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1、心脏性猝死的一级二级预防,广东省人民医院 心血管病研究所 陈泗林,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. PACE 1993;16:1358-1362.,死亡原因分析（美国）,心脏性猝死 (SCA),0%,5%,10%,15%,20%,25%,败血病,肾炎,阿尔海默茨病,肺炎,糖尿病,以外事故,慢性低通气肺疾病,脑血管疾病,其他心脏
2、病,所有的肿瘤,心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和,National Vital Statistics Report. 2001;49;11. MMWR. 2002;51:123-126.,J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1837-46.,中国心脏性猝死的流行病调查,研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,国家十五攻关项目 研究结果流病调查,第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率 41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高
3、血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,Bays de Luna A. Am Heart J.
4、 1989;117:151.,心动过缓 17%,单形性VT 62%,原发性VF 8%,尖端扭转性VT 13%,SCA发生时的心律失常情况,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1
5、999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-conve
6、rting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,每分钟减少 成功机会7 - 10%,% Success *Non-linear,早期除颤成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%,40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）,S
7、CA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,SCD预防,长期抗心律失常治疗? 植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施
8、预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,亡羊补牢，为时不晚,ICD心脏性猝死二级预防的价值,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级预防,Com,二 级预防,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortal
9、ity Reduction w/ ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.,ICD对SCA二级预防 虽然价值大但绝对数少,心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,All primary SCD prev
10、ention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（二级预防）,不只是防患于未然,ICD心脏性猝死一级预防的价值,院外存活率 5%,如何救治 95%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,
11、SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT COMPANION DEFINITE,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT-II试验,入选病人1200例 入选标准 AMI4周， 心功能不全，LVEF30%, 患者无室性心动过速病史。 试验方法 试验随机分为两组， 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组。 观察ICD与对照组二者的总死亡率。,(probability of survival),0.78,0.69,(probability of survival
12、),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%,SCD-HeFT,本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中 1/3的患者接受了ICD 1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗 1/3患者接受安慰剂治疗,SCD-HeFT,心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级 NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级 心肌梗死所致非
13、持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（一级预防）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV
14、级的心力衰竭患者 符合LVEF35%、 QRS时限120ms、 窦性心律者 应植入有(一级预防)/无ICD功能的CRT,2008 ACC/AHA/HRS CRT/D 一类适应征,美国ICD植入量调查,2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台,美国 ICD注册数据资料,从2006.1-2008.12 共纳入339,076例植入ICD患者的数据 75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD 数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施 2/3的患者患有冠心病 平
15、均左室射血分数（LVEF）为28 82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析（20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证 20052006年 全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD,华伟等，中华心律失常杂志，2010，2,31家医院ICD应用适应症分析,符合2002ACC/AHA/NASPE 的ICD植入I类适应证的患者 121例（85.2）， 符合IIa类适应证的患者（LVEF30%) 仅为15例（10.6）。,31家医院ICD应用适应症分析,结论： 现阶段我国的ICD植入指征仍以I类适应证者为主，即侧重于猝死的二级预防 而一级预防ICD治疗比例过低（10.6%), 有待加强,ICD国内应用,价格因素 医疗保险 许多医生认识不足 ICD 基本用于SCD二级预防,一级预防尚未启动,SCD具有突发、迅速、不可预料和死亡率高的特征，是直接危及人们生命的一大杀手 ICD是治疗、预防SCD最有效的方法 积极推广ICD在心脏性猝死一级预防在我国的应用，拯救更多的心脏性猝死高危患者，具有重要的意义,总 结,谢谢！,