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1、胃十二指肠疾病,第一节,解剖生理概要,胃的断面,胃的血管,胃的淋巴,胃的神经,二、胃的生理,1、胃的运动 紧张性收缩（慢缩） 蠕动（饥饿性收缩）,二、胃的生理,2、 胃的分泌 a. 基础分泌：消化间期无刺激性的分泌，量较小 b. 餐后分泌：分三期即头相、胃相、肠相,三、十二指肠的解剖,分泌碱性肠液、胃肠激素 吸收水、葡萄糖、电解质,三、十二指肠的生理,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,高胃酸分泌 幽门螺杆菌 胃粘膜屏障损害 非甾体类药物的应用,病因,十二指肠溃疡的外科治疗,1、临床特点： 多见于30岁左右男性，饥饿痛、夜间痛，进食缓解，周期性较明显，右上腹压痛,十二指肠溃疡的外科治疗,十二指肠
2、溃疡的外科治疗,2、手术适应症： （1）出现严重并发症：急性穿孔、出血、幽门梗阻 （2）内科治疗无效,十二指肠溃疡的外科治疗,3、手术方式 （1）胃大部切除术 （2）高选择性迷走神经切除术,1、临床特点：发病年龄在4060岁之间，男性较多，胃痛无节律性，进食后疼痛，压痛在脐部偏左,胃溃疡的外科治疗,正常胃体,胃溃疡的外科治疗,2、手术适应症： （1）内科治疗经久不愈或愈后复发 （2）年龄45岁 （3）巨大或高位溃疡 （4）并发症出血、穿孔、恶变,胃十二指肠溃疡的外科治疗,3、手术方式 （1）首选 Billroth 式胃大部切除术 （2）高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术 （3）迷走神经切断 +
3、幽门成型术 （4）如癌变按胃癌根治术,1、病因病理： 多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多） 感染中毒性休克,溃疡急性穿孔,2、临床特点： 溃疡病史 诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累 突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速 查体：板状腹、寂静腹，全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+） 辅助检查：气腹（80%）、WBC、腹穿可抽到渗出液,溃疡急性穿孔,胃穿孔X线表现,3、诊断和鉴别诊断 诊断：病史 临床表现 检查 鉴别诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎,溃疡急性穿孔,4、治疗 （1）非手术治疗： a. 适应征：一般
4、情况好、年龄小、病史短、 症状轻、穿孔时空腹、时间短 b. 治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎 c. 观察：68h症状体征无好转或加重，应 立即手术,溃疡急性穿孔,（2）手术治疗： a.单纯穿孔缝合术 b.胃大部分切除术：出血、梗阻、12h、 腹腔炎症、水肿轻 c.其他手术方式,溃疡急性穿孔,1. 病因：溃疡侵蚀基底血管破裂 2.临床表现：呕血、黑便、乏力、头晕、 心慌，昏厥、休克 3.辅助检查：RBC、血红蛋白、红细 胞压积,胃十二指肠溃疡大出血,3. 鉴别： a. 食道静脉曲张出血 b. 胆道出血 c. 胃癌出血 d. 应激性溃疡出血,胃十二指肠溃疡大出血,4. 治疗： （1）非手术治疗：迅
5、速补液扩容 给氧、镇静、H2受体拮抗剂 急诊纤维胃镜 （2）手术治疗：胃大部切除术 溃疡血管及周围血管结扎术 迷走神经切断 + 引流术 + 幽 门切除术,胃十二指肠溃疡大出血,（3）手术指征：a 出血量大，短期内休克 b 短期(68h )输血600 900ml无好转 c 短期内反复出血 d 正在进行溃疡药物治疗 e 年龄60岁 f 合并穿孔或幽门梗阻,胃十二指肠溃疡大出血,1. 病理： 痉挛性、炎症水肿性、瘢痕性（永久性） 2. 临床表现： 腹痛、呕吐（量大、隔夜食物） 查体见上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音 3、X线钡餐：6h尚有25%存留,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,幽门梗阻,鉴别： 1
6、、幽门痉挛或水肿 2、胃癌所致的幽门梗阻 3、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗： 1、术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水 洗胃、 纠正水、电解质紊乱 2、术式：胃大部切除、胃空肠吻合,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,应激性溃疡,自 学,胃十二指肠溃疡的手术治疗,手术目的： 治愈溃疡、消灭症状、防止复发,胃大部切除术： 理论依据： 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2、切除大部分胃体，分泌减少 3、切除溃疡好发部位 4、切除溃疡本身,胃十二指肠溃疡的手术治疗,胃大部切除术： 1、范围：胃的远端2/3 3/4，包括胃体大部、胃窦、 幽门和十二指肠球部，约50 60%
7、2、胃大部切除术 毕罗式（Billroth 式） 1881年 毕罗式（Billroth 式） 1885年,胃十二指肠溃疡的手术治疗,3、胃大部切除术应注意： 切除量要够，50 60% 吻合口大小以2 横指（3cm）为宜 吻合口与横结肠关系：结肠前、结肠后 近端空肠长度：结肠前8-10cm，结肠后6-8cm 近端空肠与大小弯的关系：Treitz韧带位置,胃十二指肠溃疡的手术治疗,二、迷走神经切断术： 1、手术原理：切断迷走神经消除神经性胃酸分泌； 消除神经性胃泌素分泌 2、疗效判断：术后胰岛素试验 基础胃酸分泌量 5mmol/h 切除不够,胃十二指肠溃疡的手术治疗,3、迷走神经切断术式： 迷走神
8、经干切断术 选择性迷走神经切断术 + 引流术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡的手术治疗,胃大部切除术术后并发症,一、术后胃出血： 1、原因： 术后24h内，止血不彻底； 术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死 术后10-20天，吻合口缝线处感染 2、治疗：禁食、止血、输液（大多数） 保守无效、失血性休克 再次手术,二、十二指肠残端瘘： 1、原因：残端包埋不好，血运差； 近端空肠有梗阻 2、临床表现：术后3-6天，突发上腹痛 + 腹膜炎,胃大部切除术术后并发症,3、治疗： 术后1-2天，残端缝合 + 十二指肠内引流 术后3-6天破裂行充分引流术 术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平
9、衡紊乱，静脉营养,胃大部切除术术后并发症,三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘 营养支持 + 抗炎 后期经久不愈需再次手术,胃大部切除术术后并发症,四、术后梗阻： 1、输入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁 手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗式 过长或过短） 进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁 手术解除梗阻,胃大部切除术术后并发症,2、吻合口梗阻： A、机械性（吻合口小、内翻过多） 再次手术 B、胃排空障碍（流
10、质改半流时） 残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹 禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术,胃大部切除术术后并发症,五、倾倒综合征（进食10-20min）： 1、病因：高渗食物入空肠 大量细胞外液 入肠腔 循环血量； 肠管膨胀 5-羟色胺释放 肠蠕动,胃大部切除术术后并发症,2、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧5-7min 极少数2年以上未愈者手术,胃大部切除术术后并发症,六、低血糖综合征（进食2-4h）： 1、病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收 血糖 胰岛素分泌 2、治疗同倾倒综合征,胃大部切除术术后并发症,七、碱性反流性胃炎： 1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食 加重 + 制酸
11、无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者Roux-y吻合改道,胃大部切除术术后并发症,八、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）： 1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷 置、未切除胃窦黏膜 2、治疗：迷走神经切断+ 切除溃疡,胃大部切除术术后并发症,九、营养性并发症： 1、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性） 3、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松） 十、残胃癌： 良性病变手术后5年,胃大部切除术术后并发症,1、溃疡复发率高：3-10% 2、胃潴留：术后胃无张力所致 3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致 4、胃小弯坏死,迷走神经切断术后并发症,第三节 胃癌,一、概况 1、胃癌占消化
12、道肿瘤第1位、全身第3位 2、多见于40 60岁 3、男：女 = 3：1,第三节 胃癌,二、病因 1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等 2、外在因素：生活习惯、职业、饮食、环境 3、癌前病变：息肉、溃疡、慢性胃炎等 4、胃幽门螺杆菌,第三节 胃癌,三、病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不论淋巴结是否转移 2、进展期胃癌： 国内分型 块状、溃疡、弥漫 国际分型 结节、无浸润的溃疡 有浸润的溃疡、弥漫,早期胃癌分型,早期胃癌1型,早期胃癌2型,早期胃癌3型,进展期胃癌分型,进展期胃癌,第三节 胃癌,四、组织学分类 1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞） 2、腺鳞癌 3、磷状细胞癌 4、
13、未分化癌 5、未分化类癌,第三节 胃癌,五、胃癌转移途径 1、直接转移 2、淋巴转移（最主要）16组淋巴结 3、血行转移：肝、肺、骨、脑 4、腹腔种植,第三节 胃癌,五、临床病理分期：TNM 六、临床表现： 早期类似溃疡病，重者 上腹痛、全身消耗、呕吐、黑便；晚期 上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大 查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块,第三节 胃癌,七、早期诊断： 1、 40岁，近期有消化道症状或症状改变 2、胃癌前期病变应定期系统检查 3、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜、 胃液细胞学,第三节 胃癌,八、手术治疗： 1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大 部及大小网膜和局属淋巴结，重建
14、消化道 2、切除范围离肿瘤边缘68cm 3、切除淋巴结范围：4种术式 4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm 远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm,第三节 胃 癌,八、化疗： 1、常用化疗药物：5-Fu、 MMC、 ADM 2、化疗方案： A. 5-Fu + CF B. 5-Fu + CF + 乐沙定（铂类）,第四节 护 理,护理评估 术前评估 1.健康史 一般资料、家族史、既往史 2.身体状况 局部症状、全身表现 3.心理和社会支持状况 术后评估 1.手术情况 2.康复状况 3.心理和认知状况,第四节 护 理,护理诊断/问题 恐惧/焦虑 与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。 营养失调：
15、低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。 有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗 出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。 疼痛 与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物 对腹膜的刺激及手术切口有关。 知识缺乏 缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。 潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾 倒综合征和低血糖综合征等。,第四节 护 理,预期目标 病人恐惧/焦虑减轻 病人疼痛减轻或缓解 病人营养不良得到改善 病人水、电解质维持平衡 病人并发症得到预防，及时发现及处理 病人能复述术后康复知识,第四节 护 理,护理措施 术前护理 心理、饮食和营养、用药护理 急性穿孔病人的护理
16、 合并出血病人的护理 合并幽门梗阻病人的护理 术前准备,第四节 护 理,护理措施 术后护理 病情观察；体位 禁食、胃肠减压护理 镇痛、输液及饮食、活动指导 术后并发症的观察、护理（下一页）,术后并发症的观察、护理,胃大部切除术后并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂：立即手术。 胃肠吻合口破裂或瘘 胃排空延迟 术后梗阻 倾倒综合征、低血糖综合征 残胃癌 其他 迷走神经切除术后并发症 吞咽困难 胃潴留 胃小弯坏死穿孔 腹泻,第四节 护 理,护理评价 护理问题是否解决 健康教育 1 坚持配合治疗 2 保持乐观心态 3 注意劳逸结合 4 戒烟、酒 5 合理饮食 6 合理用药 7 并发病的防治 8 胃癌病人特殊治疗及检查 9 定期随诊,第二十章 胃十二指肠疾病病人的护理 掌握：倾倒综合征、低血糖综合征的定义，胃癌的转移途径、临床表现，胃十二指肠疾病病人术后并发症的观察和护理。 熟悉：胃和十二指肠溃疡的临床表现、诊断要点，胃十二指肠溃疡并发症的处理原则，胃癌的诊断要点。,