2019年《崩漏》ppt课件.ppt

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1、甘肃中医药大学,崩 漏,病例分析(一),某女，46，已婚，2003-11-12初诊 主诉：月经非时下血，淋漓不净63天。 现病史：既往月经规则，末次月经2003-8-13日，行经7天，量多如注。自服“云南白药”后经净。于9-10日，月经来潮，量多如崩，经药物治疗无效，行诊刮术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，B超检查子宫、附件未发现异常，血常规检查中度贫血，尿HCG阴性，术后经抗炎、止血治疗，阴道流血仍时多时少，淋漓不净，因而要求中医治疗。刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕、心悸，形寒肢冷，小腹空痛，腰酸如折，纳呆便溏，午后潮热，舌质淡暗，苔薄，脉沉细数。,参考病案2,赵某，

2、女，46岁，已婚， 患者月经紊乱1年，2个月前月经来潮后至今淋漓不止，时而量多如注，时而量少淋漓，色淡质稀， 腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。 检查：舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。,参考病案3,董某，女，15岁，学生 该患者半年前月经初潮，规律行经2次，后又有三个月未行经，一个月前开始淋漓下血不止至今，色淡质稀，面色淡黄，神疲体倦，气短懒言，四肢不温。 检查：舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。,问题：,上两个病例在症状上有什么特点？ 与我们学过的其他月经病有何不同，如何进行鉴别？ 这两个病例为何病何证？ 以上两位患者生理阶段有何特点？,不同年龄患者的检查（包括妇科检查、实验室检查、其他检查）

3、应如何进行（相同还是不同）如何侧重？ 你如何理解“治崩三法”？ 西医学的什么病可以参照“崩漏”来治疗，中西医在治疗本病上各有何特点和长处？,通过同学们对病例和问题的讨论与回答，使我们对“崩漏”这个疾病有了初步的了解与认识，下面我们来共同回答一下这几个问题，并通过问题来系统学习这个中医治疗有独特和良好疗效的疾病崩漏,症状特点：这两个病例都表现为无周期性的阴道不规则出血，无正常的月经周期、经期，出血的量、色、质也与正常月经不同，同时伴有其他全身症状。 无周期性的阴道不规则出血 “崩漏”的辨证要点,体征特点：无腹痛、腹部包块等器质性改变。 排除生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血。 此病的

4、临床表现不同于我们学过的其他月经病，在月经周期、经期上都不正常，应与月经先期、月经过多伴经期延长、月经先后无定期、经间期出血这些月经病相鉴别。,目的要求：,了解崩漏的历史沿革 熟悉崩漏的病因病机及其转归 掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,定义,崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 崩和漏的区别与联系： 阴道出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏 两者虽出血情况不同，但发病机理一样，而且在疾病的发展过程中可以相互转化 本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血,崩漏的特点：,周期紊乱 经量多而不能自止，或淋

5、漓半月以上 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症,正常月经 月经先期 月经先后不定期 月经经后期 月经过多 月经过少 经期延长 崩漏 闭经,对所属范围的两种观点,1 各种原因的不规则阴道出血 “非时血行，淋漓不已，谓之漏下” “忽然暴下，如山崩然，谓之崩中” 2 仅限于月经病 “崩漏不止，经乱之甚者也” 本病相当于功能失调性子宫出血,历史沿革,:“阴虚阳搏谓之崩” “妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者” 列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 倡“塞流.澄源.复旧”三法 “止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,病因病机,肾虚 脾虚 冲任不固 血热 血瘀 不能制

6、约经血,病因病机,少禀不足 房事不节 孕产频多 肾虚- 中年体衰 大病久病 忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤,肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热- -迫血妄行,冲任不固 脾虚-气虚下陷血失统摄 经血 失于制约,素体亏虚 感受热邪 过用辛燥 血热-血海迫血妄行 郁怒伤肝,肝郁气滞 寒湿凝滞 血瘀-瘀阻冲任血不归经 热灼血脉,冲 任 不 固, 经 血 失 约,崩漏的病机特点,虚实夹杂，病机复杂 因果相干，气血同病，多脏受累 崩漏之本在肾 病位在冲任 变化在气血.,病史：注意月经史结合年龄、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎史（有助于与炎

7、症和肿瘤引起的不规则出血相鉴别）有无内科出血史。 症状：月经周期紊乱，出血无周期性，出血时间长短不定，出血时间超过14天以上，甚至数十天不，血量时多时少出血量多少不定。,诊断与鉴别诊断,辅助检查：,妇科检查 1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血-子宫肌炎等。 实验室检查 1、卵巢功能测定-经病出血 2、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等,BBT,其他检查： 盆腔超声 宫颈刮片（排除宫颈病变引起的出血） 子宫内膜活组织检查,月经周期子宫内膜的变化,不同年龄阶段患者的检查应有所侧重，区别对待。 青春期：注重激素水平

8、的测定 育龄期：注意与妊娠相关疾病的鉴别 围绝经期：注意首先排除器质性病变引起的不规则出血,一般情况特点：多发生在“天癸新至”和“天癸将绝”这些特殊生理时期 天癸刚至 天癸将绝 功能尚不成熟 功能即将衰竭 天癸不能正常发挥其对冲任、胞宫的作用 月经失调(崩漏),下丘脑、垂体、卵巢轴,鉴别诊断,月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病,周期 经期 血量 崩漏 不正常 不正常 或量多如崩 或量少淋漓 月经先期 提前12周 正常 正常 月经过多 正常 正常 多 经期延长 正常 延长 正常 月经先后无定期 时而提前 正常 正常 时而拖后 经间期出血 正常月经周

9、正常 少 期的第12-16天,子宫肌瘤,肌瘤的分类,子宫内膜癌,宫颈癌,盆腔炎,辨证论治,辨证要点：崩漏以无周期性阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候、体质分寒热虚实；久崩多虚，久漏多瘀。 治疗原则：治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。,治疗崩漏三法,塞流-止血 澄源-求因 复旧-固本,塞流 即是止血。崩漏以止血为当务之急，具体运用本法时，要注意崩与漏的区别，治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏天固涩，以免血止成瘀。 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀

10、止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源 即是求因治本，针对引起崩漏的具体原因，适用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本治疗。以上两法常同步进行。 复旧 即调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。崩漏后应调理脾胃，化生气血；经水出诸肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经更为重要。复旧需兼澄源。,塞流 迅速止血 澄源 调整月经周期 复旧 恢复正常排卵,1肾虚 肾阳虚,妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓不 尽，或停经数月后又暴下不止。 血色淡红或淡黯质稀 全身证候：肾阳虚证 治法：温肾益气，固冲止血。 方药：右归丸景岳全书加党参、黄芪、田七。（杜萸枸鹿菟归地

11、当药附） 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,右归丸景岳全书,附子温肾壮阳，补益命门之火。 山萸肉 山药 枸杞子滋肾养血，填精益阴。 鹿角胶补命火，温督脉。 杜仲 菟丝子温补肝肾。 肉桂 当归性温活血，故出血多时应去之。,加减：,若出血量多者，酌加人参、升麻；久漏不止者，酌加藕节、炒蒲黄。 若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤（景岳全书）。 人参25g，水煎取浓汁，顿服，余药再煎顿服。 或用生脉散（内外伤辨惑论）救治，益气生津，敛阴止汗以固脱。 人参、麦冬、五味子 若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候

12、，治宜回阳固脱，方用参附汤（校注妇人良方）。 人参、附子、生姜、大枣,1 肾虚 肾阴虚证,妇科证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止， 或停闭数月后又突然暴崩下血，经 色鲜红，质稍稠 全身证候：肾阴虚证 治法：滋肾益阴，固冲止血。 方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。 （萸地药牛枸菟鹿归） 左归丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,左归丸景岳全书,熟地 山萸肉 枸杞 山药 菟丝子滋肾阴，补肾气，取阴生阳长之意。 龟板育阴止血。 鹿角补肾填精，二胶合用取阴中有阳之意。 女贞子 旱莲草养阴止血。 牛膝有活血引血下行之意，故去之。 全方滋肾益阴，固冲止血。,若阴虚有热者，酌加生地

13、、麦冬、地骨皮。 本型也可用育阴汤（百灵妇科）。 熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶、炒地榆 熟地、山茱萸、续断、桑寄生补肾益精； 龟板、牡蛎、海螵蛸育肾阴、固冲任，涩精止血； 山药补脾阴， 白芍敛肝阴， 阿胶养血滋阴也能止血， 地榆凉血止血。 全方既滋肾益阴，又固冲止血。,脾虚,妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀； 全身证候：脾虚证 治法：补气摄血，固冲止崩。 方药：固本止崩汤傅青主女科或固冲汤 人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤.,固冲汤医学衷中参西录,黄芪、白术健脾益气以摄血 龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任

14、 山茱萸、白芍益肾养血、酸收止血 五倍子、棕榈碳涩血止血 茜草根活血止血、血止而不留瘀 方歌：固冲芪术龙牡蛸，茱茜五倍棕炭芍,血热,妇科证候 ：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠； 全身证候：实执证 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：清热固经汤简明中医妇科学 黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草 方歌：清热固经栀芩地，棕骨胶藕牡龟榆,生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆 方中： 黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴； 龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任； 焦栀子、地榆清热凉血止血； 藕节、棕炭涩血止血

15、； 甘草调和诸药。 全方共奏清热凉血，固冲止血之效。 加减：若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。,黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴 龟板、牡蛎育阴潜阳、固摄冲任 焦栀子、地榆清热凉血止血 藕节、棕炭涩血止血 甘草调和诸药 方歌：清热固经栀芩地，棕骨胶藕牡龟榆,血瘀,妇科证候经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块； 全身证候： 治法：活血化瘀，固冲止血。 方药：四物汤合失笑散 逐瘀止血汤或将军斩关汤。 逐瘀止血汤 生地 大黄 赤芍 丹皮 当

16、归尾 枳壳 龟板 桃仁,逐瘀止血汤安徽中医验方选集,方药举例：当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶（蒲黄炒）、龙骨、牡蛎、乌贼骨 方歌：逐瘀二丹三没灵，胶艾归芎龙牡贼 方中： 没药、五灵脂活血祛瘀止痛； 三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血；当归、川芎养血活血； 阿胶、炒艾叶养血止血； 乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。,辨 证 施 治,左归丸 右归丸,固本止崩汤,清热固经汤,逐瘀止血汤,血瘀,血热,脾虚,肾阳虚 肾阴虚,止血药的选择,凉 血止血-地榆 茜根 侧柏叶 大小蓟 仙鹤草 温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血-煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 祛瘀

17、止血-炒蒲黄 三七 益母草 血余炭 益气止血-人参 党参 黄芪 养血止血-阿胶 鹿胶 养阴止血-龟胶 旱莲草,调整月经周期,崩漏治疗之难点. 在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,以建立正常周期,恢复排卵为本. 三补一攻 健脾补血法 手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜） 促绝经法,中药人工周期疗法,经后期补肾滋阴，准备好良好的物质基础，促卵泡汤：当归 熟地 紫河车 山药 枸杞子 仙茅 淫羊藿 何首乌 川断 桑寄生 经间期补肾通络活血化瘀，推动阴阳转化，促进卵子排出，在补肾的基础伤，活血化瘀促排卵，促排卵汤：仙茅 淫羊藿 赤芍 川芎 当归 香附 桃仁 红花

18、益母草 泽兰 牛膝 王不留行 路路通 经前期温阳补肾，促黄体汤：仙茅 淫羊藿 肉桂 当归 肉苁蓉 菟丝子 覆盆子 山药 党参 炙甘草 行经期活血调经，重阳转阴，调经汤：当归 赤芍 熟地 川芎 桃仁 红花 香附 青皮陈皮 牛膝 益母草。,附：功能失调性子宫出血病,定义：指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者 临床表现：月经周期紊乱、经量过多、经期延长。 分类：无排卵型（85%），排卵型（15%）。 “崩漏”相当于现代医学的“功能失调性子宫出血”，在临床上属于常见病和疑难病，多发生于青春期和围绝经期，主要病因是下丘脑、垂体、卵巢轴

19、调节功能失常，造成子宫内膜由于单一雌激素刺激而无孕酮拮抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血，子宫内膜常表现为不同程度的增生性变化，病程长，常迁延难愈，西医主要治疗方法是内分泌治疗（激素疗法）。,病因： 促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的变化。 精神因素、环境气候、全身性疾病-影响性腺轴的相互调节 营养不良、贫血、代谢紊乱-影响激素的合成、转运和对靶器官的效应。,病理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。 青春期患者排卵机制不完善（青春期，下丘脑、垂体的调节功能未趋成熟，对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH呈持续低水平，LH无高峰） 更年期因卵巢功能衰退 （剩

20、余卵泡对FSH、LH的反应性低下，雌激素减少，对垂体的负反馈变弱，FSH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） 没有排卵，卵巢只分泌雌激素而无孕激素分泌 ，在长期不同量雌激素作用下子宫内膜增生，当雌激素水平波动时，发生子宫内膜表面出血或坏死剥落出血 “崩漏”相当于现代医学的“功能失调性子宫出血”，在临床上属于常见病和疑难病，多发生于青春期和围绝经期，主要病因是下丘脑、垂体、卵巢轴调节功能失常，造成子宫内膜由于单一雌激素刺激而无孕酮拮抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血，子宫内膜常表现为不同程度的增生性变化，病程长，常迁延难愈，西医主要治疗方法是内分泌治疗（激素疗法）。,【功血的治疗】,1.一般

21、治疗 加强营养，流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。 2.药物治疗 3.手术治疗,青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗; 围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。,(1)止血,刮宫术 既能明确诊断，又能迅速止血。 更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。 对青春期功血刮宫应持慎重态度。 性激素治疗 1)雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。血色素很低时应用。 2)孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称 “药物性刮宫”。 3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能

22、增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。 4)联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。,(2)调整月经周期,意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。 方法： 1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期 模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。 2）雌、孕激素合并应用:适用于育龄期功血。 复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日

23、起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。,雌激素,孕激素,人 工 周 期 疗 法,(3)促进排卵,氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。 于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100200mg/d。 一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80，妊娠率仅其半数。,3.手术治疗,刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 子宫切除术 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。 子宫内膜去除术 通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,典型BBT,黄体功能不全,黄体功能不全,黄体萎缩不全,无排卵,妊娠,THANKS,