时间：多脏器衰竭（脑死亡）,ECMO的作用-休息！,对呼吸系统的作用 提高氧合和清除CO2 减轻呼吸机引起的肺损伤,对心脏的作用 儿茶酚胺 心脏做功，降低前负荷,ECMO: ICU心肺的终极支持手段,ECMO Type,VV - ECMO VA -ECMO AV-ECMO,Novalung iLA Membrane Ventilator,ECMO role：
4、BUY TIME,Short-term cardiopulmonary support Buy time to decide the next step Recovery Transplantation long-term device (ventricular assist device) Operation (CABG, pulmonary embolectomy,) Give-up,ECMO禁忌症,手术后或严重创伤后24小时内 颅脑损伤合并颅内出血72小时内 低氧性脑病 恶性肿瘤 ARDS 合并COPD 各种严重不可逆状态,使用过程中尤其注意：,病例和时机选择 插管方法 抗凝管理 流量管
5、理,动静脉置管方式,直接切开法 经皮穿刺置管法 其优点为置管时间短，对病人损伤小？ 半切开法 （ECMO）结束拔除动静脉时一般情况下要做血管修补。,暴露血管,血管暴露：细小，无法建立ecmo,安装,开放血管,ECMO并发症,出血凝血障碍 氧合器和泵失灵 感染 溶血 肾衰 插管问题 其他,对炎症反应的影响,加重炎症反应 对策： 抗凝 降低血流量 降温 CRRT 皮质激素？,ECMO与CRRT,关于埃尔索ELSO,共享,新生儿呼吸支持 各年度平均辅助时间与生存率,成人呼吸支持各年度 平均辅助时间与生存率,各年度成人心脏支持平均时间与生存率,目前体外心肺支持技术不能普及的几大因素：,1.经济制约 2
6、.技术原因 3.时间制约 4.膜肺 5.机器便携 6.置管问题 7.时机的选择,迫切需要建立浙江省自己的ELSO,病例1:脂肪栓塞综合征并心肺衰竭,临床资料： 患者，沈，男性，20岁，因车祸致右下肢外伤28小时，当天下午行“右下肢股、胫、腓骨切复髓内钉固定术”。 术后小时后病人出现进行性呼吸困难、发热、氧合急骤恶化，意识障碍以及血压下降等表现。,当地胸片、CT等：,当地胸片、CT等：,外伤后 入院后,治疗： 效果：,、呼吸机支持，循环支持。 、甲基泼尼松 500mg qd 以及脱水治疗 。,小时后病人经加强治疗后心肺功能未有效改善并有恶化趋势，血管活性药物明显加大。,+ECMO治疗(入院后4H
7、),辅助流量:13L/MIN FIO2:100%,3h 生命体征 17h,3h 呼吸机 17h,BUY TIME,46小时后停ECMO 一周后顺利拔除气管插管. 10天后拆线转普通病房. 21天出院康复.,患者，朱，男性，34岁，因“发热两天，胸闷9小时”于2010-6-8入心内科。周前有上感病史。 入院体检：P 98bpm R 25bpm BP94/65mmhg T38 神志清 精神软 端坐呼吸 两肺底可及湿罗音，心音低钝，肝脾肋下未及，下肢无浮肿。 辅检：血常规、胸片正常；心电图：ST-T改变；TNI：10.23ug/l，AST:343u/l，LDH:787u/l。,病例2：重型病毒性心肌
8、炎,入院胸片 3天后,心脏B超,1.左室壁活动普遍减弱左房增大三尖瓣关闭不全 2.左心室收缩功能减低,治疗 效果,予卧床吸氧，抗炎、营养心肌、升压等治疗无效 ，3天后因循环、呼吸恶化转ICU行气管插管，呼吸机支持治疗。,经血流动力学监测及呼吸机支持等加强治疗小时后病人未改善，循环、氧合继续恶化。,血管B超声评估后切开置管,入科后7小时+ECMO治疗,V-A模式 流量为2.53L/min 氧流量25L/min,TNI,TNI,APTT,因人而异-最佳点：少出血，适度凝血/适度纤溶。 监测；,并发症,转血管外科血管大隐静脉修补术，术后康复出院。,治疗效果,8天后撤除ECMO； 3周后脱离呼吸机；
9、1月后转普通病房。,病例3：广泛前壁急性心肌梗死,患者男性，88岁。因胸闷、胸痛3小时入院。ECG:广泛前壁急性心肌梗死，常规治疗效果欠佳，血流动力学不稳定，L V E F在3 0，心电极不稳定。,治疗选择,1.保守治疗? 顾虑：左主干严重狭窄病变，病死率高达7080，治疗被动 2.PCI? 顾虑：冠状动脉造影时，由于主干严重狭窄，导管的刺激和造影剂对局部血管和血小板的激发作用，往往出现术中血管痉挛、室颤，病人死亡 。 3.CABG? 顾虑：需一定技术、时间准备，且因为心肌水肿，急诊CABG术后仍面临低心排等问题 ，家属因素等等。,选择,ECMO保护下PCI,重建血运。,过程,行股动、静脉切开
10、置管术，术中应用肝素，使激活凝血时间ACT 保持在150200S。初始流速可设置15mL/(kgmin)，根据血流动力学和血氧饱和度指标进行调整。完成PCI术后血流动力学和血氧饱和度比较稳定，调低流速至0.5L/min停止ECMO并手术撤除管道。,前降支病变，ECMO支持下PCI术,治疗价值,植入支架时出现血压急剧下降，意识丧失，经调整ECMO流速至70mL/(kgmin)后血压逐渐恢复正常，并完成手术。ECMO辅助时间为95min,浙江省人民医院15例ecmo的临床资料,建立ECMO前必须慎重考虑,功能可复性 1. case selection a. underlying problem soon reversible b. no severe 2nd organ damage c. no complication from ECMO use 2. early use 3. intensive ECMO care 经济能力, 13505710236,Thanks,