2019年百人以上特大安全生产事故案例分析.ppt

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1、百人以上特大安全 生产事故案例分析,案例一： 龙煤集团七台河分公司 东风煤矿 “11.27” 特别重煤尘爆炸事故,一、事故时间： 2005年11月27日21时22分。 二、事故地点： 275皮带道主煤仓口处。 三、伤亡及经济损失： 造成171人死亡,伤48人（重伤 8人），直接经济损失4293.1万元。 四、事故类别： 煤尘爆炸事故 五、事故性质： 责任事故。,六、矿井概况：,东风煤矿属原国有重点煤矿，位于黑龙江省七台河市新兴区。是七台河市区最西边的一座矿井。 东风井田开发于1956年，最初叫缸窑沟矿，为县联矿。1972年由原缸窑沟斜井和地方煤矿合并成立东风煤矿，归属七台河矿务局。2004年1

2、2月成立龙煤集团。东风煤矿为七台河精煤集团有限责任公司所属11个单位之一。 东风煤矿是一座具有四种证照齐全有效地的矿井。,该矿原设计能力21万吨/年，1985年进行矿井技术改造，改造后生产能力为40万吨/年，但是始终没有达产。1993年经过进一步技术改造,能力达到45万吨/年。2005年经黑龙江省经委批准该矿生产能力为50万吨/年，2005年110月共生产原煤43.7万吨，其中10月份生产5.265万吨（计划生产4.1万吨）。 现有职工3444人。,该矿采用斜井、立井混合开拓方式，共有5个井筒。矿井划分两个开采水平，三个采区，配有6个采煤工作面和16个掘进工作面。采煤方法为走向长壁后退式，回采

3、工艺为炮采，单体液压支柱支护，顶板管理为全部垮落法。掘进工作面为爆破掘进、锚杆支护。矿井由双电源供电，主提升为深槽胶带斜井运输机。水平大巷运输采用10吨架线电机车、3吨底卸式矿车运输。 矿井通风方式为中央分列抽出式，中央4个斜井入风，边界立井回风。矿井总入风量6153m3/min，总回风量6390m3/min。 该矿为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量18.14 m3/t,绝对瓦斯涌出量为22.28 m3/min。矿井安装有KJF-2000型瓦斯监测系统。,主采煤层的煤尘爆炸指数为32.3%35.24%,煤尘具有强爆炸性。 矿井地面设有一处防尘和消防用水储水池。井下静压水池共计3座，防尘管路总长度约2

4、2000m，井下喷雾点110处，隔爆设施22处。皮带斜井、275皮带道及井底煤仓虽然安装了防尘设施，但由于手冻害，没有实现正常的洒水消尘。,七、事故经过及抢险救灾过程 （一）事故经过及抢险救灾初期 1、2005年11月27日21时22分，东风煤矿值班矿领导总工姜恒本、机电副总李德生和值班调度王清波听到巨响，随即停电，井上下通讯中断。立即赶赴井口现场，眼见皮带机房被摧毁，皮带斜井井颈塌陷；主要通风机停止运转，防爆门被冲开，反风设施被损坏。 2、随后值班人员向公司调度室汇报、通知所有矿领导。 现场判断：井下发生了爆炸事故，并立即组织力量进行事故抢险救灾。,3、接到矿井事故通知后，龙煤集团和七台河分

5、公司有关负责人赶到现场，成立七台河分公司抢险救灾指挥部，启动事故应急救援预案，制定抢险救灾工作方案，紧急调集救护队同时组织抢修地面供电系统和主要通风机及附属设施。 4、27日22时57分，七台河分公司和七台河市救护队的7个中队陆续到达事故现场，随即分别从人车斜井、下料斜井进入灾区侦察。 5、28日2时45分，矿井主要通风机正式启动。,6、28日凌晨，黑龙江煤矿安全监察局、黑龙江省安全生产监督管理局、黑龙江省经济委员会、龙煤集团有关负责人先后赶到现场，成立龙煤集团抢险救灾指挥部，急调鸡西、鹤岗、双鸭山分公司救护队参加抢险救灾。 7、随后，安全监管总局局长李毅中、国家煤矿安监局局长赵铁锤和黑龙江省

6、委书记宋法棠、省长张左己、省委常委刘海生、副省长刘海生等带领有关人员赶赴事故现场，指导抢险救灾工作。,（二）抢险救灾过程 1、制定抢险救灾实施方案：（12条） A. 紧急调集救护队应急队伍。 B. 救护队进入灾区侦察搜救遇险人员。 C. 实施抢修地面供电系统、主扇和各有关附属设施。 D. 五支救护队分别到三个采区搜救遇险人员和排查遇难人员。,E. 分别在井上下建立救灾指挥基地，龙媒集团、七台河分公司及救护大队的指挥人员进入井下指挥。 F. 构建临时通风设施，恢复灾区通风系统。 G. 组织矿工救护队指挥部，负责搬运井下遇难人员。 H. 清点遇险遇难人数，对尚未搜救到的人员进行仔细地勘察和搜救；特

7、别布置对15 个掘进工作面和6个采煤工作面的周密勘察。 i. 对30101掘进工作面进行气体测定和化验分析。 J. 组织逐一对掘进工作面排放瓦斯的措施并实施。 K. 恢复采、掘工作面及全矿井的通风、供电系统。,2、抢险救灾主要过程 抢险救灾期间，有38个救护小队共398名救护队员参加抢险救灾工作，共抢救井下遇险矿工73人。至12月5日，井下遇难169名矿工遗体全部找到并升井，抢险救灾工作结束。 各救护队抢险救灾情况：（见下表）,队伍单位 时间 救灾投入 救出遇险和遇难人员 （d/h） (队次/人次) （人/人） 七台河 14/336 72/576 49/101 鸡 西 5/120 10/100

8、 21/27 鹤 岗 5/120 11/110 2/4 双鸭山 5/120 6/54 -/22 七市队 5/120 3/21 -/2 约计 34/816 112/855 74/169 同时构建临时密闭210道，恢复排放瓦斯的巷道5140米。,八、事故原因： （一）直接原因： 经调查认定，这起事故发生的直接原因是：违规放炮处理275皮带道主煤仓堵塞，导致煤仓给煤机垮落、煤仓内的煤炭突然倾出，带出大量煤尘并造成巷道内的积尘飞扬达到爆炸界限，放炮火焰引起煤尘爆炸。,（二）间接原因 1.东风煤矿防尘制度不落实、安全管理和劳动组织管理混乱。 该矿井下未制定可靠的综合防尘措施，防尘系统不健全，275皮带道

9、及井底煤仓虽安装了防尘设施，但没有实施正常的洒水消尘，造成巷道内积尘。该矿长期违规放炮处理煤仓堵塞，各区队随意领取、储存火工品，安全检查、安全例会流于形式。领导跟班下井制度不落实，各区队擅自招用临时工，多是先上岗后办招工手续，不经培训就上岗；特殊工种作业人员无证上岗现象严重；没有认真执行人员升、入井记录和检查制度。,2.东风煤矿没有认真贯彻国家的有关规定，超能力生产。 没有贯彻国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号），既未组织学习，也未提出贯彻落实的具体意见及建立安全生产隐患排查、治理和报告等制度，超能力生产，造成采掘失调、接续紧张。该矿2005年110月就有7个月份实际

10、产量超过当月计划10%以上，其中10月份实际产量超出当月计划28.4%。 3.七台河分公司对东风煤矿存在的严重事故隐患监管不力。 对东风煤矿长期存在的安全生产和劳动组织管理混乱问题疏于管理，监督检查不力；对东风煤矿超能力生产，造成采掘失调、接续紧张等问题未采取有效解决措施；对东风煤矿事故隐患整改情况不跟踪落实，监管不力。,4.龙煤集团对安全生产管理工作检查、指导不到位。 对下属单位未按要求认真组织全面的事故隐患排查并按期报送排查处理情况失察；对东风煤矿长期存在的重大事故隐患失察。 5.黑龙江省经济委员会在通过龙煤集团对东风煤矿等实施行业管理工作中，未能全面履行煤矿安全生产监督管理职责。 6.黑

11、龙江煤矿安全监察局佳合监察分局监察不到位，未能发现东风煤矿综合防治煤尘等方面长期存在的重大事故隐患；对东风煤矿未彻底排查重大事故隐患的行为督促整改不力。,九、关于“11、27”事故有关专家的认识： 东风煤矿11、27事故发生后，科顾委能源专家组立会进行了专题讨论，提出了多方面的建议，现整理如下： （一）需要冷静、客观的分析我省煤矿安全生产形势。 “11、27”事故的惨重损失和血的教训，不能不引起我们反思。看到我们在工作上还有严重的漏洞和差距，产生一些焦急情绪，应当说是可以理解的。但是有必要引导有关部门、企业领导层，静下心来，梳理一下我们这几年的思路、手段和政策，客观地估计当前的煤矿安全形势。

12、1、不能“一团黑”。 五年多的大小煤矿集中整顿，近三年来的长效机制建立，抓投入，抓标准化，强化监察，仅煤矿的年死亡人数比前五年平均下降为50人，这是最明显、最长足的进步。,2、要多考虑提高生产力水平的“综合、稳定、长期”的策略。 煤矿的百万吨死亡率是煤炭行业生产力水平最有社会影响的指标，它是生产力三大要素的一个概率数。不可能寄望于一两个速战速决“着子”而获得事故“急转直下”的形势。即使有了短时间出现快速转变，也可能还会出现波折、反复。需要有综合、稳定、长期努力的准备。 3、建议由省政府组织一个煤炭行业的专家工作组，提出一个对目前和“十一五”规划有用的报告，供政府和有关部门决策参考。,（二）加强

13、煤炭行业管理和煤矿安全监察必须并重。 （三）下大力气，从根本上解决“超能力生产”和“增加安全投入”的两大焦点问题。 这两个问题是紧密相关的，在煤矿安全生产的发展中是一直存在的。应从近期和长远配套解决，建议： 1、当前紧要的是，在不可能一下子解决大量投入的情况下，紧急刹住超核定能力生产。经过三年多产量大幅递增，无论大、小井都出现了不同程度的“欠帐”。 2、建立一套有深刻内含的生产、安全的考核指标体系，通过定期的考核审查，来约束煤矿法人的短期行为和违法突击生产。 3、制定相关的经济支持政策。,（四）要同时加大煤矿生产和安全的科技投入，提高生产的机械化、自动化和连续化程度，提高生产效率，减少生产人员

14、。 80年代后，我国引进和推广了液压支护技术，顶板伤亡人数下降到第二位，瓦斯事故变为第一位。经过努力，美国出十亿吨商品煤，用8万人，效率大约45吨。即使发生瓦斯事故伤亡也不会有上百人那么惨重。只强调安全科技投入，不注重全面生产科技投入，是不能从根本解决煤矿安全问题的。 （五）应清理一下省内近期煤炭安全生产文件，对于不利于淘汰落后生产力水平的，要尽快取消。,（六）建议国有煤矿的基层，特别煤矿一级，在领导班子组建，不能过多强调年轻，要适当保持壮年、有实践经验人员的比例。 （七）我省煤矿安全治理的重点工程仍是瓦斯，而瓦斯抽放和利用应列为“十一五”规划，这是今后瓦斯的治本之策。,九、防范措施： （一）

15、东风煤矿要加强安全管理。 建立健全安全生产责任制；坚决杜绝超能力、超强度、超定员生产；认真落实干部下井带班制度；强化职工考勤、下井登记、检身和矿灯发放管理；严格招工程序和加强用工管理，新招收的临时工必须经过安全培训、取得相应的资质才能上岗。 （二）东风煤矿要强化现场管理。 加强矿井的隐患排查和治理工作。在煤仓、溜煤（矸）眼设置防止人员、物料坠入和煤、矸堵塞的设施。严格执行火工品领退制度，按照煤矿安全规程的有关规定进行爆破作业，在采用放炮方式处理煤仓堵塞时，必须用取得煤矿矿用安全标志的刚性被筒炸药或不低于该安全等级的煤矿许用炸药。,（三）东风煤矿要加强井下粉尘防治工作。 健全粉尘防治制度，制定综

16、合防尘措施，落实粉尘防治责任。必须完善防尘系统，确保正常运行，井下煤仓放煤口、溜煤眼、运输机转载点和卸载点必须安设喷雾装置或除尘器，杜绝打干眼。 （四）七台河分公司要加强对各下属煤矿企业的安全生产检查指导工作。 督促下属煤矿企业制定并落实各项规章制度和操作规程，对检查中发现的问题要认真督促有关煤矿企业整改落实；强化对下属煤矿企业的技术指导，科学地制定生产计划和核定煤矿的生产能力。 （五）龙煤集团要强化煤矿企业的基础工作。 建立健全安全生产责任体系，严格煤矿安全管理人员的准入制度，建立和落实矿井隐患实施分级管理，定期排查、治理和报告制度；加大对煤矿企业的安全投入，提高矿井防灾抗灾能力。,（六）黑

17、龙江省煤矿企业的所有进风井都要安设采暖设施，并确保能够正常使用，达到煤矿安全规程第102条规定，进风井以下的空气温度在2以上，确保井下能够实施正常的撒水消尘。 （七）黑龙江省人民政府及其有关部门要树立科学发展观，按照以人为本、建设和谐社会的要求，认真贯彻落实国务院关于进一步加强安全生产工作的决定和国务院第81次常务会议精神，建立健全煤矿安全生产监管体制，进一步明确各职能部门的具体职责，加大煤矿安全专项整治工作力度，加强煤矿安全监督管理。,十、对事故责任者的处理情况： （一）由司法机关查处的11人： 1.齐立民，东风煤矿煤质科皮带队队长，负责井下275皮带道、主皮带斜井设备检修和洒水消尘的管理工

18、作。 在未取得放炮员安全资格证的情况下长期违规放炮处理煤仓堵塞；不执行火工品的领取和清退制度，私自把火工品存放于地面办公室和井下小仓库中； 未及时组织对275皮带道和主皮带斜井进行消尘。 对事故的发生负有主要责任，并在事故发生后参与组织向调查组提供伪证。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,2.张树新，中共党员，东风煤矿煤质科副科长，负责井下275皮带道、主皮带斜井设备检修、洒水消尘等工作。 长期违章指挥工人违规放炮处理煤仓堵塞；对齐立民将火工品存放于地面办公室和井下小仓库中的违章行为未予以制止； 未按规定组织对275皮带道和主皮带斜井进行消尘。 对事故的发生负有主要

19、责任，并在事故发生后参与组织向调查组提供伪证。 2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。 3.徐群，中共党员，东风煤矿煤质科科长。 安全意识淡薄，安全管理十分混乱，长期不下井； 对长期违规放炮处理煤仓堵塞、工人违章存放火工品等行为不制止； 未按规定组织和督促对275皮带道和主皮带斜井进行消尘。 对事故的发生负有主要责任，并在事故发生后组织向调查组提供伪证。 2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,4.甄银阁，中共党员，东风煤矿通风区区长，负责全矿防尘综合管理工作。 对全矿防尘工作管理不力，未采取有效措施确保冬季井下防尘、喷雾设施的完好和消尘水量的供

20、应，不能实施正常消尘，造成巷道积尘严重； 对井下隔爆设施管理不力。 对事故的发生负有主要责任。2005年12月14日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。 5.刘艳丰，中共党员，东风煤矿安检科科长，负责全矿安全监督检查工作。 对矿井防尘工作监督检查不力，对主皮带斜井和275皮带道不及时消尘、火工品违章存放等重大隐患没有及时督促整改； 对煤质科长期违规放炮处理煤仓堵塞的行为未制止；对安检人员发现的重大事故隐患没有及时向上级安监机构报告。 对事故的发生负有主要责任。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,6.强华，中共党员，东风煤矿副矿长，负责全矿“一通三防”行政管理工作

21、，主管通风区等部门。 未采取有效措施确保东风煤矿冬季井下防尘、喷雾设施的完好和消尘水量的正常供应； 对全矿防尘工作检查不力，未及时发现井下积尘严重等重大事故隐患； 对煤质科长期违规放炮处理煤仓堵塞以及火工品违章存放的行为未制止； 在2005年11月22日值夜班时，违规带领工人领取火工品以备处理煤仓堵塞。 对事故的发生负有主要责任。建议吊销其煤矿企业安全生产管理人员安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。2005年12月14日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,7.李志恒，东风煤矿副矿长、党委委员，分管安全工作，主管安检科等部门。 对安检科管理不力，对刘艳丰隐瞒安检人员发现

22、的重大事故隐患的违法行为未予以制止； 未督促煤质科制定放炮处理煤仓堵塞的安全技术措施； 对矿井防尘工作监督检查不到位，对矿井存在的主皮带斜井和275皮带道不及时消尘、隔爆水槽经常没水、火工品违章存放等重大事故隐患没有及时督促整改。 对事故的发生负有主要责任。建议吊销其煤矿企业安全生产管理人员安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,8.姜恒本，中共党员，东风煤矿总工程师，负责全矿“一通三防”技术管理工作，主管煤质科等部门。 对矿井防尘工作责任制落实不力，造成主皮带斜井和275皮带道防尘工作责任不明确，以致有关单位未能

23、及时消尘； 未制定冬季防尘综合措施，致使存在井下消尘管路经常没水等重大事故隐患； 未制止煤质科不采取安全措施违章放炮处理煤仓堵塞和违章存放火工品的行为； 2005年11月17日主持召开全矿井下防尘工作会议，但未监督落实有关防尘要求。 对事故的发生负有主要责任。建议吊销其煤矿企业安全生产管理人员安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。2005年12月14日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,9.马金光，东风煤矿党委委员、矿长，全矿安全生产第一责任人。 未建立健全矿井安全生产责任制和规章制度，安全生产管理、劳 动组织管理十分混乱，对矿井内存在的重大事故隐患不采取措施， 对工人

24、未经培训上岗及特殊工种作业人员无证上岗问题不解决， 对煤质科不采取安全措施长期违规放炮处理煤仓堵塞的违章行为不制止，未督促或组织制定冬季防尘综合措施；火工品管理混乱，矿井防尘和火工品管理责任不明确。 对事故的发生负有主要责任。建议吊销其矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或矿长。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,10.史延明，中共党员，龙煤集团七台河分公司安监局驻东风煤矿安监站站长，负责监督检查东风煤矿安全生产工作。 对该矿主要生产环节不检查，对事故隐患排查不力，对长期存在的皮带道煤尘积聚、火工品管理混乱、违规放炮等重大事故

25、隐患没有及时发现。 对事故的发生负有主要责任。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,11.杨俊生，中共党员，龙煤集团七台河分公司调度室主任。 组织篡改“11.27”特别重大煤尘爆炸事故发生当日入井工人检身原始记录，致使未能及时报告准确的人员生还、死亡、下落不明等数字，给事故抢险救灾工作造成了障碍。 对此负有直接责任。2005年12月13日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。,（二）给予行政撤职处分的5人： 1.张继贤，中共党员，东风煤矿供应科科长。 工作严重失职，火工品管理十分混乱，未按规定发放火工品,对已发放的火工品放任不管。 对事故的发生负有主要领导责任。给予

26、行政撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。 2.牟存义，东风煤矿调度室主任。 在七台河分公司调度室主任杨俊生的授意下，组织有关人员篡改“11.27”特别重大煤尘爆炸事故发生当日入井人数，给事故抢险救灾工作造成障碍。对此负有直接责任。给予行政撤职处分。,3.张继权，中共党员，东风煤矿副矿长，负责全矿机电管理工作，自2005年1月开始代管生产工作。 工作严重失职，违反规定组织超能力生产；对未按规定防尘以及工人随意存放火工品等违章行为管理、制止不力；没有贯彻落实国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定。对事故的发生负有主要领导责任。建议吊销其煤矿企业安全生产管理人员安全资格证，5年内不得担任任何煤矿

27、的法定代表人或者矿长，并给予行政撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。,4.陈志强，东风煤矿党委书记。 工作严重失职，对存在的安全生产责任制不落实、劳动组织管理混乱等问题，未能发挥党委的监督保障作用；对东风煤矿安全培训不到位问题失察；没有认真组织贯彻落实国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定和国务院办公厅关于坚决整顿关闭不具备安全生产条件和非法煤矿的紧急通知。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。 5.王汉君，中共党员，龙煤集团七台河分公司通风处防尘科科长。 工作严重失职，对煤矿防尘工作监督检查不力，对东风煤矿各项防尘制度措施落实情况未认真检查，对东风煤矿275皮带道和煤仓

28、部位防尘系统不健全、煤尘积聚问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政撤职处分，并建议给予党内严重警告处分。,（三）给予行政降级处分的5人： 1、颜丙江，中共党员，东风煤矿劳资科科长。 未认真履行职责，对各井区擅自招用临时工且先上岗后培训问题制止不力，致使存在大量人员未经培训上岗、特殊工种作业人员无证上岗等问题。对此负有主要领导责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。 2、张辉，东风煤矿保卫科副科长兼检身队队长。 未认真履行职责，对煤矿人员升、入井记录和检查制度未得到全面执行的问题监管不力，造成事故发生当日升、入井人数登记不清。对此负有主要领导责任。给予行政降级处分。,3、孙

29、明哲，中共党员，东风煤矿副总会计师，分管劳资科、供应科、财务科等。 未认真履行职责，对分管科室的有关工作监督、检查不力，致使各井区擅自招用临时工且先上岗后培训问题未能得到制止，劳动组织管理混乱；对煤矿存在的火工品管理混乱问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。 4、许延超，龙煤集团七台河分公司通风处处长、党支部书记。 对东风煤矿煤尘防治工作管理、指导不力，忽视对井下主运系统防尘的检查，对东风煤矿防尘系统不健全、运行不正常、煤尘积聚等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。,5、洪春生，中共党员，龙煤集团

30、七台河分公司安监局通风监察处负责人。 未认真履行职责，安全监管不力，忽视对煤矿井下主运系统防尘的检查，对东风煤矿皮带道和煤仓部位防尘系统不健全、煤尘积聚等重大隐患没能及时检查、发现并督促整改。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政降级处分，并建议给予党内严重警告处分。,（四）给予行政记大过、记过处分的10人： 1、郑开河，中共党员，2005年9月任龙煤集团七台河分公司安监局副局长，负责七台河分公司所属煤矿井下安全监察工作。 对东风煤矿存在的违规放炮、防尘系统不健全等重大事故隐患失察； 对检查中发现的问题没有督促整改落实。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分，并建议给予党内警告处分。

31、 2、赵玉林，中共党员，龙煤集团七台河分公司总工程师，负责生产技术、“一通三防”技术工作。 对东风煤矿存在的“一通三防”制度不健全、不落实及除尘设施不能正常运行等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分，并建议给予党内警告处分。,3、孙若山，中共党员，龙煤集团宝清煤电一体化筹备处主任（原任龙煤集团七台河分公司副总经理、安监局局长），2003年6月19日至2005年10月27日前负责七台河分公司煤矿安全等工作，主管安监局、驻矿安全监察站。 对东风煤矿长期存在的火工品管理混乱、违规放炮、防尘系统不健全等重大事故隐患失察；对分管单位履行职责的情况督促检查不够。对事故的发生负有重要领

32、导责任。给予行政记大过处分，并建议给予党内警告处分。 4、王洪木，龙煤集团七台河分公司副总经理，公司党委委员，分管生产等工作。 落实安全生产的方针政策和规定不力；对东风煤矿超能力生产，造成采掘失调、接续紧张等问题未能采取有效解决措施；对该矿长期存在的违章作业等重大事故隐患失察。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。,5、贾继铎，龙煤集团七台河分公司党委书记。 对党的安全生产方针贯彻执行不得力，对贯彻落实国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定监督不到位；对东风煤矿存在的职责不清、安全责任不落实等问题教育管理不力，对职工全员培训工作抓的不实。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内严

33、重警告处分。 6、张连成，龙煤集团副总经理、党委委员，负责龙煤集团安全管理等工作，分管安全监察部等。 对七台河分公司未按要求认真组织事故隐患排查、未按要求报送排查情况和重大安全生产隐患整改方案、整改结果失察；对东风煤矿因安全管理严重混乱而长期存在的重大事故隐患失察；未及时督促安全监察部加强对七台河分公司安全管理工作的检查、指导。对事故的发生负有主要领导责任。给予行政记大过处分，并建议给予党内警告处分。,7、侯仁，龙煤集团副董事长、总经理、党委副书记，负责龙煤集团生产经营管理全面工作。 在公司组织建立健全规章制度、有效实施对各分公司安全生产管理等方面工作不到位； 未积极督促集团有关领导和安全监察

34、部门认真履行安全管理工作职责； 对七台河分公司未按要求认真组织事故隐患排查、未按要求报送排查情况和重大安全生产隐患整改方案、整改结果失察。对事故的发生负有重要领导责任。 给予行政记大过处分。,8、姚钟凯，黑龙江省经济委员会副主任、党组成员，负责煤炭行业管理和安全管理等工作。 未能督促分管部门全面履行煤矿安全生产监督管理职责。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。 9、陈重，黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局局长、党总支副书记。 未能督促分管领导和有关监察室对东风煤矿有效加强安全监察，对东风煤矿综合防治煤尘等方面长期存在的重大事故隐患失察；对东风煤矿未彻底排查重大事故隐患的行为督促整改不

35、力。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。,10、刘海生，黑龙江省人民政府副省长、省政府党组成员，分管工交、安全生产工作。 鉴于龙煤集团七台河分公司东风煤矿“11.27”特别重大煤尘爆炸事故给国家财产和人民群众的生命安全造成重大损失，在社会上造成很大影响，作为分管安全生产的副省长，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。 （五）给予留党察看处分的1人： 1、崔振和，东风煤矿煤质科党支部书记。 工作严重失职，对煤质科职工教育、安全培训工作管理不力，对煤质科长期违规放炮未予以制止。对事故的发生负有主要领导责任；且在事故发生后，参与组织向调查组提供伪证。建议给予留党察看一年处分。,

36、（六）待处理的1人： 1、李忠勤，龙煤集团董事长、党委书记，负责龙煤集团董事会和党委的全面工作。 督促贯彻落实国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定不到位；对集团有关领导及部门未认真履行职责问题督促检查不力；对七台河分公司未按要求认真组织事故隐患排查、未按要求报送排查情况和重大安全生产隐患整改方案、整改结果失察。对事故的发生负有重要领导责任。鉴于黑龙江省纪委已对其涉嫌其他经济问题立案调,（七）免予处分的1人： 1、曲继贤 龙煤集团七台河分公司总经理兼七台河精煤集团有限责任公司董事长。 没有认真贯彻落实党的安全生产的方针、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定和国务院办公厅关于坚决整顿关闭不

37、具备安全生产条件和非法煤矿的紧急通知；对东风煤矿长期存在的领导安全责任不落实、规章制度不健全，以及主持制定的2005年七台河分公司和存续企业各矿（分公司）原煤超产奖励试行办法导致部分矿井超能力生产等问题未能采取有效解决措施；对东风煤矿安全生产、劳动组织管理混乱等问题失察；对分公司有关部门和企业未认真履行职责督促监管不力。对事故的发生负有主要领导责任。鉴于其在事故发生后已非正常死亡，免予处分。,责成黑龙江省人民政府向国务院作出深刻检查。 十一、对事故矿井的行政处罚意见： 东风煤矿安全生产管理混乱，存在重大事故隐患，并因此引发了特别重大事故。根据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定，由黑龙江省

38、政府有关部门按规定: 暂扣东风煤矿的采矿许可证、煤炭生产许可证等有关证照，由黑龙江煤矿安全监察局暂扣东风煤矿的安全生产许可证。由龙煤集团和地方人民政府负责监督东风煤矿停产整顿，限期整改。逾期验收不合格，应依法实施关闭。,案例2： 山西大同矿务局老白洞煤矿 60.5.9特重煤尘爆炸事故,一、 “5 . 9” 特大煤尘爆炸事故简介,二、矿井概况 老白洞矿是大同矿务局当时的八大矿之一。该矿1954年开始排水，1955年恢复生产，矿井设计能力90万t，1957年出煤50多万t，1959年产量猛增到120万t以上，1960年的计划指标又增到152万t，特别是事故前组织的高产中，日产水平竟达到6000t

39、以上。当时所采煤层是C、D、E层，共10个工作面，12个掘进队，其中C、D两层已基本采完。 该矿有5个井简。在工业广场内有3个斜井。口泉河对岸有6号风井(立井)，以上4个井筒均到E层。另外在距工业广场1.2km的郑家沟内有一斜井风井，通过C、D层到E层。 井底车场在E层煤层内。主要运输大巷在E层，采用架线式电机车运输，C、D层煤以溜煤眼放至E层装车。 矿井通风方式为中央对角混合式通风。矿井总风量为3812m3/min。煤尘有爆炸危险。,三、事故发生过程 5月9日13时45分，早班未出井、中班已下井，一声巨响，老白洞矿15号井口喷出强烈的火焰和浓烟，耸立在井架上的打钟房顷刻间起火燃烧，巨大的气浪

40、把打钟工摔倒在地上。地面变电所全部掉闸，井上下供电中断，16号井准备乘车下井的工人大部分被喷出的气浪揪倒。井下大巷顶板冒落，支架倒塌，多处起火，浓烟滚滚。 巷道里、矿车上、水沟旁到处都是死难者的尸体。有的甚至被崩入棚子顶梁的缝隙间；14号井底车场翻笼附近为爆炸中心，四周l00m内的人员无一幸免；D层二号井暗井车场巷道顶板严重塌落，11人被砸死；E层301上山至西二下山11的电车道棚子倒塌，5人烧死，4人摔死；E层西二下山绕道严重冒顶、风桥塌落，爆炸的冲击被将9名工人摔死；E层859回采工作面因井底爆炸引起次爆炸，35名矿工全部遇难。 当时井下共有职工912人，生还228名。遇难者包括矿长3名，

41、科段级干部16名，一般干部16名。寻到尸体574具，矿长殷某、副矿长杨某等领导的尸体也未找到。整个矿惨遭破坏，造成了严重损失。,四、救灾过程 爆炸后，矿井主要通风机立即停止了运转，矿井靠自然通风，风量微乎其微。处理事故的第步就是通风，抢救指挥部决定：17时15分6号风井主要通风机开始运转抽风, 试图解救井底车场遇难人员, 保护井筒，但是一个令人痛心疾首的决定。 17时25分，两个救护队200人进人16号井井底，建立井下抢救基地，但井下火势凶猛、浓烟滚滚，虽采取了密闭14、15号两个井口，加大16号井风量的措施，仍阻止不住火势的迅速蔓延。23时15分，全部救援队员被迫出井。23时50分，浓烟挟裹

42、着火焰从16号井口喷出，火焰高达15m。从17:13到23:21分，6号风井CO由0.01升到0.03，CH4由0.04升到1.6%，CO2由1上升到6。16号井喷出火焰切断了从这里抢救和井底车场人员生还的道路。l0日0时30分，决定关闭6号风井风机。 到指挥部重新决定：郑家沟风井主要通风机开启反风时，事故已经发生了10h30min。 事实上，在轰的一声巨响之后，井底车场的工作人员几乎全部己被炸、被烧、被窒息而死，开动6号风井风机，对明火起了助燃作用，大大加速了火势的发展，将井底车场的浓烟和有害气体吹进各采掘工作面，尤其是E层西部，集中了大部分回采工作面，人员有五、六百人之多。,事故后3h内，

43、西大巷的条件很好，由于无风压，烟雾在大巷中回旋，缓缓向里扩散。时间约5时20分，浓烟迅速向西大巷追逼。邱某说：“那烟啊，真厉害，人走多快烟走多快。开始我们还抬着受伤的同志往里撤，后来真是各自逃生，大巷里倒下一片人，眼看倒下的弟兄在那里爬行，但你不能抢救，一停留你也完了。” 郑家沟风井反风，立即给E层西部的遇难者带来了新鲜空气，所有抢救人员都移往郑家沟风井。 6号井开始启动后，两个救护小队从郑家沟风井下去。17时48分，由该风井走出13人。 10日0时，从郑家沟风井共抢救出104名矿工。10日上午，C层和D层两个回采工作面的干部工人已全部救出。 5月11日 探明了E层火药库还未爆炸，阳泉小队冒着

44、近70高温将4800发雷管和火药全部枪运比来。 13日 抢险救护队救出了E层东部807工作面的最后一批36名幸存者。 16日 井下可能搜寻的地方己全部搜寻完毕，遇难人员已无生还可能，决定对井下火药库等地进行永久性密闭。 17日8时 “井下抢救人员全部撤离到井上，风机停止运转，灌浆工作开始”。,五、事故发生原因 老白洞矿事故是煤尘爆炸事故。 爆炸起点是在井底车场的14号井翻笼至图表室110m的运输大巷范围以内。引起爆炸的明火主要是电机车通过14号井翻笼时，由于运行不稳，受电弓与天线接触不良产生了强烈电火花，其次是防爆开关不盖盖子，翻笼启动时产生的强烈电火花。 5月9日全矿7部电机车参加运行,事故

45、发生后只有6部找到下落, 5号电机车没有找到。 老白洞矿煤尘积存却非常严重，些进风巷道和某些生产部位煤尘积存厚达3050mm、14号井翻笼附近经常煤尘飞扬，连续翻煤时，3m外几乎看不见人，100w灯泡雾成小红点。 从现场破坏情况看，井底车场附近巷道棚子均是以14号井翻笼和图表室一段为中心凹外倒塌， 东大巷的棚子往东倒；西大巷的棚子往西倒；东大巷棚梁西半面有烧黑麻点，西大巷棚子棚梁东半面有黑点。并且这段巷道东西部破坏最严重。 在煤尘隐患、明火隐患并存的情况下，事故发生决非偶然。老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故的原因是多方面的，有设计问题，也有管理问题，安全措施不力，安全生产经验不足等等。,六、点

46、评 老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故是解放以来全国最大的一次事故、是煤炭开采史上惨痛的一页。 老白洞矿“5.9”煤尘爆炸事故的发生决非偶然，是特定历史条件下的必然结果。原因是该矿在煤尘、明火、通风等各个方面都潜伏着很多不安全的隐患和漏洞，这是发生事故的重要基础。“一些进风巷和某些生产部位煤尘积存厚达3050mm”；“14号井翻笼在连续翻煤时，煤尘在3m以外几乎见不到人，翻笼时左右巷道尘雾弥漫” 。由此看出，该矿对煤尘爆炸的危害性认识不足，没有采取防治煤尘爆炸的措施，这个教训是十分沉痛的。 从这起事故中应该切记，在企业安全管理和技术革新方面，必须尊重科学，重视客观规律，坚持实事求是。该矿党委会决定

47、宣布废除井下禁止使用电焊、炮崩溜煤眼、炮崩采空区支柱、明火放炮、带电作业等安全规定，导致为了追求产量、完成任务，无视安全规章制度，而一味冒险作业，造成重大生命财产损失，应当永远反省和记取。,案例3： 鸡西矿业集团 城子河煤矿 “620”瓦斯爆炸事故,1、事故时间： 2002年6月20日9时45分。 2事故地点： 城子河煤矿立井西二采区3B层下山全煤回风道（停工抽水头）距巷口146m处（距水边14m）的范围内。 3. 直接损失： 死亡124人，伤24人，984.8万元。 4事故类别： 瓦斯爆炸事故，煤尘参与爆炸。 5事故性质： 重大责任事故。,一、矿井基本概况 城子河煤矿1938年建井，核定生产

48、能力160万吨/年，2001年实际生产原煤99.4万吨，2002年15月共生产原煤49.7万吨。 该矿采用立井开拓，抽出式分区通风。全矿共4个采区，有3个采煤工作面，17个掘进工作面。 该矿为高瓦斯矿井，矿井的绝对瓦斯涌出量41.75 M3/min，相对瓦斯涌出量22.6 M3/Td，煤尘具有爆炸危险。,发生事故的西二采区是城子河煤矿的主要采区，共有2个采煤工作面，3个掘进工作面，另有一个排水巷（145综采工作面的临时水仓）。 排水巷为全煤巷道，采用锚杆支护，全长240米，至发生事故时积水巷道长度为80米，水面以上的巷道长度为160米。采用28KW风机为其供风，11KW为备用风机。,二、事故发生及抢险救灾经过 （一）事故发生经过 2002年6月20日8：30分，鸡西矿业（集团）公司和城子河矿对城子河矿进行质量标准化达标验收 。 在对西二采区检查验收过程中，部分人员已检查完毕正在坐车返回。还有部分人员，包括集团公司总经理赵文林及有关处室人员、城子河矿矿长赵永金、党委书记张继存和随行的电视台记者等，正在145综采队工作面检查工作时，于9时45分发生了爆炸事故。,（二）抢险救灾经过 1、 9：50分，城子河