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1、胃肠道穿孔超声检查诊断与定位,昭通市中医医院 超声科 王应飞,胃肠道穿孔是外科严重的急腹症之一，临床发病急，病情进展迅速，常严重危及患者生命安全,早期及时定位诊断对临床决定治疗方案，争取抢救时机十分重要。,胃肠道穿孔的病因,胃肠道溃疡 胃肠道癌肿 肠道缺血性病变 慢性肠克隆氏病 手术后 胃肠道外伤,胃肠道穿孔发病与病理,任何部位的胃肠道病变均可能发生穿孔，但以溃疡病发生率最高，多发生于十二指肠球部和胃前壁。病灶发生在溃疡的底部、癌肿中心的坏死部、炎症的糜烂处、缺血坏死段及损伤处。穿孔可呈圆形小孔或不规则缺损，穿孔邻近的管壁充血水肿，浆膜充血，被以纤维素渗出物，与周围脏器有纤维素性粘连。通常穿孔
2、处有大网膜被盖。,临床表现,腹部突发性的剧烈疼痛，患者处于虚脱状态，病情发展迅速； 腹部肌肉痉挛或强直，触诊腹壁肌肉紧张呈板状腹，压痛明显.,临 床 诊 断,胃肠道穿孔临床诊断主要依据病史、 体症、X线或超声检查提示腹腔有游离气体为佐证作出间接诊断。 资料报道X线和 CT检查50的病例腹腔发现游离气体，常规超声检查腹腔游离气体显示率为 60左右。内镜检查对胃、十二指肠及结肠穿孔可以确诊，对小肠穿孔诊断十分困难，在穿孔急性期内镜检查是绝对禁忌。,辅 助 检 查,血清淀粉酶往往升高； X线检查50%的病例腹腔发现游离气体； 超声常规腹部检查肝前和腹腔可发现游离气体和积液。,胃肠道穿孔诊断进展概况,
3、目前，综合国内外有关胃肠道穿孔诊断的文献报道，主要是针对影像学间接征象改变展开的讨论研究。无论是X线、 CT检查还是超声检查其间接征象都缺乏特异性，存在一定比例的假阳性和假阴性。因此，临床胃肠道穿孔的定位诊断一直是临床的难题。要提高胃肠道穿孔的临床诊断率，其影像学直接和定位诊断对临床决定治疗方案至关重要，它将成为今后临床研究趋势。,胃肠道穿孔超声诊断与定位的意义,超声检查能为胃肠道穿孔的临床诊断提供重要的影像学诊断依据，弥补X线、C T检查的不足，解决了临床定位诊断的难题，为临床早期及时诊断，选择方案和赢得抢救时机提供重要依据。拓宽超声在临床的应用范围，进一步提高了超声在临床的应用价值。,胃肠
4、道穿孔超声检查方法,1、检查前患者禁忌饮水； 2、超声常规扫查肝前及腹腔有无游离气体； 3、细仔扫查观察胃肠道有无管壁局限性或节段性增厚，内部回声有无异常改变； 4、重点观察胃肠道管壁回声连续性情况，观察有无回声中断缺损，有无腔内气体贯穿内外； 5、病变的胃肠道周围有无游离气体、包块、液性暗区； 6、腹腔无液性暗区。,超声间接声像图改变,1、肝前或腹腔有游离气体存在，常呈线状、束状或片状多层发射强回声； 2、腹腔或胃肠道周围有局限性液性暗区； 3、腹腔或胃肠道周围可见团块; 4、少数表现胆囊壁水肿。,超声直接声像图改变,1、胃肠管壁：穿孔局部胃或肠管壁局限性或节段性增厚，范围不等（溃疡型病变直
5、径多小于4cm，癌肿不等，克隆病范围较大，多为节段性增厚）。 2、病灶形态：溃疡性病灶形态较规则，常呈饺子形或元宝形，癌肿病灶形态不规则。 3、病灶内部回声：增厚的胃肠壁，在溃疡性病变中结构层次消失，内部回声为均匀的等回声或低回声。癌肿则结构紊乱，内部回声不均匀，多呈低回声或等回声。克隆病肠壁结构层次存在较清晰，为强弱相间的多层回声，穿孔局部结构不清。,超声直接声像图改变,4、管壁连续性：全层有1处或2处回声缺损中断不连续； 5、黏膜回声：溃疡型多粗糙缺损，表面尚规则，凹陷明显；癌肿和肠克隆病黏膜均不规则，凹陷不明显； 6、腔内气体：贯穿腔内外，穿孔直径较小者气体强回声带常呈线状和长棒状，直径
6、较大的则呈短棒状或团状。 7、穿孔周围：大部分病例管壁外有气体强回声存在，其形态和分布不一，可呈圆弧状包饶、气球样、“T”形、星点状或线状散在，少数病例可以观察到气体向外腔串动现象。,X线检查间接影像学改变,X线检查间接影像学改变,X线检查间接影像学改变,X线检查间接影像学改变,肝前游离气体,肝前游离气体,肠癌穿孔周围肠系膜包裹性肿块,胆囊窝积液、胆囊壁水肿,十二指肠穿孔处肠外积液,病史,2016年4月21日，患者杨XX，男，57岁，病史中以“上腹疼痛12小时，加重伴全腹疼痛9小时”为主要特点。患者自诉今早九点左右无明显诱因突然出现上腹疼痛，呈胀痛不适，未做特殊处理，中午在家吃饭时腹痛加重，转
7、为全腹疼痛，呈持续性剧痛，疼痛难忍，速到当地卫生院输液治疗，（具体用药不详），自觉疼痛无减轻，为进一步治疗到我院急诊行超声检查，B超提示：肠间隙积液，胃小弯侧多个点状强回声：多考虑胃穿孔可能。腹部立位片：左侧膈下少量游离气体，空腔脏器穿孔不排外。以：空腔脏器穿孔全腹膜炎收住我院,急诊报告 左侧膈下可见少量游离气体影，腹部可见少许肠气及肠内容物投影，未见明显气液平面及肠管扩张征象，双侧泌尿系走行区未见确切阳性结石影，双侧腹脂线清晰。 影像学诊断：左侧膈下少量游离气体影，空腔脏器穿孔不除外，建议观察病情，随诊复查。,超声表现,超声所见： 肝脏：形态大小正常，实质回声均匀，肝内管系走行清晰、规律，肝
8、内胆管未见扩张，CDFI：未见明显异常血流信号显示。 胆囊：形态大小正常，囊壁光滑，胆汁透声可，囊内未见明显异常回声。 肝外胆管显示段长约1.7cm，内径约0.4cm，显示段内未见明显异常回声。 胰腺：形态大小正常，实质回声均匀，主胰管未见扩张。 脾脏：形态大小正常，实质回声均匀，未见明显异常回声。 双肾：形态大小正常，皮髓质分界清，集合系统未见分离，双肾回声未见明显异常，CDFI：双肾血流结构显示清晰。 肠间隙显示范围约1.21.7cm片状液性暗区，其内透声差。 右下腹显示阑尾结构，直径约0.4cm，管腔张力不高，管壁不厚。 胃小弯侧与肝左叶之间显示多个点状强回声。 超声提示： 1.肠间隙积
9、液，胃小弯侧多个点状强回声：考虑胃穿孔可能。 2.右下腹阑尾结构目前测值在正常范围。 3.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常声像。,患者平卧，全身麻醉后常规消毒铺巾，因患者心率快、血压偏低，考虑感染中毒症状较重，故予直接开刀手术。取上腹正中直切口长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜进入腹腔。探查见胃窦部有一直径约0.6cm穿孔，有胃液溢出，其周围有脓液，表面有脓苔、纤维素样渗出物，盆腔内大量脓液积聚。攒净胃窦部穿孔周围脓液，见穿孔部位光整。间断全层缝合修补后用大网膜覆盖并以修补线结扎固定。吸尽盆腔内脓液。用温盐水冲洗腹腔、盆腔至冲洗液清亮，吸尽冲洗液。留置少许甲硝唑。置引温
10、氏孔、盆腔引流管各一根从切口右下方分别行戳孔引出，固定并接引流袋。再次检查无活动性出血、副损伤，清点纱布及器械对数。逐层关闭切口，无菌敷料覆盖。术毕，术中失血约10ml，患者生命体征平稳，安返病房。,超声检查直接声像图改变,十二指肠球部穿孔,十二指肠球部穿孔,十二指肠球部穿孔,病灶肠壁增厚血流增多,胃窦部溃疡穿孔,十二指肠溃疡两处穿孔,胃窦部溃疡穿孔,胃窦部溃疡穿孔,十二指肠球部穿孔,十二指肠球部穿孔,肠克隆氏病慢性穿孔,肠克隆氏病慢性穿孔,直肠癌性穿孔,直肠癌性穿孔,结肠癌穿孔,结肠癌穿孔,胃窦部癌肿穿孔,胃窦部癌肿穿孔,胃窦部癌肿穿孔,结肠癌肿穿孔,结肠癌肿穿孔,结肠癌肿穿孔,结肠癌肿穿孔
11、,病史,中下腹痛2小时就诊。腹肌稍紧张。 临床疑泌尿系结石行泌尿系超声检查 。 肾：双肾大小形态正常，包膜光整，内部结构清晰，其内未见明显异常回声。彩色多普勒示：双肾内血流分布正常。 输尿管：双侧输尿管未见扩张。 膀胱：膀胱不充盈。 下腹部见60mm的液性暗区，透声混浊，见分隔。肝左叶后方见11mm的条状暗区，透声混浊。 肝右叶前方见膈下游离气体征。 图1、2膈下游离气体征,盆腔积液，透声混浊，伴分隔,哈,还是错了！ 再补充一些病史,患者,男性,22岁,一个月前行乙状结肠息肉电切除 公布手术结果：乙状结肠穿孔,病史,女，60，有胃溃疡病史，突发腹痛，腹肌板样硬，可见少量腹水和膈下游离气体,临床
12、表现：除外伤所致，常为急性胃十二指常溃疡穿孔，多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧，穿孔多在夜间空腹或饱食后骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。 体征：病人表情痛苦，仰卧微屈膝，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失。 超声所见：右肝近膈除见数条强回声带，后方伴慧尾征；肝周见细条样无回声带。 超声提示：膈下游离气体（结合临床考虑空腔脏器穿孔可能性大，建议x线腹部立位检查） 鉴别诊断：1.胆道结石伴梗阻：超声可见胆道内强回声团，后方伴声影，远端胆道扩张积液。 2.阑尾炎并穿孔：发病初期多为上腹部 疼痛，超声膈下无游离气体，右下腹可见腊肠样或不规则低回声团，边
13、界不清，周边及盆腔可见积液。 总结：超声看膈下游离气体应先用低频探头全腹部扫查了解整体腹腔情况，一般最易发现盆腔积液，这时要高度警惕空腔脏器破裂，根据板状腹应重点排除膈下游离气体，主要在肝及脾膈区扫差，发现强回声带后方伴慧尾征时要多转动体位，以免把肠腔气体误认为膈下气体。发现局部强回声带后改用高频探头扫查。,病史,患者56岁，男 ，没有既往史，来时肌紧张，临床腹痛待查，在超声检查时，患者半坐位，不能改变体位。于隔下可见气体回声，另于肝前可见少量积液，考虑肠穿孔，但是X片未见异常。急诊手术，于十二指肠球部可见3mm破口。,病史,患者男，1岁7个月，因车祸致全身多处软组织损伤伴发热、呕吐1天入院。
14、当时无昏迷，在当地医院检查头CT及腹腔B超无异常，先后呕吐数次，为咖啡样胃内容物，体温39左右，在我院急诊留观，外科会诊后拟“软组织挫伤”收住院。伤后，无昏迷，无抽搐，小便正常，大便未解。腹肌稍紧，可疑压痛，未扪及明显异常包块。,患儿行急诊手术 探查所见：腹腔内淡红色血性液体，约200毫升；肝、脾、胆囊、胃十二指肠、近端小肠及结肠未见异常；距回盲部约80厘米处见小肠一大小约22厘米大小破口，肠系膜损伤部分。术中诊断：小肠破裂。,病史,患者腹痛来诊，腹肌紧张，板状腹，血压低。我当时结论：消化道穿孔。手术结果：小肠穿孔。,常见几种穿孔的声像图鉴别,溃疡病穿孔特点： 病灶范围较小，病灶形态多呈元宝形
15、或梭形，增厚的管壁回声强度均匀一致，层次不清；穿孔规则，直径较小，大多小于0.5cm，腔内贯穿的其它强回声带规则，多呈线状，条状或棒状，粘膜线较规则，回声增强，周围浆膜回声连续。病灶血流增多，动脉RI大于0.65。 癌肿穿孔特点： 病灶范围较大或不等，形态不一，增厚的管壁结构紊乱，回声强弱不等；穿孔灶形态不规则，直径范围大小不一，粘膜明显不规则，回声减弱，浆膜改变不一 ；病灶血流较丰富，动脉RI多大于0.70。,常见几种穿孔的声像图鉴别,克隆病穿孔特点： 病变范围广泛，层次清晰，穿孔灶较大，直径多大于0.5cm，形态不规则，可发生多发性穿孔；穿孔处贯串的气体强回声形态不一；相邻的肠管壁均存在较
16、长范围的节段性增厚，增厚的肠壁厚度较均匀一致，层次清晰，粘膜和粘膜下层回声明显增强，管腔变细，肠蠕动减弱，血流丰富，动脉RI多减低。 外伤性穿孔特点： 穿孔范围和形态因损失的程度而异，穿孔相邻部的胃肠壁结构及回声无异常改变。,超声检查胃肠道穿孔不足,外伤性胃肠道穿孔，因缺乏原发病灶对比较难扫查寻找到穿孔病灶，胃肠道气体干扰同时也可以影像道病灶的显示率； 多发性肠克隆病穿孔，偶会出现漏诊穿孔灶； 十二指肠球部及降部穿孔病灶交易寻找，对于升部穿孔病灶寻找有一定的困难； 对于穿孔病灶较小，腹腔仅有微量的游离气体和积液很少时，超声检查偶尔难以发现典型的游离气体和积液，出现漏诊，CT可能较易发现。,结 论,超声检查应用于胃肠道穿孔病变的诊断，不仅弥补了X线、检查及常规超声检查的不足， 而且解决了临床定位诊断难的问题，更重要的是能早期及时的作出较为准确的诊断，为临床决定治疗方案，赢得抢救时机提供了重要依据。 超声检查不仅是一种简便快捷，诊断准确的检查方法，而且是目前影像学检查中唯一能对胃肠道穿孔作出定位诊断的理想检查方法，便于普及应用。,